Заявление об отказе от медвмешательства

Заявление об отказе от медицинского вмешательства предназначено для пациента, который хочет письменно зафиксировать отказ от предложенного вмешательства. Документ адресуют медицинской организации. В нём обозначают конкретное вмешательство, объём отказа и сведения о разъяснении возможных последствий. Письменный отказ подлежит приобщению к медицинской документации, поэтому описание решения должно быть определённым и последовательным.

В шаблоне предусмотрены два варианта: отказ от всего указанного вмешательства и отказ от него на определённый срок. Во втором случае заполняют период отказа. Выбранный вариант и текст о периоде должны согласовываться между собой. Если решение касается конкретного вмешательства, его название и описание следует сохранять одинаковыми во всех частях заявления, чтобы было понятно, от чего именно пациент отказывается.

Для содержательной части понадобятся вид медицинского вмешательства, метод и предполагаемая дата его проведения. Диагноз или состояние указывают, если они известны: это поле не требует придумывать отсутствующие сведения. При заполнении важно перенести описание предложенного вмешательства точно. Поле с предполагаемой датой относится к самому вмешательству, а период отказа отражает срок, на который пациент заявляет своё решение.

Отдельный вопрос посвящён тому, разъяснены ли пациенту возможные последствия отказа. Конструктор предусматривает ответы как о проведённом разъяснении, так и о его отсутствии. Выбирать нужно вариант, соответствующий фактической ситуации. Если последствия разъяснены, в предназначенное для этого поле вносят сведения, сообщённые медицинским работником. Также предусмотрены его ФИО и должность. Описание последствий должно отражать полученное разъяснение, а не самостоятельно составленный прогноз.

В части адресата указывают наименование медицинской организации и её почтовый адрес, в части заявителя — ФИО пациента, адрес и необходимые контактные сведения. Дата рождения и данные документа, удостоверяющего личность, в общей форме не объявлены обязательными: их заполняют, если они нужны для рассмотрения заявления с учётом соответствующей процедуры. Наличие дополнительных полей не означает, что пациенту требуется заполнить каждое из них.

Шаблон содержит выбор личного подписания или подписания представителем по доверенности. Возможность подписания представителем зависит от вида заявления; само наличие этого варианта в форме не означает его применимость в любой ситуации. Когда такой порядок используется, вносят ФИО представителя, дату доверенности и её номер при наличии. Для доверенности без номера предусмотрена возможность оставить поле пустым или указать «б/н».

При оформлении задают дату документа и номер, если он используется. При необходимости можно выразить просьбу получить ответ по электронной почте или почтовым письмом, а также выбрать вариант без отдельного указания способа ответа. Способ получения ответа должен соответствовать порядку подачи и рассмотрения заявления. Контактные данные следует проверить отдельно: почтовый адрес медицинской организации и адрес пациента относятся к разным участникам и заполняются в своих полях.

Если к заявлению передаются документы или их копии, включают перечень приложений и указывают только фактически прилагаемые материалы. Список можно редактировать, при необходимости добавляя число листов и экземпляров; копии прилагают самостоятельно. Перед скачиванием проверьте название вмешательства, метод, предполагаемую дату и выбранный объём отказа. Для временного отказа дополнительно сверьте период, а в части разъяснений — выбранный ответ, сведения о последствиях и медицинском работнике. Эти данные должны отражать одну и ту же ситуацию.

Когда пригодится

• Вы решили полностью отказаться от предложенного медицинского вмешательства.
• Вы хотите отказаться от конкретного вмешательства на определённый период.
• После разъяснения возможных последствий нужно письменно зафиксировать своё решение об отказе.
• Нужно оформить отказ от вмешательства для приобщения к медицинской документации.