Что делать после ДТП с пешеходом в тяжёлом состоянии: документы для страховой и порядок действий

Какие документы нужны страховщику и что можно подать уже сейчас

Страховая выплата за вред здоровью выплачивается страховщиком виновника — тем, кто застраховал гражданскую ответственность лица, причинившего вред, а не «своим» страховщиком пострадавшего.

Заявление о страховом возмещении в связи с причинением вреда жизни или здоровью потерпевшего направляется страховщику, застраховавшему гражданскую ответственность лица, причинившего вред. Заявление о страховом возмещении в связи с причинением вреда имуществу потерпевшего направляется страховщику, застраховавшему гражданскую ответственность лица, причинившего вред, а в случаях, предусмотренных пунктом 1 статьи 14 1 настоящего Федерального закона, страховщику, застраховавшему гражданскую ответственность потерпевшего, направляется заявление о прямом возмещении убытков. (В редакции Федерального закона от 28.03.2017 № 49-ФЗ ) Заявление потерпевшего, содержащее требование о страховом возмещении или прямом возмещении убытков в связи с причинением вреда его жизни, здоровью или имуществу при использовании транспортного средства, с приложенными документами, предусмотренными правилами обязательного страхования, направляется страховщику по месту нахождения страховщика или представителя страховщика, уполномоченного страховщиком на рассмотрение указанных требований потерпевшего и осуществление страхового возмещения или прямого возмещения убытков , за исключением случаев направления указанных документов в электронной форме в соответствии с настоящим Федеральным законом и принятыми в соответствии с ним нормативными актами Банка России .
— абз. 2 п. 1 ст. 12 Федерального закона № 40-ФЗ «Об ОСАГО»

Потерпевший вправе предъявить страховщику требование о возмещении вреда, причиненного его жизни, здоровью или имуществу при использовании транспортного средства, в пределах страховой суммы, установленной настоящим Федеральным законом, путем предъявления страховщику заявления о страховом возмещении или прямом возмещении убытков и документов, предусмотренных правилами обязательного страхования.
— п. 1 ст. 12 Федерального закона от 25.04.2002 № 40-ФЗ «Об ОСАГО»

Основание для выплаты и минимально необходимый пакет документов закреплены непосредственно в законе: страховщику достаточно документов сотрудников полиции, подтверждающих факт ДТП, и медицинских документов организаций, оказавших помощь, с указанием характера и степени повреждения здоровья.

Страховая выплата за причинение вреда здоровью в части возмещения необходимых расходов на восстановление здоровья потерпевшего осуществляется страховщиком на основании документов, выданных уполномоченными на то сотрудниками полиции и подтверждающих факт дорожно-транспортного происшествия, и медицинских документов, представленных медицинскими организациями, которые оказали потерпевшему медицинскую помощь в связи со страховым случаем, с указанием характера и степени повреждения здоровья потерпевшего. Размер страховой выплаты в части возмещения необходимых расходов на восстановление здоровья потерпевшего определяется в соответствии с нормативами и в порядке, которые установлены Правительством Российской Федерации, в зависимости от характера и степени повреждения здоровья потерпевшего в пределах страховой суммы, установленной подпунктом "а" статьи 7 настоящего Федерального закона.
— абз. 2 п. 2 ст. 12 Федерального закона № 40-ФЗ «Об ОСАГО»

Ключевая гарантия для вас: страховщик не может выдумывать свой перечень «обязательных» бумаг.

Страховщик не вправе требовать от потерпевшего представления документов, не предусмотренных правилами обязательного страхования. 2. Страховая выплата, причитающаяся потерпевшему за причинение вреда его здоровью в результате дорожно-транспортного происшествия, осуществляется в соответствии с настоящим Федеральным законом в счет возмещения расходов, связанных с восстановлением здоровья потерпевшего, и утраченного им заработка (дохода) в связи с причинением вреда здоровью в результате дорожно-транспортного происшествия. Страховая выплата за причинение вреда здоровью в части возмещения необходимых расходов на восстановление здоровья потерпевшего осуществляется страховщиком на основании документов, выданных уполномоченными на то сотрудниками полиции и подтверждающих факт дорожно-транспортного происшествия, и медицинских документов, представленных медицинскими организациями, которые оказали потерпевшему медицинскую помощь в связи со страховым случаем, с указанием характера и степени повреждения здоровья потерпевшего. Размер страховой выплаты в части возмещения необходимых расходов на восстановление здоровья потерпевшего определяется в соответствии с нормативами и в порядке, которые установлены Правительством Российской Федерации, в зависимости от характера и степени повреждения здоровья потерпевшего в пределах страховой суммы, установленной подпунктом "а" статьи 7 настоящего Федерального закона.
— абз. 8 п. 1 ст. 12 Федерального закона № 40-ФЗ «Об ОСАГО»

Это значит, что на данном этапе не нужно ждать ни заключения судмедэксперта, ни окончания расследования, ни приговора. Уже имеющаяся справка (справка о ДТП) плюс выписка/медицинские документы из больницы — достаточный минимум, чтобы подать заявление о страховом возмещении и получить первую часть выплаты, рассчитанную по нормативам (Правительство РФ, Постановление № 1164) в зависимости от характера травм. Если документов не хватит, страховщик обязан сам письменно сообщить перечень недостающего — в трёхдневный срок.

При недостаточности документов, подтверждающих факт наступления страхового случая и размер подлежащего возмещению страховщиком вреда, страховщик в течение трех рабочих дней со дня их получения по почте, а при личном обращении к страховщику в день обращения с заявлением о страховом возмещении или прямом возмещении убытков обязан сообщить об этом потерпевшему с указанием полного перечня недостающих и (или) неправильно оформленных документов.
— абз. 5 п. 1 ст. 12 Федерального закона № 40-ФЗ «Об ОСАГО»

Лимит выплаты в вашем случае — 500 000 руб. на одного пострадавшего по вреду здоровью.

в части возмещения вреда, причиненного жизни или здоровью каждого потерпевшего, 500 тысяч рублей; (В редакции Федерального закона от 21.07.2014 № 223-ФЗ ) б) в части возмещения вреда, причиненного имуществу каждого потерпевшего, 400 тысяч рублей; (В редакции Федерального закона от 21.07.2014 № 223-ФЗ ) в) (Подпункт утратил силу - Федеральный закон от 21.07.2014 № 223-ФЗ ) (Статья в редакции Федерального закона от 01.12.2007 № 306-ФЗ )
— подп. «а» ст. 7 Федерального закона № 40-ФЗ «Об ОСАГО»

Вывод: обращаться к страховщику виновника можно и нужно уже сейчас, имея справку ГИБДД о ДТП и медицинские документы (выписку). Реквизиты страховщика виновника (номер полиса и наименование) вы вправе бесплатно получить в том отделении полиции, которое оформляло ДТП, в день обращения.

Как получить медицинские документы, пока брат в реанимации (врачебная тайна)

Документы и выписки о состоянии здоровья выдает медицинская организация; порядок и сроки их предоставления установлены отдельным нормативным актом Минздрава.

Пациент либо его законный представитель имеет право по запросу, направленному в том числе в электронной форме, получать отражающие состояние здоровья пациента медицинские документы (их копии) и выписки из них, в том числе в форме электронных документов. Супруг (супруга), близкие родственники (дети, родители, усыновленные, усыновители, родные братья и родные сестры, внуки, дедушки, бабушки) либо иные лица, указанные пациентом или его законным представителем в письменном согласии на разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, или информированном добровольном согласии на медицинское вмешательство, имеют право получать медицинские документы (их копии) и выписки из них, в том числе после его смерти, если пациент или его законный представитель не запретил разглашение сведений, составляющих врачебную тайну. Порядок и сроки предоставления медицинских документов (их копий) и выписок из них устанавливаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.
— ч. 5 ст. 22 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ

Однако по умолчанию сведения о состоянии здоровья — врачебная тайна, и родственнику их выдают только с письменного согласия пациента или его законного представителя.

Разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, другим гражданам, в том числе должностным лицам, в целях медицинского обследования и лечения пациента, проведения научных исследований, их опубликования в научных изданиях, использования в учебном процессе и в иных целях допускается с письменного согласия гражданина или его законного представителя.
— ч. 3 ст. 13 Федерального закона № 323-ФЗ

Поэтому, если брат находится без сознания и не может сам оформить согласие, сразу запросить выписку «на руки» вы как сестра/брат формально не сможете — пока он не даст письменное согласие (или его не оформит законный представитель, если он недееспособен). При этом разрешено информировать органы внутренних дел о самом факте поступления пациента с вредом от противоправных действий.

в целях информирования органов внутренних дел: а) о поступлении пациента, в отношении которого имеются достаточные основания полагать, что вред его здоровью причинен в результате противоправных действий;
— подп. «а» п. 5 ч. 4 ст. 13 Федерального закона № 323-ФЗ

Важно для практики: медицинские документы, в которых указаны характер и степень повреждения здоровья, страховщику и следователю запрашиваются и предоставляются в порядке, не зависящем от вашего личного согласия. Орган дознания, следствия и суд вправе получить сведения, составляющие врачебную тайну, без согласия гражданина.

Предоставление сведений, составляющих врачебную тайну, без согласия гражданина или его законного представителя допускается: 1) в целях проведения медицинского обследования и лечения гражданина, который в результате своего состояния не способен выразить свою волю, с учетом положений пункта 1 части 9 статьи 20 настоящего Федерального закона; 2) при угрозе распространения инфекционных заболеваний, массовых отравлений и поражений; 3) по запросу органов дознания и следствия, суда в связи с проведением расследования или судебным разбирательством
— п. 3 ч. 4 ст. 13 Федерального закона № 323-ФЗ

Вывод: больница при поступлении пациента с травмой от ДТП обязана проинформировать полицию, а следователь/дознаватель сам истребует медицинскую документацию и назначит судебно-медицинскую экспертизу. Вам для подачи в страховую не нужно «добывать» закрытые документы самостоятельно — но свои копии выписок вы сможете получить либо по письменному согласию брата (когда он придёт в себя), либо через законного представителя, либо уже знакомясь с материалами дела как потерпевший.

Что требовать от следователя: статус потерпевшего, экспертиза, гражданский иск

При тяжёлом вреде здоровью (черепно-мозговая травма) производство, как правило, ведётся в рамках уголовного дела. Брат должен быть безотлагательно признан потерпевшим — это оформляется постановлением.

Потерпевшим является физическое лицо, которому преступлением причинен физический, имущественный, моральный вред, а также юридическое лицо в случае причинения преступлением вреда его имуществу и деловой репутации. Решение о признании потерпевшим принимается незамедлительно с момента возбуждения уголовного дела и оформляется постановлением дознавателя, следователя, судьи или определением суда.
— ч. 1 ст. 42 УПК РФ

Как потерпевший брат (его представитель) вправе получать копии ключевых процессуальных документов и, главное, знакомиться с назначением и заключением судебно-медицинской экспертизы — именно это заключение в дальнейшем определит размер страховой выплаты и сумму утраченного заработка.

получать копии постановлений о возбуждении уголовного дела, о признании его потерпевшим, об отказе в избрании в отношении обвиняемого меры пресечения в виде заключения под стражу, о прекращении уголовного дела, о приостановлении производства по уголовному делу, о направлении уголовного дела по подсудности, о назначении предварительного слушания, судебного заседания, получать копии приговора суда первой инстанции, решений судов апелляционной и кассационной инстанций. Потерпевший по ходатайству вправе получать копии иных процессуальных документов, затрагивающих его интересы;
— п. 13 ч. 2 ст. 42 УПК РФ

При назначении и производстве судебной экспертизы подозреваемый, обвиняемый, его защитник, потерпевший, представитель вправе: (В редакции Федерального закона от 28.12.2013 № 432-ФЗ) 1) знакомиться с постановлением о назначении судебной экспертизы; 2) заявлять отвод эксперту или ходатайствовать о производстве судебной экспертизы в другом экспертном учреждении; 3) ходатайствовать о привлечении в качестве экспертов указанных ими лиц либо о производстве судебной экспертизы в конкретном экспертном учреждении; 4) ходатайствовать о внесении в постановление о назначении судебной экспертизы дополнительных вопросов эксперту; 5) присутствовать с разрешения следователя при производстве судебной экспертизы, давать объяснения эксперту; 6) знакомиться с заключением эксперта или сообщением о невозможности дать заключение, а также с протоколом допроса эксперта.
— ч. 1 ст. 198 УПК РФ

Параллельно со страховой выплатой в рамках дела можно заявить гражданский иск к водителю — на утраченный заработок, расходы на лечение и компенсацию морального вреда. Важное преимущество: при предъявлении иска в уголовном процессе потерпевший освобождается от уплаты госпошлины.

Гражданский иск может быть предъявлен после возбуждения уголовного дела и до окончания судебного следствия при разбирательстве данного уголовного дела в суде первой инстанции. При предъявлении гражданского иска гражданский истец освобождается от уплаты государственной пошлины.
— ч. 2 ст. 44 УПК РФ

Моральный вред по иску потерпевшего взыскивается при рассмотрении уголовного дела либо в порядке гражданского судопроизводства.

По иску потерпевшего о возмещении в денежном выражении причиненного ему морального вреда размер возмещения определяется судом при рассмотрении уголовного дела или в порядке гражданского судопроизводства.
— ч. 4 ст. 42 УПК РФ

Вывод: уже сейчас через следователя необходимо добиться (1) вынесения постановления о признании брата потерпевшим и получить его копию, (2) назначения и проведения судебно-медицинской экспертизы степени тяжести вреда (и позже — заключения об утрате трудоспособности для расчёта утраченного заработка), (3) разъяснения права на гражданский иск. Пока брат без сознания, интересы потерпевшего может представлять его представитель по доверенности или законный представитель.

Сроки страховой выплаты и что получать сверх лимита ОСАГО

Страховщик обязан произвести выплату в течение 20 календарных дней со дня принятия заявления с приложенными документами.

В течение 20 календарных дней, за исключением нерабочих праздничных дней, а в случае, предусмотренном пунктом 15 3 настоящей статьи, 30 календарных дней, за исключением нерабочих праздничных дней, со дня принятия к рассмотрению заявления потерпевшего о страховом возмещении или прямом возмещении убытков и приложенных к нему документов, предусмотренных правилами обязательного страхования, страховщик обязан произвести страховую выплату потерпевшему или после осмотра и (или) независимой технической экспертизы поврежденного транспортного средства выдать потерпевшему направление на ремонт транспортного средства с указанием станции технического обслуживания, на которой будет отремонтировано его транспортное средство и которой страховщик оплатит восстановительный ремонт поврежденного транспортного средства, и срока ремонта либо направить потерпевшему мотивированный отказ в страховом возмещении.
— абз. 1 п. 21 ст. 12 Федерального закона № 40-ФЗ «Об ОСАГО»

За просрочку — неустойка (пеня) 1% в день от размера невыплаченного возмещения, а до полного определения размера вреда страховщик вправе выплатить часть суммы.

При несоблюдении срока осуществления страховой выплаты или срока выдачи потерпевшему направления на ремонт транспортного средства страховщик за каждый день просрочки уплачивает потерпевшему неустойку (пеню) в размере одного процента от определенного в соответствии с настоящим Федеральным законом размера страхового возмещения по виду причиненного вреда каждому потерпевшему.
— абз. 2 п. 21 ст. 12 Федерального закона № 40-ФЗ «Об ОСАГО»

До полного определения размера подлежащего возмещению по договору обязательного страхования вреда страховщик по заявлению потерпевшего вправе осуществить часть страховой выплаты, соответствующую фактически определенной части указанного вреда. 22. Если все участники дорожно-транспортного происшествия признаны ответственными за причиненный вред, страховщики осуществляют страховое возмещение в счет возмещения вреда, причиненного в результате такого дорожно-транспортного происшествия, с учетом установленной судом степени вины лиц, гражданская ответственность которых ими застрахована. (В редакции Федерального закона от 28.03.2017 № 49-ФЗ ) Страховщики осуществляют страховое возмещение в счет возмещения вреда, причиненного потерпевшему несколькими лицами, соразмерно установленной судом степени вины лиц, гражданская ответственность которых ими застрахована. При этом потерпевший вправе предъявить требование о страховом возмещении причиненного ему вреда любому из страховщиков, застраховавших гражданскую ответственность лиц, причинивших вред. (В редакции Федерального закона от 28.03.2017 № 49-ФЗ ) Страховщик, возместивший вред, совместно причиненный несколькими лицами, имеет право регресса, предусмотренное гражданским законодательством.
— абз. 6 п. 21 ст. 12 Федерального закона № 40-ФЗ «Об ОСАГО»

Поскольку выплата по ОСАГО рассчитывается по нормативам и ограничена 500 000 руб., она почти наверняка не покроет весь фактический вред. Всё, что превышает страховое возмещение, взыскивается непосредственно с водителя — владельца источника повышенной опасности.

Юридическое лицо или гражданин, застраховавшие свою ответственность в порядке добровольного или обязательного страхования в пользу потерпевшего (статья 931, пункт 1 статьи 935), в случае, когда страховое возмещение недостаточно для того, чтобы полностью возместить причиненный вред, возмещают разницу между страховым возмещением и фактическим размером ущерба.
— ст. 1072 ГК РФ

Состав вреда, который возмещается при повреждении здоровья, шире страховой выплаты: утраченный заработок, расходы на лечение, лекарства, реабилитацию, посторонний уход.

При причинении гражданину увечья или ином повреждении его здоровья возмещению подлежит утраченный потерпевшим заработок (доход), который он имел либо определенно мог иметь, а также дополнительно понесенные расходы, вызванные повреждением здоровья, в том числе расходы на лечение, дополнительное питание, приобретение лекарств, протезирование, посторонний уход, санаторно-курортное лечение, приобретение специальных транспортных средств, подготовку к другой профессии, если установлено, что потерпевший нуждается в этих видах помощи и ухода и не имеет права на их бесплатное получение.
— п. 1 ст. 1085 ГК РФ

Утраченный заработок определяется в процентах от среднемесячного заработка до травмы в соответствии со степенью утраты трудоспособности, а если брат не работал — от обычного вознаграждения работника его квалификации, но не ниже прожиточного минимума трудоспособного населения.

Размер подлежащего возмещению утраченного потерпевшим заработка (дохода) определяется в процентах к его среднему месячному заработку (доходу) до увечья или иного повреждения здоровья либо до утраты им трудоспособности, соответствующих степени утраты потерпевшим профессиональной трудоспособности, а при отсутствии профессиональной трудоспособности - степени утраты общей трудоспособности.
— п. 1 ст. 1086 ГК РФ

В случае, когда потерпевший на момент причинения вреда не работал, учитывается по его желанию заработок до увольнения либо обычный размер вознаграждения работника его квалификации в данной местности, но не менее установленной в соответствии с законом величины прожиточного минимума трудоспособного населения в целом по Российской Федерации.
— п. 4 ст. 1086 ГК РФ

Моральный вред взыскивается отдельно, его размер определяет суд с учётом характера страданий и разумности/справедливости.

Размер компенсации морального вреда определяется судом в зависимости от характера причиненных потерпевшему физических и нравственных страданий, а также степени вины причинителя вреда в случаях, когда вина является основанием возмещения вреда. При определении размера компенсации вреда должны учитываться требования разумности и справедливости.
— п. 2 ст. 1101 ГК РФ

Вывод: страховая выплата (до 500 000 руб.) — это лишь часть возмещения и производится в 20-дневный срок под угрозой неустойки. Сверхлимитные суммы (утраченный заработок, фактические расходы на лечение, моральный вред) вы взыскиваете с водителя в рамках того же уголовного дела через гражданский иск либо отдельным гражданским судопроизводством.

Если вред окажется средней тяжести (ведётся административное дело)

Развилка: если в итоге вред квалифицируют не как тяжкий, а как средней тяжести, производство пойдёт по административной статье КоАП РФ, а не по уголовному делу. В таком случае у вас нет статуса «потерпевшего» по УПК, и обращаться нужно по правилам КоАП — однако это не отменяет ни права на страховую выплату по ОСАГО, ни права на взыскание сверхлимитного ущерба с водителя в гражданском порядке. Размер выплаты по ОСАГО рассчитывается по тем же нормативам от характера повреждений и одинаково ограничен 500 000 руб., а необходимость СМЭ о степени тяжести вреда здесь прямо заложена в механизм доплаты.

если по результатам медицинской экспертизы или исследования, проведенных в том числе учреждениями судебно-медицинской экспертизы при производстве по делу об административном правонарушении, производстве по уголовному делу, а также по обращению потерпевшего, установлено, что характер и степень повреждения здоровья потерпевшего соответствуют большему размеру страховой выплаты, чем было определено первоначально на основании нормативов, установленных Правительством Российской Федерации. Размер дополнительно осуществляемой страховой выплаты определяется страховщиком как разница между подлежащей выплате суммой, соответствующей установленному характеру повреждения здоровья потерпевшего по представленному им экспертному заключению, и ранее осуществленной в соответствии с пунктом 2 настоящей статьи страховой выплатой за причинение вреда здоровью потерпевшего;
— подп. «а» п. 3 ст. 12 Федерального закона № 40-ФЗ «Об ОСАГО»

Вывод по развилке: и при тяжком (уголовное дело), и при средней тяжести (административное дело) вреде алгоритм для вас одинаков — сначала страховая выплата по нормативам от характера травм, затем доплата расходами и утраченным заработком, и отдельно моральный вред с водителя. Отличается лишь процесс, в котором вы фиксируете статус и заявляете требования: уголовное дело (признание потерпевшим, гражданский иск) либо, при средней тяжести, административное производство плюс самостоятельный гражданский иск.

Альтернативные каналы получения выплаты и исполнение требований

Основной канал — страховая компания виновника (страховщик, застраховавший лицо, причинившее вред), что прямо установлено законом.

Заявление о страховом возмещении в связи с причинением вреда жизни или здоровью потерпевшего направляется страховщику, застраховавшему гражданскую ответственность лица, причинившего вред. Заявление о страховом возмещении в связи с причинением вреда имуществу потерпевшего направляется страховщику, застраховавшему гражданскую ответственность лица, причинившего вред, а в случаях, предусмотренных пунктом 1 статьи 14 1 настоящего Федерального закона, страховщику, застраховавшему гражданскую ответственность потерпевшего, направляется заявление о прямом возмещении убытков. (В редакции Федерального закона от 28.03.2017 № 49-ФЗ ) Заявление потерпевшего, содержащее требование о страховом возмещении или прямом возмещении убытков в связи с причинением вреда его жизни, здоровью или имуществу при использовании транспортного средства, с приложенными документами, предусмотренными правилами обязательного страхования, направляется страховщику по месту нахождения страховщика или представителя страховщика, уполномоченного страховщиком на рассмотрение указанных требований потерпевшего и осуществление страхового возмещения или прямого возмещения убытков , за исключением случаев направления указанных документов в электронной форме в соответствии с настоящим Федеральным законом и принятыми в соответствии с ним нормативными актами Банка России .
— абз. 2 п. 1 ст. 12 Федерального закона № 40-ФЗ «Об ОСАГО»

Поскольку пострадавший — пешеход, а не владелец автомобиля, «прямое возмещение убытков» у его собственного страховщика здесь не применяется: при вреде жизни и здоровью заявление направляется именно страховщику причинителя вреда. Выплата потерпевшему или его представителю, чьи полномочия удостоверены надлежащим образом, — на это прямо указывает норма о представителе.

Страховая выплата за причинение вреда здоровью потерпевшего осуществляется потерпевшему или лицам, которые являются представителями потерпевшего и полномочия которых на получение страховой выплаты удостоверены надлежащим образом.
— абз. 3 п. 5 ст. 12 Федерального закона № 40-ФЗ «Об ОСАГО»

Это ключевой момент исполнения, пока брат в реанимации: получить выплату за него может только представитель с надлежаще оформленными полномочиями. Пока такая доверенность не оформлена, практический порядок таков — оплата медицинских документов/лечения и подача заявления возможны родственником, но деньги на счёт самого потерпевшего (или его представителя по нотариальной доверенности). Если брат дееспособен и придёт в себя — он оформит доверенность; если он признан недееспособным либо это несовершеннолетний — действует законный представитель.

Вывод по альтернативам и исполнению: единственный обязательный первый шаг — заявление страховщику виновника (не «своему» агенту и не РСА, пока полис действует); выплата идёт самому потерпевшему или его надлежаще уполномоченному представителю; все последующие требования к водителю реализуются через гражданский иск в уголовном деле либо отдельным гражданским судопроизводством.