Жалобы

Жалоба в страховую медицинскую организацию (свободная форма)

Документ для обращения в страховую медицинскую организацию при некачественной медпомощи, нарушении сроков или незаконном взимании платы по ОМС. Инициирует экспертизу и восстановление прав.

Начните прямо здесь

Ответьте кнопками или Опишите своими словами
Что произошло с вашей медицинской помощью?

Так будет выглядеть готовый документГотовый документ

В Наименование страховой медицинской организации

Юридический адрес страховой медицинской организации

от ФИО заявителя

проживающего(ей) по адресу: Адрес регистрации заявителя

тел.: Контактный телефон заявителя

ЖАЛОБА

Что вы просите сделать страховую медицинскую организацию?

Сведения по существу: Наименование медицинской организации, оказавшей услуги

Обстоятельства: Опишите, что произошло: какие нарушения допущены при оказании медицинской помощи

Номер полиса ОМС: Номер полиса ОМС

Перечислите прилагаемые документы (через запятую): Перечислите прилагаемые документы (через запятую)

Дата составления жалобы: Дата составления жалобы

Текст документа

Зелёное — предзаполнено Сиреневое — уточним в конструкторе

Любое поле можно отредактировать — и в чате, и прямо в предпросмотре

Оплата — после того, как проверите готовый документ