Заявление главному врачу поликлиники о выдаче оригинала медицинской карты или её заверенной копии при переезде в другой регион (в двух экземплярах, с отметкой о
Заявление в поликлинику с просьбой выдать на руки оригинал медицинской карты или её заверенную копию — например, при переезде в другой регион, когда документы нужны для прикрепления на новом месте. Шаблон подходит и для случая, когда в выдаче уже отказали и обращение нужно оформить как жалобу на действия регистратуры, а также для ситуации, когда человек согласен на выписку из карты, если оригинал и копию не выдают.
Начните прямо здесь
Так будет выглядеть готовый документГотовый документ
В Наименование медицинской организации
ФИО главного врача
Адрес медицинской организации: Адрес медицинской организации
от ФИО заявителя
Адрес заявителя: Адрес заявителя
Телефон или электронная почта: Телефон или электронная почта
ЗАЯВЛЕНИЕ
О выдаче оригинала медицинской карты или её заверенной копии
Заявитель является пациентом медицинской организации, в которой ему оказывалась медицинская помощь, и состоит в ней на медицинском обслуживании. В связи с переездом на постоянное место жительства в другой регион возникает необходимость получить свои медицинские документы на руки, чтобы предъявить их при прикреплении к медицинской организации по новому месту жительства. Ранее выданное медицинское заключение и иные документы, отражающие состояние здоровья и проведённое лечение, необходимы для продолжения наблюдения и назначения лечения по новому месту жительства. Медицинская карта пациента ведётся в медицинской организации, номер карты — Номер медицинской карты. Переезд планируется Дата переезда, прикрепление к медицинской организации по новому месту жительства предполагается по адресу: Куда планируете прикрепиться.
Дополнительно
Прошу выдать мне на руки оригинал моей медицинской карты либо её заверенную копию для предъявления по новому месту жительства, а при невозможности выдачи оригинала — изготовить и выдать заверенную копию медицинской карты. Прошу также при выдаче документа проставить на моём экземпляре заявления отметку о приёме с указанием даты и номера входящей регистрации.
Приложения:
Любое поле можно отредактировать — и в чате, и прямо в предпросмотре
Оплата — после того, как проверите готовый документ