Документы

Заявление главному врачу медицинской организации о выдаче заверенных копий медицинской карты стационарного больного, выписки из медицинской карты и листа назнач

Заявление в медицинскую организацию, в которой вы или ваш близкий проходили лечение в стационаре. С его помощью запрашивают заверенные копии записей о лечении — медицинской карты, выписки, листа назначений, — просят дополнить или исправить медицинскую документацию, если в ней не отражено произошедшее, а также инициируют внутреннюю проверку и письменный ответ о причинах случившегося и принятых мерах.

Начните прямо здесь

Ответьте кнопками или Опишите своими словами

Что вы хотите получить от медицинской организации?

Так будет выглядеть готовый документГотовый документ

В Наименование медицинской организации

ФИО главного врача

Адрес медицинской организации: Адрес медицинской организации

от ФИО заявителя

Адрес заявителя: Адрес заявителя

Телефон и электронная почта: Телефон и электронная почта

ЗАЯВЛЕНИЕ

О выдаче заверенных копий медицинской карты, выписки из медицинской карты и листа назначений

Я прохожу лечение в медицинской организации, где мне оказывается медицинская помощь в стационарных условиях, и как пациент имею право на получение сведений о состоянии своего здоровья и на ознакомление с медицинской документацией, отражающей моё лечение. В связи с этим мне необходимы копии документов, в которых зафиксированы сведения о моём пребывании и назначенном лечении за период с Период лечения.

Дополнительные сведения

Прошу выдать мне заверенные копии следующих медицинских документов: Какие документы нужны. Копии прошу предоставить в форме Форма выдачи копий. О результате рассмотрения прошу сообщить мне по контактам: Телефон и электронная почта.

Приложения:

Приложения

Зелёное — предзаполнено Сиреневое — уточним в конструкторе

Любое поле можно отредактировать — и в чате, и прямо в предпросмотре

Оплата — после того, как проверите готовый документ

После лечения в стационаре нередко возникает потребность вернуться к записям о нём: показать их другому специалисту, получить второе мнение, разобраться в назначениях или подготовиться к дальнейшему разбирательству. Для этого нужны не разрозненные бумаги на руках, а заверенные копии медицинских документов — медицинской карты стационарного больного, выписки из неё, листа назначений.

Бывает и другая ситуация: в документации не отражено то, что происходило с пациентом, и последствия этого. Тогда в заявлении просят внести в записи недостающие сведения или исправить неточности, чтобы медицинская документация соответствовала действительности.

Отдельный сценарий — когда важно, чтобы организация сама разобралась в случившемся и дала письменный ответ: что стало причиной, какие меры приняты. Заявление адресуют главному врачу медицинской организации, оно помогает изложить просьбу спокойно и по существу, а также зафиксировать факт и дату обращения.

Шаблон подходит и для случаев, когда документы нужны для себя, и когда они требуются для дальнейшей защиты своих интересов. Достаточно указать данные заявителя, медицинскую организацию и то, какие именно документы или сведения нужны.

Что регулирует документ

Нужны заверенные копии медицинской карты, выписки или листа назначений
Документы требуются для второго мнения или консультации у другого специалиста
В записях о лечении не отражено произошедшее и его последствия
Нужно исправить неточности в медицинской документации
Важно, чтобы больница сама провела проверку и дала письменный ответ
Нужно зафиксировать дату и факт обращения к медицинской организации