Документы

Заявление главному врачу наркологического диспансера о выдаче заверенных копий медицинской карты и решения врачебной комиссии о постановке на диспансерный учет

Заявление главному врачу наркологического диспансера о выдаче заверенных копий медицинской карты и решения врачебной комиссии о постановке на диспансерный учёт, а также сведений о согласии на учёт.

Начните прямо здесь

Ответьте кнопками или Опишите своими словами
Что именно вам нужно получить из наркологического диспансера?

Так будет выглядеть готовый документГотовый документ

В Наименование наркологического диспансера

ФИО главного врача

Адрес диспансера: Адрес диспансера

от ФИО заявителя

Адрес заявителя: Адрес заявителя

Контактный телефон: Контактный телефон

ЗАЯВЛЕНИЕ

О выдаче заверенной копии медицинской карты

Я, ФИО заявителя, проживающий(ая) по адресу: Адрес заявителя, обращаюсь в Наименование наркологического диспансера в связи с необходимостью получения документов о состоянии моего здоровья и факте постановки на диспансерный учёт.

Дополнительные сведения

Прошу выдать мне заверенную копию моей медицинской карты за период Период ведения медицинской карты, ведение которой осуществляется в Наименование наркологического диспансера. Копия необходима мне для Цель получения копии.

Приложения:

Приложения

Зелёное — предзаполнено Сиреневое — уточним в конструкторе

Любое поле можно отредактировать — и в чате, и прямо в предпросмотре

Оплата — после того, как проверите готовый документ