Документы

Заявление главному врачу женской консультации о прикреплении по месту фактического проживания (месту пребывания) для ведения беременности по полису ОМС

Заявление в женскую консультацию с просьбой прикрепить вас для ведения беременности по полису ОМС по адресу фактического проживания или пребывания. Подойдёт, если вы наблюдаетесь в другом районе, а хотите — рядом с домом, а также если нужно получить письменный отказ или обжаловать его в вышестоящем органе управления здравоохранением.

Начните прямо здесь

Ответьте кнопками или Опишите своими словами

С чем вы обращаетесь в женскую консультацию?

Так будет выглядеть готовый документГотовый документ

В Наименование женской консультации (медицинской организации)

ФИО главного врача (руководителя)

Адрес медицинской организации: Адрес медицинской организации

от ФИО заявителя

Адрес фактического проживания (пребывания): Адрес фактического проживания (пребывания)

Адрес регистрации по месту жительства: Адрес регистрации по месту жительства

Телефон и адрес электронной почты для связи: Телефон и адрес электронной почты для связи

ЗАЯВЛЕНИЕ

О прикреплении к женской консультации по месту фактического проживания для наблюдения по беременности

Я обращаюсь как лицо, застрахованное по обязательному медицинскому страхованию, полис Номер полиса ОМС, и состою на медицинском обслуживании в Медицинская организация, к которой прикреплены сейчас. Фактически я проживаю по адресу Адрес фактического проживания (пребывания), тогда как регистрация по месту жительства у меня оформлена по адресу Адрес регистрации по месту жительства. Беременность у меня на сроке Срок беременности, наблюдение по беременности я хочу проходить по месту фактического нахождения.

Что ещё важно сообщить

Прошу прикрепить меня к возглавляемой Вами медицинской организации для медицинского обслуживания, в том числе для наблюдения и ведения беременности, по месту фактического проживания (месту пребывания). О принятом решении прошу сообщить мне по адресу Адрес фактического проживания (пребывания) либо по контактным данным Телефон и адрес электронной почты для связи.

Приложения:

Зелёное — предзаполнено Сиреневое — уточним в конструкторе

Любое поле можно отредактировать — и в чате, и прямо в предпросмотре

Оплата — после того, как проверите готовый документ

Во время беременности удобно наблюдаться там, где вы живёте или находитесь фактически, а не в поликлинике другого района, к которой вы прикреплены формально. Прикрепиться к женской консультации по месту проживания или пребывания можно по полису ОМС — для этого достаточно подать письменное заявление на имя главного врача.

Шаблон закрывает три близкие ситуации. Первая — сама просьба о прикреплении к выбранной женской консультации для ведения беременности. Вторая — ситуация, когда в прикреплении отказывают на словах: заявление помогает запросить письменный отказ с указанием причин и оснований, чтобы у вас остался документ на руках. Третья — обжалование уже полученного отказа: в этом случае заявление адресуется вышестоящему органу управления здравоохранением с просьбой проверить решение и обязать организацию прикрепить вас.

В шаблоне есть поля для ваших данных, адреса и сведений о медицинской организации, а также место, где можно описать обстоятельства. Формулировки нейтральные: они фиксируют вашу просьбу и не содержат оценок, которые могут помешать рассмотрению. Перед подачей проверьте, что все сведения указаны верно, и сохраните копию заявления с отметкой о приёме.

Что регулирует документ

Хотите наблюдаться по беременности в женской консультации рядом с домом, а прикреплены к поликлинике в другом районе
Переехали или временно живёте в другом районе и хотите прикрепиться по месту фактического пребывания
В прикреплении или ведении беременности отказывают на словах — нужно получить отказ на бумаге
Нужен письменный отказ с указанием причин и оснований для дальнейших действий
Отказ уже получен и вы считаете его неправомерным — обращаетесь в вышестоящий орган управления здравоохранением
Хотите, чтобы просьбу о прикреплении рассмотрели официально и дали письменный ответ