Заявление главному врачу медицинской организации о выдаче заверенных копий медицинской карты и выписки из амбулаторной карты о снятии с наркологического учета
Заявление в медицинскую организацию с просьбой выдать заверенные копии медицинской карты и письменную выписку из амбулаторной карты, в том числе о том, состоял ли человек на диспансерном наблюдении и когда оно было прекращено. Подходит, когда нужны сами документы и подтверждение фактов из карты: для личного архива, для передачи в другую организацию или для проверки записей перед дальнейшими шагами.
Начните прямо здесь
Так будет выглядеть готовый документГотовый документ
В Наименование медицинской организации
ФИО главного врача
Адрес медицинской организации: Адрес медицинской организации
от ФИО заявителя
Адрес заявителя: Адрес заявителя
Телефон или электронная почта: Телефон или электронная почта
ЗАЯВЛЕНИЕ
О выдаче заверенных копий медицинской карты и выписки из амбулаторной карты
Обращаюсь как пациент медицинской организации, в которой хранятся мои медицинские документы. В амбулаторной карте отражены сведения о моём обращении за медицинской помощью и о результатах медицинского освидетельствования, на основании которых ранее было принято решение о допуске к управлению транспортным средством. В настоящее время возникла необходимость получить эти сведения в письменном виде, поскольку устные пояснения сотрудников медицинской организации расходятся с содержанием имеющихся у меня документов.
Дополнительные сведения
Прошу выдать мне заверенные копии медицинских документов за период Период наблюдения по документам, а именно: Какие документы запросить, а также письменную выписку из амбулаторной карты, содержащую сведения о том, состоял ли я на диспансерном наблюдении, с какого времени, по какому основанию и когда наблюдение было прекращено. Документы прошу предоставить способом: Способ получения документов.
Приложения:
Любое поле можно отредактировать — и в чате, и прямо в предпросмотре
Оплата — после того, как проверите готовый документ