Документы

Заявление о добровольном согласии на выписку из реабилитационного центра по собственному желанию

Заявление о добровольном согласии на выписку из реабилитационного центра по собственному желанию. Документ фиксирует намерение пациента покинуть центр и оформляет его выписку в установленном порядке.

Начните прямо здесь

Ответьте кнопками или Опишите своими словами
С чем вы обращаетесь?

Так будет выглядеть готовый документГотовый документ

В Наименование реабилитационного центра

Адрес реабилитационного центра: Адрес реабилитационного центра

от ФИО заявителя

Адрес заявителя: Адрес заявителя

Контактный телефон: Контактный телефон

ЗАЯВЛЕНИЕ

О добровольном согласии на выписку из реабилитационного центра по собственному желанию

Я, ФИО заявителя, проживающий(ая) по адресу Адрес заявителя, обращаюсь в связи с нахождением ФИО пациента, Дата рождения пациента года рождения, в реабилитационном центре Название центра, где находится пациент, расположенном по адресу Адрес реабилитационного центра, куда он(а) был(а) помещён(а) Дата поступления пациента в центр. Пациент выражает добровольное желание покинуть центр и прекратить дальнейшее пребывание в нём по собственному решению.

Дополнительные сведения

Прошу оформить выписку ФИО пациента из реабилитационного центра Название центра, где находится пациент по собственному желанию на основании добровольного согласия пациента на выписку, зафиксированного в настоящем заявлении: Подтверждение воли пациента. О дате и времени выписки прошу уведомить меня по телефону Контактный телефон.

Приложения:

Приложения

Дата подачи заявления ФИО заявителя

Зелёное — предзаполнено Сиреневое — уточним в конструкторе

Любое поле можно отредактировать — и в чате, и прямо в предпросмотре

Оплата — после того, как проверите готовый документ