Заявление главному врачу госпиталя о выдаче копии медицинской карты и личных вещей мужа, находящегося без сознания
Заявление главному врачу госпиталя о выдаче копии медицинской карты и личных вещей мужа, находящегося без сознания. Помогает законному представителю получить документы и вещи пациента.
Начните прямо здесь
Так будет выглядеть готовый документГотовый документ
В Наименование госпиталя
ФИО главного врача
от ФИО заявителя
Адрес регистрации заявителя: Адрес регистрации заявителя
Контактный телефон: Контактный телефон
ЗАЯВЛЕНИЕ
О выдаче копии медицинской карты
Я, ФИО заявителя, являюсь супругой(ом) ФИО мужа (пациента), Дата рождения мужа года рождения, который находится на лечении в Наименование госпиталя без сознания и не может самостоятельно выразить свою волю. В подтверждение родства прилагаю Документ, подтверждающий родство. Обращаюсь как лицо, действующее в интересах супруга(и), находящегося в беспомощном состоянии.
Дополнительные обстоятельства
Прошу выдать мне копию медицинской документации ФИО мужа (пациента), а именно: Какие документы нужны, для ознакомления с состоянием его здоровья и порядком проводимого лечения.
Приложения:
Дата подачи заявления ФИО заявителя
Любое поле можно отредактировать — и в чате, и прямо в предпросмотре
Оплата — после того, как проверите готовый документ