Заявление главному врачу наркологического диспансера о выдаче заверенных копий медицинской карты и решения врачебной комиссии о постановке на диспансерный учет
Заявление главному врачу наркологического диспансера о выдаче заверенных копий медицинской карты и решения врачебной комиссии о постановке на диспансерный учёт, а также сведений о согласии на учёт.
Начните прямо здесь
Так будет выглядеть готовый документГотовый документ
В Наименование наркологического диспансера
ФИО главного врача
Адрес диспансера: Адрес диспансера
от ФИО заявителя
Адрес заявителя: Адрес заявителя
Контактный телефон: Контактный телефон
ЗАЯВЛЕНИЕ
О выдаче заверенной копии медицинской карты
Я, ФИО заявителя, проживающий(ая) по адресу: Адрес заявителя, обращаюсь в Наименование наркологического диспансера в связи с необходимостью получения документов о состоянии моего здоровья и факте постановки на диспансерный учёт.
Дополнительные сведения
Прошу выдать мне заверенную копию моей медицинской карты за период Период ведения медицинской карты, ведение которой осуществляется в Наименование наркологического диспансера. Копия необходима мне для Цель получения копии.
Приложения:
Любое поле можно отредактировать — и в чате, и прямо в предпросмотре
Оплата — после того, как проверите готовый документ