Документы

Заявление главному врачу госпиталя о выдаче копии медицинской карты и личных вещей мужа, находящегося без сознания

Заявление главному врачу госпиталя о выдаче копии медицинской карты и личных вещей мужа, находящегося без сознания. Помогает законному представителю получить документы и вещи пациента.

Начните прямо здесь

Ответьте кнопками или Опишите своими словами
С чем вы обращаетесь?

Так будет выглядеть готовый документГотовый документ

В Наименование госпиталя

ФИО главного врача

от ФИО заявителя

Адрес регистрации заявителя: Адрес регистрации заявителя

Контактный телефон: Контактный телефон

ЗАЯВЛЕНИЕ

О выдаче копии медицинской карты

Я, ФИО заявителя, являюсь супругой(ом) ФИО мужа (пациента), Дата рождения мужа года рождения, который находится на лечении в Наименование госпиталя без сознания и не может самостоятельно выразить свою волю. В подтверждение родства прилагаю Документ, подтверждающий родство. Обращаюсь как лицо, действующее в интересах супруга(и), находящегося в беспомощном состоянии.

Дополнительные обстоятельства

Прошу выдать мне копию медицинской документации ФИО мужа (пациента), а именно: Какие документы нужны, для ознакомления с состоянием его здоровья и порядком проводимого лечения.

Приложения:

Приложения

Дата подачи заявления ФИО заявителя

Зелёное — предзаполнено Сиреневое — уточним в конструкторе

Любое поле можно отредактировать — и в чате, и прямо в предпросмотре

Оплата — после того, как проверите готовый документ