Заявления

Отказ от медицинского вмешательства (свободная форма)

Письменный отказ пациента от предложенного медицинского вмешательства (операции, процедуры, лечения). Оформляется в свободной форме и подписывается пациентом для фиксации его решения.

Начните прямо здесь

Ответьте кнопками или Опишите своими словами
От какого вмешательства вы решаете отказаться?

Так будет выглядеть готовый документГотовый документ

В Наименование медицинской организации

Адрес медицинской организации

от ФИО главного врача

проживающего(ей) по адресу: Адрес регистрации пациента

тел.: Контактный телефон пациента

ЗАЯВЛЕНИЕ

Сведения по существу: Какое медицинское вмешательство предлагается?

Обстоятельства: Причина отказа (если есть)

ФИО пациента: ФИО пациента

Дата рождения пациента: Дата рождения пациента

Паспортные данные пациента: Паспортные данные пациента

Дата составления отказа: Дата составления отказа

Текст документа

Зелёное — предзаполнено Сиреневое — уточним в конструкторе

Любое поле можно отредактировать — и в чате, и прямо в предпросмотре

Оплата — после того, как проверите готовый документ