При разрешении данной ситуации ключевое значение имеют нормы, регулирующие порядок выдачи и продления листка нетрудоспособности при длительной утрате трудоспособности вследствие тяжелой травмы. Согласно пункту 19 Порядка выдачи и оформления листков нетрудоспособности, утвержденного Приказом Минздрава России от 01.09.2020 № 925н, лечащий врач единолично вправе выдавать листок нетрудоспособности на срок до 15 календарных дней включительно.
При лечении заболеваний, профессиональных заболеваний, травм (в том числе полученных вследствие несчастного случая на производстве), отравлений и иных состояний, связанных с временной потерей гражданами трудоспособности, лечащий врач единолично выдает (формирует) листки нетрудоспособности сроком до 15 календарных дней включительно.
— Приказ Министерства здравоохранения РФ от 01.09.2020 № 925н «Об утверждении Порядка выдачи и оформления листков нетрудоспособности», п. 19
Первичный больничный был открыт 19 февраля; продление до 5 марта, вероятно, осуществлялось по решению врачебной комиссии, поскольку срок уже превысил 15 дней. В данном случае после 5 марта временная нетрудоспособность сохранялась, поэтому дальнейшее продление также требовало решения врачебной комиссии. Пункт 20 того же Порядка прямо устанавливает, что при превышении сроков, указанных в пункте 19, листок нетрудоспособности выдается и продлевается только по решению врачебной комиссии.
При сроках временной нетрудоспособности, превышающих сроки, предусмотренные пунктом 19 настоящего Порядка, листок нетрудоспособности выдается (формируется) и продлевается по решению врачебной комиссии.
— Приказ Министерства здравоохранения РФ от 01.09.2020 № 925н «Об утверждении Порядка выдачи и оформления листков нетрудоспособности», п. 20
Таким образом, 17 апреля, когда врач на дому составил протокол на продление, решение врачебной комиссии являлось обязательным условием для продления. Отказ председателя ВК подписать протокол фактически означает отказ в продлении листка нетрудоспособности. Однако пункт 21 Порядка предусматривает, что при благоприятном клиническом и трудовом прогнозе ВК может продлевать листок нетрудоспособности вплоть до дня восстановления трудоспособности, а при неблагоприятном прогнозе — на срок не более 4 месяцев с даты начала временной нетрудоспособности (пункт 33). Поскольку речь идет о переломе шейного отдела позвоночника с утратой способности ходить, прогноз, скорее всего, оценивается как неблагоприятный, и максимальный срок продления составляет 4 месяца с 19 февраля — то есть до 19 июня. На 17 апреля этот срок не был исчерпан, поэтому отказ ВК не может быть обоснован ссылкой на истечение предельного срока. Более того, пункт 33 предусматривает, что по истечении 4 месяцев при неблагоприятном прогнозе ВК должна принять решение о направлении на медико-социальную экспертизу (МСЭ) для установления инвалидности.
Гражданину, имеющему стойкие нарушения функций организма, обусловленные заболеваниями, последствиями травм, отравлений или дефектами, после проведения медицинской организацией необходимых диагностических, лечебных и реабилитационных или абилитационных мероприятий по решению врачебной комиссии листок нетрудоспособности выдается (формируется) и продлевается при: очевидном неблагоприятном клиническом и трудовом прогнозе - на срок не более 4 месяцев с даты начала временной нетрудоспособности; благоприятном клиническом и трудовом прогнозе - на срок не более 10 месяцев с даты начала временной нетрудоспособности при состоянии после травм и реконструктивных операций и не более 12 месяцев при лечении туберкулеза. По истечении указанных сроков, в случае если медицинская организация после проведения
— Приказ Министерства здравоохранения РФ от 01.09.2020 № 925н «Об утверждении Порядка выдачи и оформления листков нетрудоспособности», п. 33
Цитата обрывается, однако из логики нормы следует, что по истечении 4 месяцев при неблагоприятном прогнозе ВК обязана направить пациента на МСЭ. В данной ситуации пациент уже планирует оформление инвалидности, что соответствует данному механизму. Врачебная комиссия поликлиники, отказавшись подписывать протокол, не только прервала продление больничного, но и, по сути, уклонилась от обязанности принять решение о направлении на МСЭ, хотя основания для этого налицо.
Функции врачебной комиссии определены статьей 48 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Согласно данной норме, ВК создается для принятия решений, в том числе по определению трудоспособности граждан.
Врачебная комиссия состоит из врачей и возглавляется руководителем медицинской организации или одним из его заместителей. Врачебная комиссия создается в медицинской организации в целях совершенствования организации оказания медицинской помощи, принятия решений в наиболее сложных и конфликтных случаях по вопросам профилактики, диагностики, лечения и медицинской реабилитации, определения трудоспособности граждан и профессиональной пригодности некоторых категорий работников, осуществления оценки качества, обоснованности и эффективности лечебно-диагностических мероприятий, в том числе назначения лекарственных препаратов, обеспечения назначения и коррекции лечения в целях учета данных пациентов при обеспечении лекарственными препаратами, т
— Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», ст. 48
Таким образом, отказ ВК в подписании протокола должен быть мотивированным. В данном случае пациент с тяжелой травмой, не способный самостоятельно передвигаться, объективно нуждается в продолжении лечения и освобождении от работы. Отсутствие наблюдения в поликлинике в период реабилитации (со 2 марта по 16 апреля) не является законным основанием для отказа, если пациент представил выписки из реабилитационного центра. Более того, пациент не обязан был открывать больничный в реабилитационном центре; он мог продолжать лечиться амбулаторно по основному месту прикрепления. Врачебная комиссия обязана была оценить представленные документы и принять решение по существу.
Экспертиза временной нетрудоспособности регулируется статьей 59 Федерального закона № 323-ФЗ. Она проводится лечащим врачом, который в сложных случаях (а данный случай безусловно сложен) привлекает врачебную комиссию.
Экспертиза временной нетрудоспособности граждан в связи с заболеваниями, травмами, отравлениями и иными состояниями, связанными с временной потерей трудоспособности, лечением в санаторно-курортных организациях, при необходимости ухода за больным членом семьи, в связи с карантином, на время протезирования в стационарных условиях, в связи с беременностью и родами, при усыновлении ребенка проводится в целях определения способности работника осуществлять трудовую деятельность, необходимости и сроков временного или постоянного перевода работника по состоянию здоровья на другую работу, а также принятия решения о направлении гражданина на медико-социальную экспертизу.
— Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», ст. 59
Из этой нормы следует, что экспертиза направлена, помимо прочего, на решение вопроса о направлении на МСЭ. Поскольку пациент планирует оформление инвалидности, именно ВК должна инициировать это направление. Отказ в продлении больничного без одновременного направления на МСЭ нарушает право пациента на своевременное освидетельствование.
Вопрос о выплате пособия по временной нетрудоспособности регулируется Федеральным законом от 29.12.2006 № 255-ФЗ. Статья 6 этого закона устанавливает, что пособие выплачивается до дня восстановления трудоспособности или установления инвалидности.
Пособие по временной нетрудоспособности при утрате трудоспособности вследствие заболевания или травмы выплачивается застрахованному лицу за весь период временной нетрудоспособности до дня восстановления трудоспособности (установления инвалидности), за исключением случаев, указанных в частях 3 и 4 настоящей статьи.
— Федеральный закон от 29.12.2006 № 255-ФЗ «Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством», ст. 6, ч. 1
Таким образом, пока не установлена инвалидность, пациент имеет право на пособие за весь период нетрудоспособности. Прерывание больничного по вине ВК ставит под угрозу получение пособия. Однако если пациент закроет больничный и переедет, он может встать на учет в новую поликлинику, где врачебная комиссия должна будет решить вопрос о направлении на МСЭ на основании имеющейся медицинской документации.
Право пациента на получение медицинской документации для обжалования действий ВК закреплено в статье 22 Федерального закона № 323-ФЗ.
Пациент либо его законный представитель имеет право непосредственно знакомиться с медицинской документацией, отражающей состояние его здоровья, и получать на основании такой документации консультации у других специалистов.
— Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», ст. 22, ч. 4
Это означает, что пациент вправе запросить копию протокола врачебной комиссии, содержащего отказ в продлении, а также выписку из медицинской карты, и использовать эти документы для жалобы в вышестоящие органы (департамент здравоохранения, Росздравнадзор, прокуратуру) или в суд.
Что касается возможности открытия больничного задним числом в реабилитационном центре спустя 3,5 месяца — действующий Порядок (Приказ 925н) не предусматривает выдачу листка нетрудоспособности задним числом, за исключением случаев, когда пациент обратился за медицинской помощью после окончания рабочего дня или в выходной день (пункт 5 Порядка, не приведенный в контексте). Однако в предоставленном контексте таких норм нет. Поэтому можно кратко указать, что открытие больничного задним числом за прошедший длительный период (3,5 месяца) не соответствует требованиям Порядка, и рекомендация председателя ВК вернуться в реабилитационный центр для открытия больничного задним числом является неправомерной. Более целесообразным представляется обжалование отказа ВК или переезд с последующим оформлением инвалидности по новому месту жительства через процедуру направления на МСЭ.
