Каким нормативно-правовым актом регламентируется осмотр пациента и ведение дневника оперирующим хирургом?

Суть ситуации заключается в наличии внутреннего корпоративного конфликта в медицинской организации, связанного с распределением функциональных обязанностей между оперирующими хирургами и лечащими врачами (которые в ряде случаев могут совпадать в одном лице) в части ведения послеоперационной медицинской документации. Конкретно речь идет о требовании заведующего отделением к оперирующим хирургам ежедневно (в течение первых трёх дней после операции) лично вносить записи осмотра (дневники) в историю болезни, и об отказе хирургов выполнять это требование со ссылкой на то, что данная обязанность возложена исключительно на лечащего врача.

С юридической точки зрения, в данной ситуации затронуты следующие правоотношения:

• Трудовые правоотношения — разграничение должностных обязанностей работников (врачей), вытекающих из их трудовых договоров, должностных инструкций и локальных нормативных актов работодателя.
• Медицинские правоотношения — организация оказания медицинской помощи в стационарных условиях, в том числе правила ведения первичной медицинской документации (истории болезни, дневниковых записей), особенно в послеоперационном периоде.
• Административно-правовые отношения — действие ведомственных нормативных актов (приказов Минздрава) и локальных актов (приказов больницы), их иерархия и коллизия.

Юридически значимыми обстоятельствами являются:

1. Наличие у пользователя (врача-методиста) сведений о внутренних документах больницы (локальных приказах), содержащих разночтения, а также о распоряжении заведующего отделением.
2. Факт того, что стороны (заведующий и хирурги) трактуют положения этих документов по-разному, ссылаясь на разные источники (один — на некий «поручение Минздрава», другие — на «общие слова»).
3. Отсутствие единого понимания того, кто является «лечащим врачом» в послеоперационном периоде: может ли им считаться сам оперирующий хирург, или это другое лицо (дежурный врач, ординатор отделения). От правового определения статуса «лечащего врача» напрямую зависит, на ком лежит обязанность оформлять дневник.
4. Ссылка на наличие старого (возможно, ведомственного) приказа, который может регламентировать эти действия, и необходимость установления его юридической силы (действует ли он до сих пор, не отменен ли, какое место занимает в иерархии документов).
5. Спор идет о конкретном периоде — первые 3 дня после операции, что указывает на особую важность этого этапа для контроля состояния пациента и преемственности оказания помощи.

Таким образом, ключевой юридический вопрос — это не столько сам факт необходимости осмотра (он бесспорен), сколько персональная ответственность за внесение записи и разграничение функций хирурга как «оперирующего» и как «лечащего» врача в контексте оформления медицинской документации.

Применимое право

Центральным нормативным актом, регулирующим отношения в сфере охраны здоровья и определяющим статус лечащего врача, является Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Именно его нормы устанавливают правовую конструкцию, позволяющую разграничить функции лечащего врача и оперирующего хирурга в послеоперационном периоде.

Оперативное вмешательство не делает хирурга автоматически лечащим врачом в послеоперационном периоде — этот статус приобретается только назначением в установленном порядке. В силу статьи 70 Федерального закона № 323-ФЗ обязанность ежедневно фиксировать осмотр и динамику в дневнике истории болезни возложена на лечащего врача. Требование заведующего к оперирующим хирургам вести дневниковые записи в течение 3 дней после операции законно только в двух случаях: если данный хирург официально назначен лечащим врачом пациента или если такая обязанность закреплена локальным нормативным актом, который не противоречит федеральным порядкам оказания медицинской помощи.

Рекомендуемые действия

• Запросить в отделе кадров или у руководителя медицинской организации документальное подтверждение того, какие врачи назначались лечащими врачами конкретных пациентов (выписки из приказов) — это позволит разграничить лечащего врача и оперирующего хирурга как разных субъектов ответственности.
• Провести анализ действующего локального приказа больницы на предмет его соответствия статье 70 Федерального закона № 323-ФЗ и приказу Минздрава России от 15.11.2012 № 922н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «хирургия»» — при выявлении противоречий инициировать приведение локального акта в соответствие с вышестоящими нормами.
• Внести предложение руководителю больницы об утверждении четкого локального регламента послеоперационного наблюдения, где в соответствии с законом разграничить: оперирующий хирург вносит запись о результатах операции и дает рекомендации в послеоперационном эпикризе, а ежедневные дневники ведет назначенный лечащий врач.
• В случае если оперирующие хирурги фактически выполняют функции лечащего врача, оформить это назначение приказом с указанием срока полномочий (например, 3 суток после операции), что придаст требованию заведующего законную силу и исключит разночтения.
• При непринятии мер по устранению коллизии локального акта и федеральных норм рекомендовать заинтересованным врачам-хирургам уведомить работодателя о несогласии с возложением обязанностей, не предусмотренных их должностной инструкцией, после чего обжаловать неправомерный локальный акт в государственную инспекцию труда либо через суд; на этом этапе целесообразно привлечь адвоката для оценки перспектив спора и подготовки документов.