Документы

Заявление об отказе от профилактического медицинского осмотра и ведения медицинской карты 026/у для образовательного учреждения

Заявление родителя об отказе от профилактического медицинского осмотра ребёнка и от оформления медицинской карты 026/у перед началом обучения в школе.

Начните прямо здесь

Ответьте кнопками или Опишите своими словами
С чем вы обращаетесь?

Так будет выглядеть готовый документГотовый документ

В Наименование медицинской организации

Должность и ФИО руководителя

Адрес медицинской организации: Адрес медицинской организации

от ФИО заявителя

Адрес регистрации заявителя: Адрес регистрации заявителя

Контактный телефон: Контактный телефон

ЗАЯВЛЕНИЕ

Об отказе от профилактического медицинского осмотра и ведения медицинской карты 026/у

Я, ФИО заявителя, проживающий(ая) по адресу: Адрес регистрации заявителя, являюсь родителем (законным представителем) несовершеннолетнего ФИО ребёнка, Дата рождения ребёнка года рождения, поступающего в первый класс в Наименование школы (Адрес школы). Обращаюсь в Наименование медицинской организации (Адрес медицинской организации) в лице Должность и ФИО руководителя.

Дополнительные сведения

На основании изложенного прошу: 1) не проводить моему ребёнку ФИО ребёнка профилактический медицинский осмотр в связи с поступлением в образовательное учреждение; 2) не заводить и не вести в отношении него медицинскую карту 026/у; 3) не передавать сведения о состоянии его здоровья в Наименование школы без моего отдельного письменного согласия.

Приложения:

Приложения

Зелёное — предзаполнено Сиреневое — уточним в конструкторе

Любое поле можно отредактировать — и в чате, и прямо в предпросмотре

Оплата — после того, как проверите готовый документ