- Гражданин, который вследствие психического расстройства не может понимать значения своих действий или руководить ими, может быть признан судом недееспособным в порядке, установленном гражданским процессуальным законодательством. Над ним устанавливается опека.
- От имени гражданина, признанного недееспособным, сделки совершает его опекун, учитывая мнение такого гражданина, а при невозможности установления его мнения - с учетом информации о его предпочтениях, полученной от родителей такого гражданина, его прежних опекунов, иных лиц, оказывавших такому гражданину услуги и добросовестно исполнявших свои обязанности.
— Гражданский кодекс Российской Федерации (часть первая), ст. 29
Однако данная норма не разрешает вопрос о том, кто именно должен действовать, пока опекун не назначен. Здесь на помощь приходят специальные правила ГК РФ и Федерального закона «Об опеке и попечительстве», которые предусматривают автоматическое возложение обязанностей опекуна на медицинскую организацию, если недееспособный помещён под её надзор. В силу ст. 35 ГК РФ, недееспособным гражданам, помещённым под надзор в медицинские организации, опекуны не назначаются; исполнение обязанностей опекунов возлагается на эти организации. Поскольку в рассматриваемой ситуации пациент уже находится в психиатрической больнице (медицинской организации), именно эта организация с момента помещения приобрела статус законного представителя недееспособного. Смерть прежнего опекуна не изменяет этого правового режима — больница продолжает исполнять обязанности опекуна, и врачи не могут ссылаться на отсутствие опекуна, так как сами являются таковым.
- Недееспособным или не полностью дееспособным гражданам, помещенным под надзор в … медицинские организации … опекуны или попечители не назначаются. Исполнение обязанностей опекунов или попечителей возлагается на указанные организации.
— Гражданский кодекс Российской Федерации (часть первая), ст. 35
Аналогичная норма содержится в ст. 11 Федерального закона № 48-ФЗ «Об опеке и попечительстве», которая также устанавливает, что опекуны не назначаются лицам, помещённым под надзор в медицинские организации, а исполнение обязанностей опекуна возлагается на эти организации. Кроме того, часть 3 этой же статьи предусматривает, что если в течение месяца опекун не назначен, обязанности временно возлагаются на орган опеки и попечительства по месту выявления нуждающегося. Однако данное правило действует для лиц, не помещённых в специализированные учреждения. Поскольку пациент находится в стационаре, приоритет имеет специальная норма части 5 (аналогичная ст. 35 ГК РФ), и именно больница продолжает быть опекуном в силу самого факта пребывания — дополнительного решения не требуется.
- В случае, если лицу, нуждающемуся в установлении над ним опеки или попечительства, не назначен опекун или попечитель в течение месяца, исполнение обязанностей опекуна или попечителя временно возлагается на орган опеки и попечительства по месту выявления лица, нуждающегося в установлении над ним опеки или попечительства.
- Опекуны или попечители не назначаются недееспособным или не полностью дееспособным лицам, помещенным под надзор в … медицинские организации … Исполнение обязанностей опекунов или попечителей возлагается на указанные организации.
— Федеральный закон от 24.04.2008 № 48-ФЗ «Об опеке и попечительстве», ст. 11
Таким образом, ответ на первый вопрос: лицо, признанное недееспособным, не вправе самостоятельно отказаться от госпитализации и лечения — это волеизъявление должен выразить его законный представитель. Однако в данной ситуации таким представителем является сама медицинская организация (психиатрическая больница), на которую возложено исполнение обязанностей опекуна. Следовательно, врачи, утверждающие, что отказ невозможен без опекуна, заблуждаются: именно они (через администрацию больницы) должны принять решение об отказе от лечения, руководствуясь интересами пациента и учитывая его мнение в силу ст. 29 ГК РФ.
Конституционная норма ст. 21 закрепляет принцип добровольности медицинских вмешательств, но она адресована в первую очередь к самому гражданину и его законному представителю. Поскольку недееспособный не может самостоятельно реализовать это право, оно осуществляется опекуном в интересах подопечного. В данной ситуации больница как опекун обязана оценить, соответствует ли отказ от лечения интересам пациента, и принять решение.
- Никто не может быть без добровольного согласия подвергнут медицинским, научным или иным опытам.
— Конституция Российской Федерации, ст. 21
Что касается процессуальных гарантий, КАС РФ в ст. 277 устанавливает, что при отсутствии у гражданина представителя (в том числе при недобровольной госпитализации) суд назначает адвоката. Хотя данная норма прямо касается судебного разбирательства по делам о принудительной госпитализации, она может быть применена по аналогии к ситуации, когда необходимо разрешить спор об отказе от лечения: если между медицинской организацией (опекуном) и пациентом возникает конфликт, либо если больница необоснованно отказывается учитывать мнение пациента, недееспособный вправе инициировать судебное разбирательство, в рамках которого суд назначит адвоката для защиты его интересов.
Статья 277 КАС РФ регулирует порядок рассмотрения дел о госпитализации в недобровольном порядке. Часть 6 предусматривает, что при отсутствии у гражданина представителя суд назначает адвоката в качестве представителя. Это может быть применимо к ситуации, когда опекун умер, а новый не назначен, так как адвокат может представлять интересы недееспособного лица, в том числе по вопросу отказа от госпитализации.
— Кодекс административного судопроизводства Российской Федерации, ст. 277
Итоговый вывод: недееспособный не может самостоятельно отказаться от лечения, но его законным представителем в данной ситуации является сама психиатрическая больница (в силу прямого указания закона). Врачи не вправе ссылаться на отсутствие опекуна — они обязаны рассмотреть отказ, оценив его обоснованность и интересы пациента, а при несогласии недееспособного с решением больницы возможно обращение в суд с участием назначенного адвоката.