Нужна ли справка о стоимости лечения по ОМС при взыскании вреда здоровью из-за падения в котлован для суда?

Нужна ли справка о стоимости лечения, оплаченного по ОМС, и можно ли взыскать эти 450 000 ₽ в пользу дочери

Сначала — общее правило возмещения. Вред личности возмещается в полном объёме лицом, причинившим вред, причём по общему правилу ответственность строится на вине причинителя: он освобождается от возмещения, только если докажет, что вред причинён не по его вине.

Вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред. Законом обязанность возмещения вреда может быть возложена на лицо, не являющееся причинителем вреда. Законом или договором может быть установлена обязанность причинителя вреда выплатить потерпевшим компенсацию сверх возмещения вреда. Законом может быть установлена обязанность лица, не являющегося причинителем вреда, выплатить потерпевшим компенсацию сверх возмещения вреда. (В редакции Федерального закона от 28.11.2011 № 337-ФЗ) 2. Лицо, причинившее вред, освобождается от возмещения вреда, если докажет, что вред причинен не по его вине. Законом может быть предусмотрено возмещение вреда и при отсутствии вины причинителя вреда. 3. Вред, причиненный правомерными действиями, подлежит возмещению в случаях, предусмотренных законом. В возмещении вреда может быть отказано, если вред причинен по просьбе или с согласия потерпевшего, а действия причинителя вреда не нарушают нравственные принципы общества.
— п. 1 ст. 1064 ГК РФ

Лицо, причинившее вред, освобождается от возмещения вреда, если докажет, что вред причинен не по его вине. Законом может быть предусмотрено возмещение вреда и при отсутствии вины причинителя вреда. 3. Вред, причиненный правомерными действиями, подлежит возмещению в случаях, предусмотренных законом. В возмещении вреда может быть отказано, если вред причинен по просьбе или с согласия потерпевшего, а действия причинителя вреда не нарушают нравственные принципы общества.
— п. 2 ст. 1064 ГК РФ

Это означает, что доказательственная нагрузка по вашей ситуации ложится в первую очередь на причинителя вреда (владельца/застройщика котлована, эксплуатирующую организацию): именно он обязан доказать отсутствие вины — например, что котлован был надлежаще огорожен и оборудован предупреждающими знаками, а вред вызван грубой неосторожностью самого ребёнка. Вам достаточно доказать факт вреда, его размер и причинную связь с падением в котлован.

Теперь главный вопрос — о стоимости самого лечения. Специальная норма прямо ставит возмещение расходов на лечение в зависимость от того, бесплатными ли они были для потерпевшего.

При причинении гражданину увечья или ином повреждении его здоровья возмещению подлежит утраченный потерпевшим заработок (доход), который он имел либо определенно мог иметь, а также дополнительно понесенные расходы, вызванные повреждением здоровья, в том числе расходы на лечение, дополнительное питание, приобретение лекарств, протезирование, посторонний уход, санаторно-курортное лечение, приобретение специальных транспортных средств, подготовку к другой профессии, если установлено, что потерпевший нуждается в этих видах помощи и ухода и не имеет права на их бесплатное получение.
— п. 1 ст. 1085 ГК РФ

расходы на лечение и иные дополнительные расходы (расходы на дополнительное питание, приобретение лекарств, протезирование, посторонний уход, санаторно-курортное лечение, приобретение специальных транспортных средств, подготовку к другой профессии и т.п.). Судам следует иметь в виду, что расходы на лечение и иные дополнительные расходы подлежат возмещению причинителем вреда, если будет установлено, что потерпевший нуждается в этих видах помощи и ухода и не имеет права на их бесплатное получение
— п. 27 Постановления Пленума ВС РФ № 1 от 26.01.2010

Для вас это означает ключевое: расходы на лечение и дополнительные расходы возмещаются, только если потерпевший нуждается в них и не имеет права на их бесплатное получение. Раз операция, металлоконструкция и реабилитация оказаны дочери бесплатно в рамках ОМС — она не понесла эти расходы и права на бесплатное получение не утратила, поэтому взыскать 450 000 ₽ «себе» в качестве расходов на лечение по ст. 1085 ГК РФ нельзя. Эта сумма — не ваш убыток.

Зато сама стоимость и сам факт лечения за счёт государства взыскиваются в пользу того, кто эти средства оплатил, — страховой медицинской организации (СМО) и Территориального фонда ОМС. Их право на возмещение прямо установлено законом и реализуется, в том числе, через регресс к причинителю вреда.

Расходы, осуществленные в соответствии с настоящим Федеральным законом страховой медицинской организацией, Федеральным фондом, на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью (за исключением расходов на оплату медицинской помощи (первичной медико-санитарной помощи, специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи) застрахованному лицу непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве (далее - медицинская помощь застрахованному лицу непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве) подлежат возмещению лицом, причинившим вред здоровью застрахованного лица.
— ч. 1 ст. 31 ФЗ № 326-ФЗ

Иск о возмещении расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью и связанных с ними расходов страховой медицинской организации , Федерального фонда предъявляется в порядке гражданского судопроизводства.
— ч. 5 ст. 31 ФЗ № 326-ФЗ

При рассмотрении регрессных требований территориального фонда обязательного медицинского страхования к гражданину, причинившему вред другому лицу по неосторожности, о возмещении расходов на оплату медицинской помощи, оказанной потерпевшему за счет средств фонда, суд вправе с учетом имущественного положения причинителя вреда уменьшить размер возмещения на основании пункта 3 статьи 1083 Гражданского кодекса Российской Федерации. Прокурор, действуя в интересах территориального фонда обязательного медицинского страхования субъекта Российской Федерации (далее − территориальный фонд), ссылаясь на положения Федерального закона от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», статью 1081 ГК РФ, обратился в суд с иском к С., 19 мая 1947 года рождения, о возмещении расходов на лечение М. в общей сумме 78 310 руб. 92 коп. В обоснование требований прокурор указал, что прокуратурой проведена проверка по информации территориального фонда, касающейся вопроса взыскания в порядке регресса с виновного лица − С. денежных средств, затраченных на оказание медицинской помощи М., пострадавшему от действий С. Приговором суда от 3 марта 2021 г., вступившим в законную силу, С. признан виновным в совершении преступления, предусмотренного частью 1 статьи 264 УК РФ (нарушение лицом, управляющим автомобилем, трамваем либо другим механическим транспортным средством, правил дорожного движения или эксплуатации транспортных средств, повлекшее по неосторожности причинение тяжкого вреда здоровью человека). В ходе 29 рассмотрения уголовного дела было установлено, что в результате неосторожных действий С. водителю М. причинены телесные повреждения, квалифицированные как тяжкий вред здоровью, в связи с чем М. в период с 27 июля по 25 августа 2020 г. находился на стационарном лечении в городской больнице. Медицинская помощь, оказанная потерпевшему М., была в полном объеме оплачена за счет средств территориального фонда, стоимость лечения М. составила 78 310 руб. 92 коп. Суд апелляционной инстанции, рассматривая дело по правилам производства в суде первой инстанции без учета особенностей, предусмотренных главой 39 ГПК РФ, отменяя решение суда первой инстанции и удовлетворяя исковые требования прокурора, действующего в интересах территориального фонда, о взыскании с С. в порядке регресса расходов на лечение М., со ссылкой на положения статьи 1081 ГК РФ, части 1 статьи 31 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» исходил из того, что территориальный фонд обязательного медицинского страхования при несении расходов на оказание медицинской помощи застрахованному лицу имеет право регрессного требования непосредственно к лицу, причинившему
— п. 9 Обзора судебной практики ВС РФ от 27.11.2024

Отсюда практический вывод по справке. Справка о стоимости лечения (запрашивается в медицинской организации и/или в СМО/ТФОМС) — это документ, на котором строится самостоятельное требование фонда/страховой к причинителю вреда. Прямо вам эти 450 000 ₽ не причитаются, но именно на основании справки и реестров счетов медорганизации ТФОМС/СМО предъявит свой иск о возмещении к виновнику. В интересах дела — получить такую справку, чтобы подтвердить реальный масштаб последствий, но заявлять эту сумму в своём иске как «расходы на лечение» не следует: суд в этой части откажет.

Вывод по вопросу: брать справку о стоимости лечения, оплаченного по ОМС, нужно и полезно — она подтверждает объём и серьёзность медицинского вмешательства и потребуется страховой организации/ТФОМС для регрессного требования к причинителю. Но взыскать эти 450 000 ₽ в пользу вашей дочери как «расходы на лечение» нельзя: она не понесла их и имела право на бесплатное получение по ОМС (п. 1 ст. 1085 ГК РФ). В свой иск вы включаете не стоимость лечения по ОМС, а иные требования (см. следующие блоки): компенсацию морального вреда, а при наличии — расходы, понесённые сверх ОМС (лекарства, уход, реабилитация вне программы), утраченный заработок. Если органы ОМС свой иск не заявят, суд по вашему делу всё равно не сможет взыскать эту сумму вам — это исключено смыслом закона.

Возраст дочери и объём возмещения (утраченный заработок, расходы)

Объём требований напрямую зависит от возраста дочери на момент травмы, поэтому это нужно уточнить. Для малолетней (не достигшей 14 лет) и не имеющей заработка возмещаются только расходы, вызванные повреждением здоровья, — утраченный заработок ещё не взыскивается.

В случае увечья или иного повреждения здоровья несовершеннолетнего, не достигшего четырнадцати лет (малолетнего) и не имеющего заработка (дохода), лицо, ответственное за причиненный вред, обязано возместить расходы, вызванные повреждением здоровья.
— п. 1 ст. 1087 ГК РФ

Если дочери на момент происшествия было 14–18 лет (либо малолетняя уже получила 14 лет), кроме расходов возмещается и вред, связанный с утратой/уменьшением трудоспособности, исходя из величины прожиточного минимума трудоспособного населения в целом по РФ (п. 2 ст. 1087 ГК РФ). Если ко времени травмы она работала, вред считается по фактическому заработку, но не ниже прожиточного минимума (п. 3 ст. 1087 ГК РФ); после начала трудовой деятельности размер возмещения может быть увеличен по её заработку (п. 4 ст. 1087 ГК РФ). Поскольку операция с металлоконструкцией и длительная реабилитация, вероятно, влекут временную утрату трудоспособности, вопрос о её возрасте и о наличии/отсутствии у неё заработка — ключевой для денежной части иска.

Вывод по вопросу: при возрасте дочери до 14 лет в иске (помимо морального вреда) заявляются только расходы, вызванные повреждением здоровья, понесённые сверх ОМС, — утраченный заработок не взыскивается (п. 1 ст. 1087 ГК РФ). При возрасте 14–18 лет или при наличии заработка дополнительно взыскивается вред от утраты/уменьшения трудоспособности — по прожиточному минимуму трудоспособного населения в целом по РФ, а при фактическом заработке — исходя из него (п. 2–4 ст. 1087 ГК РФ). Обязательно уточните: возраст дочери на дату падения, наличие у неё официального заработка и срок временной нетрудоспособности — от этого зависит денежная часть требований.

Компенсация морального вреда — как на неё влияет тяжесть травмы и лечение

Помимо имущественных потерь, ваша дочь имеет право на компенсацию морального вреда независимо от возмещения расходов. Её размер определяется судом с учётом характера физических и нравственных страданий и иных заслуживающих внимания обстоятельств.

Размер компенсации морального вреда определяется судом в зависимости от характера причиненных потерпевшему физических и нравственных страданий, а также степени вины причинителя вреда в случаях, когда вина является основанием возмещения вреда. При определении размера компенсации вреда должны учитываться требования разумности и справедливости. Характер физических и нравственных страданий оценивается судом с учетом фактических обстоятельств, при которых был причинен моральный вред, и индивидуальных особенностей потерпевшего.
— п. 2 ст. 1101 ГК РФ

Для ваших фактов это значит: поясничные переломы (3 позвонка), операция с установкой металлоконструкции на позвоночник, длительная реабилитация — это тяжёлые физические и нравственные страдания, которые суд оценивает в вашу пользу. Именно здесь стоимость лечения, подтверждённая справкой, и заключение о тяжести вреда здоровью работают на результат: они объективно документируют глубину страданий и характер повреждений. Дополнительно суд учитывает степень вины причинителя (в частности, отсутствие ограждения котлована) и требования разумности и справедливости (п. 2 ст. 1101 ГК РФ). Дополнительно суд учитывает степень вины причинителя вреда и иные заслуживающие внимания обстоятельства, а также требования разумности и справедливости (ст. 151 и п. 2 ст. 1101 ГК РФ).

Вывод по вопросу: денежная «цена» лечения сама по себе не увеличивает сумму морального вреда напрямую, но справка о стоимости лечения и медицинские документы имеют значение для суда — они объективно подтверждают тяжесть травм, объём и характер лечения и тем самым обосновывают высокий размер компенсации морального вреда. Размер определяется судом по характеру физических и нравственных страданий с учётом фактических обстоятельств и индивидуальных особенностей потерпевшего и требований разумности и справедливости (п. 2 ст. 1101 ГК РФ). Заявляйте требование о компенсации морального вреда в твёрдой сумме, подкрепив его выписками, заключением о тяжести вреда и справкой о стоимости и длительности лечения.

Процессуальные вопросы: подсудность, госпошлина, сроки

Иск о возмещении вреда здоровью — один из немногих, где закон даёт потерпевшему повышенные процессуальные гарантии.

Иски о возмещении вреда, причиненного увечьем, иным повреждением здоровья или в результате смерти кормильца, могут предъявляться истцом также в суд по месту его жительства или месту причинения вреда.
— ч. 5 ст. 29 ГПК РФ

Это значит, что иск вы можете подать по месту своего жительства либо по месту причинения вреда (где находится котлован) — не обязательно по адресу ответчика. Требование о компенсации морального вреда рассматривается по тем же правилам альтернативной подсудности. Кроме того, по таким искам потерпевший освобождён от уплаты государственной пошлины.

Истцы по искам о возмещении вреда, причиненного увечьем или иным повреждением здоровья, а также смертью кормильца, в соответствии с подпунктом 3 пункта 1 статьи 33336 части второй Налогового кодекса Российской Федерации (далее – НК РФ) освобождаются от уплаты государственной пошлины. В случае удовлетворения требований истца понесенные им по делу судебные расходы подлежат возмещению ответчиком по правилам, предусмотренным статьями 98 и 100 ГПК РФ. Государственная пошлина, от уплаты которой истец был освобожден, взыскивается в соответствующий бюджет с ответчика, если он не освобожден от уплаты государственной пошлины, пропорционально удовлетворенной части исковых требований (часть 1 статьи 103 ГПК РФ, подпункт 8 пункта 1 статьи 333 20 части второй НК РФ).
— п. 2 Постановления Пленума ВС РФ № 1 от 26.01.2010

Отдельно — о сроках. Требование о возмещении вреда, причинённого здоровью, по общему правилу не ограничено исковой давностью.

Исковая давность не распространяется на: требования о защите личных неимущественных прав и других нематериальных благ, кроме случаев, предусмотренных законом; требования вкладчиков к банку о выдаче вкладов; требования о возмещении вреда, причиненного жизни или здоровью гражданина. Однако требования, предъявленные по истечении трех лет с момента возникновения права на возмещение такого вреда, удовлетворяются за прошлое время не более чем за три года
— ст. 208 ГК РФ

Поэтому обращаться в суд можно и спустя годы после травмы; ограничение касается лишь того, что за «прошлое время» периодические выплаты взыскиваются не более чем за три года, предшествующих обращению. На разовое требование о компенсации морального вреда и на единовременные расходы это ограничение в описанном виде не распространяется.

Вывод по вопросу: иск подаётся в районный суд по вашему месту жительства или по месту причинения вреда (ч. 5 ст. 29 ГПК РФ), вы освобождены от госпошлины (подп. 3 п. 1 ст. 333.36 НК РФ, п. 2 Постановления Пленума ВС РФ № 1 от 26.01.2010), а на требования о возмещении вреда здоровью исковая давность не распространяется (ст. 208 ГК РФ) — затягивать с документами о лечении и тяжести вреда не нужно, но и «сгореть» иск не может. Одновременно вы вправе заявить ходатайства об истребовании медицинских документов и о назначении судебно-медицинской экспертизы для установления тяжести вреда и степени утраты трудоспособности.

Кто отвечает за вред: застройщик, подрядчик, владелец участка и если суд откажет

Вина причинителя предполагается — он освобождается, только если докажет отсутствие вины (п. 2 ст. 1064 ГК РФ). Но ответчика нужно определить верно. Если котлован вырыт силами организации, отвечать будет она как работодатель — юридическое лицо возмещает вред, причинённый его работником при исполнении трудовых обязанностей.

Юридическое лицо либо гражданин возмещает вред, причиненный его работником при исполнении трудовых (служебных, должностных) обязанностей. Применительно к правилам, предусмотренным настоящей главой, работниками признаются граждане, выполняющие работу на основании трудового договора (контракта), а также граждане, выполняющие работу по гражданско-правовому договору, если при этом они действовали или должны были действовать по заданию соответствующего юридического лица или гражданина и под его контролем за безопасным ведением работ. 2. Хозяйственные товарищества и производственные кооперативы возмещают вред, причиненный их участниками (членами) при осуществлении последними предпринимательской, производственной или иной деятельности товарищества или кооператива.
— п. 1 ст. 1068 ГК РФ

Для вас это значит: не имеет значения, кто именно из сотрудников не поставил ограждение, — иск предъявляется к организации (застройщику, генподрядчику, эксплуатирующей организации), и уже она отвечает перед вами в силу п. 1 ст. 1068 ГК РФ. Если работы велись с использованием механизмов, создающих повышенную опасность, компенсация морального вреда осуществляется владельцем источника повышенной опасности независимо от вины.

Моральный вред, причиненный деятельностью, создающей повышенную опасность для окружающих, подлежит компенсации владельцем источника повышенной опасности (статья 1079 ГК РФ)
— п. 20 Постановления Пленума ВС РФ № 33 от 15.11.2022

Кроме того, на собственнике земельного участка или объекта лежит бремя содержания своего имущества — он обязан обеспечивать его безопасность.

Собственник несет бремя содержания принадлежащего ему имущества, если иное не предусмотрено законом или договором.
— ст. 210 ГК РФ

Это позволяет привлечь в качестве ответчика и собственника участка. Практически надёжнее указывать в иске нескольких ответчиков сразу (застройщика, подрядчика, собственника/владельца участка) — суд определит надлежащего. Параллельно следует добиваться проверки по признакам преступления: неогороженный котлован, повлёкший по неосторожности тяжкий вред здоровью, образует состав нарушения правил безопасности при ведении строительных работ.

Нарушение правил безопасности при ведении строительных или иных работ, если это повлекло по неосторожности причинение тяжкого вреда здоровью человека либо крупного ущерба, - (В редакции федеральных законов от 08.12.2003 № 162-ФЗ; от 23.04.2018 № 114-ФЗ) наказывается штрафом в размере до восьмидесяти тысяч рублей или в размере заработной платы или иного дохода осужденного за период до шести месяцев, либо ограничением свободы на срок до трех лет, либо принудительными работами на срок до трех лет с лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок до трех лет или без такового, либо лишением свободы на тот же срок с лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок до трех лет или без такового. (В редакции федеральных законов от 08.12.2003 № 162-ФЗ; от 27.12.2009 № 377-ФЗ; от 07.12.2011 № 420-ФЗ) 2. То же деяние, повлекшее по неосторожности смерть человека, - (В редакции Федерального закона от 08.12.2003 № 162-ФЗ) наказывается принудительными работами на срок до пяти лет с лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок до трех лет или без такового либо лишением свободы на срок до пяти лет с лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок до трех лет или без такового. (В редакции Федерального закона от 07.12.2011 № 420-ФЗ) 3.
— ч. 1 ст. 216 УК РФ

Материалы такой проверки (постановление о возбуждении дела либо отказной материал) станут важным доказательством вины в гражданском споре. Если грубая неосторожность потерпевшего содействовала вреду, размер возмещения может быть уменьшен, однако при причинении вреда жизни или здоровью отказ в возмещении не допускается.

Если грубая неосторожность самого потерпевшего содействовала возникновению или увеличению вреда, в зависимости от степени вины потерпевшего и причинителя вреда размер возмещения должен быть уменьшен. При грубой неосторожности потерпевшего и отсутствии вины причинителя вреда в случаях, когда его ответственность наступает независимо от вины, размер возмещения должен быть уменьшен или в возмещении вреда может быть отказано, если законом не предусмотрено иное. При причинении вреда жизни или здоровью гражданина отказ в возмещении вреда не допускается.
— п. 2 ст. 1083 ГК РФ

Если суд в иске откажет, решение обжалуется в апелляции в течение месяца.

Течение месячного срока на подачу апелляционных жалобы, представления, предусмотренного частью 2 статьи 321 ГПК РФ, начинается согласно части 3 статьи 107 и статье 199 ГПК РФ со дня, следующего за днем принятия решения, а если в судебном заседании объявлялась только резолютивная часть решения, – со дня, следующего за днем составления мотивированного решения суда
— п. 16 Постановления Пленума ВС РФ № 16 от 22.06.2021

Вывод по вопросу: вред возмещает причинитель (п. 1 ст. 1064 ГК РФ), а если котлован вырыт организацией — сама организация за действия своих работников (п. 1 ст. 1068 ГК РФ); компенсация морального вреда при повышенной опасности взыскивается с владельца источника независимо от вины (ст. 1079 ГК РФ), а собственник участка отвечает в силу бремени содержания имущества (ст. 210 ГК РФ). В иске целесообразно указать нескольких ответчиков. Вину доказывает причинитель (п. 2 ст. 1064 ГК РФ), а грубая неосторожность потерпевшего может лишь уменьшить размер возмещения, но не исключить его при вреде здоровью (п. 2 ст. 1083 ГК РФ). Параллельно добивайтесь проверки по ч. 1 ст. 216 УК РФ. При отказе первой инстанции решение обжалуется в апелляционном порядке в течение месяца со дня составления мотивированного решения (ч. 2 ст. 321 ГПК РФ, п. 16 Постановления Пленума ВС РФ № 16 от 22.06.2021).

Обеспечение реального исполнения решения

Чтобы решение было исполнимым, уже с иском заявляется ходатайство об обеспечении иска — аресте денежных средств и имущества ответчика в пределах суммы требований. Ответчик — строительная организация со значительными активами, и обеспечительные меры не позволят вывести их на время процесса. После вступления решения в силу исполнительный лист предъявляется в службу судебных приставов по месту нахождения должника. Требования о возмещении вреда, причинённого здоровью, и о компенсации морального вреда относятся законом к социально значимым и в процедурах банкротства должника учитываются в приоритетном порядке, что дополнительно защищает ваши интересы даже при неплатёжеспособности ответчика.

Вывод по вопросу: наряду с иском следует заявить ходатайство об обеспечении иска (арест счетов и имущества ответчика в пределах цены иска), чтобы решение не оказалось неисполнимым. После вступления решения в законную силу исполнительный лист направляется в ФССП; взыскание по требованиям о возмещении вреда здоровью и компенсации морального вреда носит приоритетный характер, в том числе при банкротстве ответчика.