В ситуации речь идет о завершении стационарного лечения пациента, госпитализированного по экстренным показаниям (ожоги). Ключевой факт: больница приняла решение о выписке, однако пациент объективно не может самостоятельно покинуть медицинскую организацию и добраться до места жительства (деревня) по причине физической слабости и незаживших ран. Отсутствие рядом родственников, которые могли бы организовать транспортировку, делает его фактически беспомощным в момент выписки.
Юридически значимым является разграничение двух периодов: «пребывание в стационаре» и «момент выписки». Больница, завершая лечение, должна подтвердить, что пациент не нуждается в дальнейшем круглосуточном наблюдении врачей в условиях стационара. Однако, отказывая в транспортировке, медицинская организация фактически перекладывает на пациента (который нетранспортабелен в бытовом смысле) риск его безопасной эвакуации.
Правоотношения, затронутые здесь, связаны с оказанием медицинской помощи (Федеральный закон № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ») и, в частности, с порядком выписки больных, а также с обеспечением доступности медицинской помощи для сельских жителей. При этом возникает коллизия: с одной стороны, у больницы нет обязанности быть транспортной службой, с другой — она не может выписать пациента в среду, которая опасна для его здоровья. Если физическое состояние не позволяет ему покинуть территорию больницы без риска ухудшения (например, из-за болей, риска инфицирования при нестерильном транспорте или общей слабости), то юридически пациент может считаться неготовым к выписке, и отказ главного врача в предоставлении места до стабилизации состояния может быть неправомерным.
Также важно понимать: доставка скорой помощью в больницу не создает обязанности этой же скорой (или другой бригады) отвезти его обратно. Но если нужна специализированная транспортировка с медицинским сопровождением (например, на носилках с продолжением перевязок), то это уже вопрос маршрутизации в рамках системы здравоохранения, а не личного дела пациента. Роль родственников в данном случае — социальный, а не правовой фактор: их отсутствие не должно приводить к тому, что больной окажется брошенным на улице.
Применимое право
В рассматриваемой ситуации ключевое значение имеет вопрос о том, вправе ли медицинская организация отказать в выписке пациента, если его состояние объективно не позволяет безопасно добраться до места жительства. Согласно ст. 11 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", отказ в оказании медицинской помощи, предусмотренной программой государственных гарантий, не допускается. Однако выписка из стационара сама по себе не является отказом в медицинской помощи, если лечение завершено и дальнейшее пребывание в больнице не требуется по медицинским показаниям. Тем не менее, приоритет интересов пациента, закрепленный в ст. 4 того же Закона, требует учитывать его состояние: если из-за слабости и незаживших ожогов пациент не может самостоятельно добраться до дома, а родственников рядом нет, преждевременная выписка может быть расценена как нарушение принципа социальной защищенности гражданина в случае утраты здоровья. При этом закон не содержит прямого запрета на выписку при таких обстоятельствах, но обязывает медицинскую организацию обеспечить безопасность пациента. Таким образом, отказ в выписке возможен только при наличии медицинских показаний для продления стационарного лечения; если же формально показаний нет, больница вправе выписать пациента, даже если транспортный вопрос не решен.
- Отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускаются.
- Медицинская помощь в экстренной форме оказывается медицинской организацией и медицинским работником гражданину безотлагательно и бесплатно. Отказ в ее оказании не допускается.
— Федеральный закон "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" от 21.11.2011 № 323-ФЗ, ст. 11
Далее, обязанность медицинской организации или системы здравоохранения обеспечить транспортировку пациента к месту жительства при выписке должна быть проверена на основе норм о транспортной доступности и медицинской эвакуации. Статья 10 Закона № 323-ФЗ в качестве одного из составляющих доступности медицинской помощи называет транспортную доступность медицинских организаций для всех групп населения, в том числе для лиц с ограниченными возможностями передвижения. Однако эта норма относится к возможности добраться до больницы для получения помощи, а не к обязанности больницы доставить пациента домой после выписки. Пункт 8 той же статьи предусматривает право медицинского работника бесплатно использовать транспорт для перевозки пациента в ближайшую медицинскую организацию в случаях, угрожающих жизни и здоровью. В данной ситуации пациент уже находится в медицинской организации, и речь идет о транспортировке не в другую больницу, а домой, причем состояние, по мнению больницы, не является угрожающим жизни. Следовательно, возложить на областную больницу обязанность предоставить транспорт на основании ст. 10 нельзя.
Доступность и качество медицинской помощи обеспечиваются: ... 7) транспортной доступностью медицинских организаций для всех групп населения, в том числе инвалидов и других групп населения с ограниченными возможностями передвижения; 8) возможностью беспрепятственного и бесплатного использования медицинским работником средств связи или транспортных средств для перевозки пациента в ближайшую медицинскую организацию в случаях, угрожающих его жизни и здоровью;
— Федеральный закон "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" от 21.11.2011 № 323-ФЗ, ст. 10
Правила медицинской эвакуации, установленные ст. 35 Закона № 323-ФЗ, также не создают обязанности больницы организовать транспортировку при выписке. Эта статья регулирует порядок оказания скорой медицинской помощи и включает медицинскую эвакуацию — транспортировку граждан в целях спасения жизни и сохранения здоровья. В части 4 указано, что эвакуация осуществляется, в частности, для лиц, находящихся на лечении в медицинских организациях, в которых отсутствует возможность оказания необходимой помощи при угрожающих жизни состояниях. В нашем случае пациент больше не нуждается в лечении в данной больнице (выписывается), и его состояние не расценивается как угрожающее жизни — иначе его бы не выписали. Санитарная эвакуация, упомянутая в части 5–6, производится выездными бригадами скорой помощи с проведением медицинских мероприятий во время транспортировки. Однако показанием для такой эвакуации является именно необходимость доставки в медицинскую организацию для оказания помощи, а не возвращение домой после завершения лечения. Таким образом, представленные нормы не обязывают больницу обеспечить транспортировку пациента к месту жительства. Если бы существовала необходимость долечивания в другой больнице или риск ухудшения состояния в пути, могла бы встать вопрос об эвакуации, но в данном случае больница считает госпитализацию оконченной.
- При оказании скорой медицинской помощи в случае необходимости осуществляется медицинская эвакуация, представляющая собой транспортировку граждан в целях спасения жизни и сохранения здоровья (в том числе лиц, находящихся на лечении в медицинских организациях, в которых отсутствует возможность оказания необходимой медицинской помощи при угрожающих жизни состояниях...). 5. Медицинская эвакуация включает в себя: ... 2) санитарную эвакуацию, осуществляемую наземным, водным и другими видами транспорта. 6. Медицинская эвакуация осуществляется выездными бригадами скорой медицинской помощи с проведением во время транспортировки мероприятий по оказанию медицинской помощи, в том числе с применением медицинского оборуд...
— Федеральный закон "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" от 21.11.2011 № 323-ФЗ, ст. 35
Что касается права пациента вызвать скорую помощь для транспортировки домой после выписки. Как следует из ст. 35, скорая помощь и медицинская эвакуация предназначены для ситуаций, когда требуется спасение жизни или сохранение здоровья при угрожающих состояниях. Если пациент выписан, значит, по оценке врачей, его жизнь и здоровье вне непосредственной опасности, и необходимость в экстренной или неотложной помощи отсутствует. В таком состоянии вызов скорой помощи для простой транспортировки (без медицинских показаний) не соответствует целям деятельности скорой медицинской помощи, установленным законом. Право на вызов скорой для сопровождения при выписке в данном контексте не предусмотрено. Однако если после выписки состояние пациента ухудшится и возникнут угрожающие жизни симптомы, он сможет обратиться за скорой помощью на общих основаниях — тогда транспортировка будет осуществлена в рамках медицинской эвакуации.
Таким образом, ни одна из представленных норм Федерального закона № 323-ФЗ прямо не обязывает медицинскую организацию предоставлять транспорт для доставки выписанного пациента домой, а также не дает пациенту права требовать от скорой помощи транспортировки без медицинских показаний. Регулирование этого вопроса может содержаться в подзаконных актах — например, в Порядке выписки пациентов из стационара, утвержденном Минздравом России, или в территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, где могут предусматриваться случаи организации транспортировки социально незащищенных пациентов. Учитывая отсутствие соответствующих норм в приведенном контексте, необходимо дополнительно руководствоваться региональными нормативными правовыми актами и разъяснениями органа управления здравоохранением субъекта РФ.
