Заявление о выплатах за травму на работе

Заявление в Социальный фонд России о назначении страховых выплат в связи с производственной травмой предназначено для пострадавшего на работе. В документе излагают обстоятельства повреждения здоровья и просят назначить выбранную страховую выплату. Адресатом выступает отделение СФР по субъекту Российской Федерации. Шаблон предусматривает обращение за единовременной выплатой, ежемесячной выплатой или сразу за обеими.

При заполнении сначала определите, какие именно выплаты указать в просьбе. Этот выбор связан с содержанием заявления: для ежемесячной выплаты предусмотрены сведения о выбранном периоде заработка. Важное условие, отражённое в шаблоне, — установленная медико-социальной экспертизой утрата профессиональной трудоспособности. Описание производственной травмы не заменяет сведения о заключении МСЭ, степени утраты и сроке, на который она установлена.

Для описания происшествия подготовьте дату, место и обстоятельства несчастного случая, а также сведения о повреждении здоровья. В соответствующем поле можно изложить, что произошло, какие действия были совершены или не совершены и какими документами подтверждается описание. Здесь же указывают работодателя: его наименование, ИНН и адрес. Отдельное внимание уделите дате и номеру акта формы Н-1, чтобы в заявлении были обозначены реквизиты документа о происшествии.

По заключению МСЭ внесите установленный процент утраты профессиональной трудоспособности, номер и дату заключения. Срок её установления указывают через даты начала и окончания либо отмечают бессрочность, если она установлена. Перед завершением заполнения сопоставьте эти сведения с заключением. Если нужные данные пока не внесены, их следует уточнить по документу: описание самочувствия или последствий травмы не передаёт содержание предусмотренного поля о результатах МСЭ.

Для ежемесячной страховой выплаты потребуется обозначить начало и конец выбранного периода заработка и основание его выбора. В шаблоне предусмотрено описание периода работы, повлекшей повреждение здоровья. Эти сведения заполняют с учётом порядка выбора периода для расчёта выплаты. Не подменяйте их датами самого происшествия или срока утраты трудоспособности: в заявлении это разные сведения. Указание периода заработка также не означает, что конструктор рассчитывает размер выплаты.

Далее вносят наименование и адрес отделения СФР, ФИО пострадавшего, его почтовый адрес и контакты. СНИЛС, сведения о документе, удостоверяющем личность, дата и место рождения заполняются в зависимости от требований специальной процедуры. Предусмотренные формой поля не следует считать одинаково обязательными для всех обращений. Заявление можно подготовить для личного подписания или через представителя по доверенности; для представителя указывают ФИО и реквизиты доверенности, включая номер при его наличии.

Способ доставки выплаты и способ получения ответа отражают отдельно. При заполнении банковских реквизитов нужны наименование банка, БИК, двадцатизначный номер счёта и ФИО владельца; номер карты не заменяет номер счёта. Для почтового получения указывают адрес и выбранный способ, если он допустим для соответствующей выплаты. Общую строку доставки не нужно повторять, когда необходимые реквизиты уже предусмотрены в заявлении. Её отсутствие само по себе не означает отказа от назначения выплаты.

Для ответа можно указать почтовый адрес или выразить просьбу об ответе на электронную почту с учётом порядка подачи и рассмотрения заявления. В перечень приложений включают только фактически прилагаемые документы или копии, при необходимости отмечают число листов и экземпляров. Для представителя учитывают документ о полномочиях. Перед скачиванием проверьте выбранный вид выплаты, сведения об акте Н-1, заключении МСЭ и периоде заработка. Онлайн-заполнение позволяет подготовить текст обращения, а вопрос назначения выплат рассматривает СФР.

Когда пригодится

• После производственной травмы установлена утрата профессиональной трудоспособности, и нужно заявить просьбу об обеих страховых выплатах
• Нужно обратиться за ежемесячной страховой выплатой с указанием выбранного допустимого периода заработка для расчёта
• Утрата профессиональной трудоспособности установлена на определённый срок, и пострадавший обращается за страховыми выплатами
• От имени пострадавшего с установленной утратой профессиональной трудоспособности за страховыми выплатами обращается представитель