Заявление об отказе от профилактического медицинского осмотра и ведения медицинской карты 026/у для образовательного учреждения
Заявление родителя об отказе от профилактического медицинского осмотра ребёнка и от оформления медицинской карты 026/у перед началом обучения в школе.
Начните прямо здесь
Так будет выглядеть готовый документГотовый документ
В Наименование медицинской организации
Должность и ФИО руководителя
Адрес медицинской организации: Адрес медицинской организации
от ФИО заявителя
Адрес регистрации заявителя: Адрес регистрации заявителя
Контактный телефон: Контактный телефон
ЗАЯВЛЕНИЕ
Об отказе от профилактического медицинского осмотра и ведения медицинской карты 026/у
Я, ФИО заявителя, проживающий(ая) по адресу: Адрес регистрации заявителя, являюсь родителем (законным представителем) несовершеннолетнего ФИО ребёнка, Дата рождения ребёнка года рождения, поступающего в первый класс в Наименование школы (Адрес школы). Обращаюсь в Наименование медицинской организации (Адрес медицинской организации) в лице Должность и ФИО руководителя.
Дополнительные сведения
На основании изложенного прошу: 1) не проводить моему ребёнку ФИО ребёнка профилактический медицинский осмотр в связи с поступлением в образовательное учреждение; 2) не заводить и не вести в отношении него медицинскую карту 026/у; 3) не передавать сведения о состоянии его здоровья в Наименование школы без моего отдельного письменного согласия.
Приложения:
Любое поле можно отредактировать — и в чате, и прямо в предпросмотре
Оплата — после того, как проверите готовый документ