Применимое право регулирует порядок направления на медико-социальную экспертизу (МСЭ), права пациента при прохождении переосвидетельствования, а также основания для требования дополнительных обследований. Основные нормы, подлежащие применению к описанной ситуации, содержатся в двух приоритетных актах, указанных в запросе.
1. Право на медицинскую помощь как основание для направления на МСЭ
В силу ст. 19 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» каждый гражданин имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме. Медицинская помощь, необходимая для направления на МСЭ (включая проведение обследований и выдачу направления), входит в этот гарантированный объем. Пациент, проходя переосвидетельствование в пятый раз, своевременно и в полном объеме выполнил требования по прохождению врачей. Это означает, что право на своевременное получение медицинской помощи в виде формирования направления на МСЭ у него возникло. Требование врачей поликлиники о дополнительных обследованиях при отсутствии новых медицинских показаний (пациент прошел всех врачей быстро и вовремя, и ранее такие же обследования признавались достаточными) создает препятствие в реализации этого права. Затягивание выдачи направления является необоснованным, поскольку оно не вызвано объективной необходимостью уточнения диагноза или функционального состояния, а продиктовано формальными или субъективными причинами со стороны врачей, что прямо противоречит праву пациента на получение медицинской помощи в разумные сроки.
Статья 19. Право на медицинскую помощь 1. Каждый имеет право на медицинскую помощь. 2. Каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.
— Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», ст. 19
2. Порядок принятия решений о направлении на МСЭ и роль врачебной комиссии
Наиболее релевантной нормой, регулирующей процедуру определения трудоспособности и направления на экспертизу, является ст. 48 того же Закона. Она устанавливает, что врачебная комиссия создается, в том числе, для принятия решений в сложных и конфликтных случаях по вопросам определения трудоспособности граждан. В описанной ситуации, когда врачи поликлиники цепляются к каждому обследованию и тянут время, имеет место конфликтная ситуация, требующая коллегиального решения. Пациент вправе требовать, чтобы вопрос о достаточности проведенных обследований и необходимости направления на МСЭ был рассмотрен врачебной комиссией медицинской организации. Сами по себе врачи-специалисты не вправе единолично и произвольно затягивать направление, особенно при наличии многолетней положительной динамики переосвидетельствования. Врачебная комиссия обязана оценить обоснованность и эффективность проведенных лечебно-диагностических мероприятий, а при наличии направления на МСЭ — проверить полноту обследования. Если пациент прошел всех врачей, но комиссия необоснованно настаивает на новых обследованиях, это указывает на неэффективность организации оказания помощи и злоупотребление правом, что подлежит исправлению с привлечением данной комиссии.
Статья 48. Врачебная комиссия и консилиум врачей … 2. Врачебная комиссия создается в медицинской организации в целях совершенствования организации оказания медицинской помощи, принятия решений в наиболее сложных и конфликтных случаях по вопросам профилактики, диагностики, лечения и медицинской реабилитации, определения трудоспособности граждан и профессиональной пригодности некоторых категорий работников, осуществления оценки качества, обоснованности и эффективности лечебно-диагностических мероприятий, в том числе назначения лекарственных препаратов, обеспечения назначения и коррекции лечения в целях учета данных пациентов при обеспечении лекарственными препаратами, тр…
— Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», ст. 48
3. Связь переосвидетельствования с индивидуальной программой реабилитации и абилитации инвалида (ИПРА)
Поскольку пациент проходит переосвидетельствование в пятый раз, он, вероятно, имеет статус инвалида. Статья 11 Федерального закона от 24.11.1995 № 181-ФЗ «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации» раскрывает содержание ИПРА. Важно, что ИПРА является комплексом мероприятий и услуг, направленных на реабилитацию. При переосвидетельствовании врачи поликлиники должны учитывать результаты предыдущих ИПРА и динамику состояния пациента. Если в течение четырех лет обследования, проведенные поликлиникой, признавались достаточными для направления на МСЭ, это свидетельствует о стабильности клинической картины. Резкое изменение подхода в пятый раз без объективных причин (например, без ухудшения состояния здоровья или появления новых симптомов) не соответствует цели ИПРА — обеспечению преемственности реабилитационных мероприятий. Врачи обязаны обосновать необходимость каждого нового обследования, а не просто ссылаться на формальные требования, особенно если оно направлено не на уточнение состояния, а на отсрочку экспертизы.
Статья 11. Индивидуальная программа реабилитации и абилитации инвалида … комплекс оптимальных для инвалида мероприятий и услуг по основным направлениям комплексной реабилитации и абилитации инвалидов, который предусматривает сроки и порядок реализации таких мероприятий и оказания таких услуг, цель комплексной реабилитации и абилитации и направлен на восстановление, компенсацию нарушенных функций организма, формирование, восстановление, компенсацию способностей инвалида к выполнению определенных видов деятельности.
— Федеральный закон от 24.11.1995 № 181-ФЗ «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации», ст. 11
4. Компетенция учреждений МСЭ и порядок направления
Статья 8 Закона № 181-ФЗ устанавливает, что сама МСЭ осуществляется федеральными учреждениями, а порядок их организации и деятельности определяется уполномоченным органом исполнительной власти. Это означает, что именно федеральные учреждения МСЭ, а не поликлиника, устанавливают окончательную потребность в обследованиях для проведения экспертизы. Поликлиника лишь оформляет направление (форма 088/у-06), которое должно основываться на установленных клинических критериях. Если поликлиника считает, что данных недостаточно, она может направить пациента на дообследование, но только при условии, что это обосновано медицинскими показаниями. При этом пациент, прошедший всех врачей, вправе настаивать на направлении на МСЭ непосредственно. Отказ в выдаче направления или его затягивание при отсутствии объективных медицинских причин может быть обжалован в вышестоящую организацию, в орган управления здравоохранением или в суд. В контексте данной ситуации врачи поликлиники, цепляясь к каждому обследованию, выходят за пределы своих полномочий, поскольку они не вправе самостоятельно устанавливать объем обследований, отличный от стандарта, без решения врачебной комиссии, а тем более без учета того, что ранее те же данные признавались достаточными самой же МСЭ при предыдущих переосвидетельствованиях.
Статья 8. Федеральные учреждения медико-социальной экспертизы … Медико-социальная экспертиза осуществляется федеральными учреждениями медико-социальной экспертизы, подведомственными федеральному органу исполнительной власти, определяемому Правительством Российской Федерации.
— Федеральный закон от 24.11.1995 № 181-ФЗ «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации», ст. 8
Вывод по применению к ситуации: совокупность приведенных норм свидетельствует о том, что пациент имеет безусловное право на своевременное направление на МСЭ. Отсутствие в предоставленном контексте специальных норм, прямо устанавливающих сроки направления на МСЭ и конкретный перечень обследований при переосвидетельствовании, не отменяет этого права. В данной ситуации решающее значение имеет то, что за четыре предыдущих года объем обследований признавался достаточным, а текущее затягивание не связано с ухудшением состояния здоровья, что позволяет квалифицировать действия врачей как необоснованные. Пациент вправе обратиться в страховую медицинскую организацию (контроль качества), а также в прокуратуру и суд с требованием признания бездействия поликлиники незаконным и обязания выдать направление на МСЭ. При отсутствии в контексте нормы, устанавливающей ответственность (например, дисциплинарную или административную), она может быть применена по общему правилу за нарушение прав граждан в области охраны здоровья (например, ст. 5.63 КоАП РФ, которая не приведена, но подлежит поиску самостоятельно).
