Беременную с судорогами и экстренным направлением к неврологу не принимают в перинатальном центре из-за отпуска врача — что делать, куда обратиться и жаловаться

Является ли состояние беременной экстренным, и можно ли отказать в помощи из-за отпуска невролога

Симптомы, описанные вами (внезапная потеря сознания с судорожным приступом длительностью около двух минут, повторяющаяся трижды за две недели, с последующей слабостью и амнезией), прямо укладываются в определение экстренной формы медицинской помощи — она оказывается при состояниях, представляющих угрозу жизни пациента.

1. Формами оказания медицинской помощи являются: 1) экстренная - медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента; 2) неотложная - медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний без явных признаков угрозы жизни пациента; 3) плановая - медицинская помощь, которая оказывается при проведении профилактических мероприятий, при заболеваниях и состояниях, не сопровождающихся угрозой жизни пациента, не требующих экстренной и неотложной медицинской помощи, и отсрочка оказания которой на определенное время не повлечет за собой ухудшение состояния пациента, угрозу его жизни и здоровью.
   — ст. 32 ФЗ № 323-ФЗ, п. 4

Отдельно проверим вашу догадку «может, ничего страшного, раз УЗИ и анализы нормальные». Для профильного Порядка это не так: «нарушения сознания» и «эклампсия» — суть критические акушерские состояния, требующие интенсивной терапии и наблюдения в акушерском дистанционном консультативном центре (АДКЦ).

1. К основным состояниям и заболеваниям, синдромам и симптомам, требующим проведения интенсивной терапии и реанимационных мероприятий и наблюдения в АДКЦ, в период беременности и в течение 42 дней после ее окончания (далее - критические акушерские состояния), относятся: в части патологии сердечно-сосудистой системы: остановка кровообращения, шок любой этиологии, острое нарушение мозгового кровообращения, нарушения сознания,
   — п. 106 Порядка, утв. Приказом Минздрава № 747н

в части акушерской патологии: тяжелая преэклампсия, эклампсия,
— п. 106 (абз. «в части акушерской патологии») Порядка, утв. Приказом Минздрава № 747н

Ключевое правило: экстренная помощь оказывается безотлагательно и бесплатно, и отказ в ней не допускается. Организационная причина «невролог в отпуске» не входит ни в один перечень оснований для отказа.

1. Отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускаются. 2. Медицинская помощь в экстренной форме оказывается медицинской организацией и медицинским работником гражданину безотлагательно и бесплатно. Отказ в ее оказании не допускается. 3. За нарушение предусмотренных частями 1 и 2 настоящей статьи требований медицинские организации и медицинские работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации.
   — ст. 11 ФЗ № 323-ФЗ, п. 1

Значит, регистратура не вправе была ограничиться советом «ждите до конца сентября»: при экстренном направлении с подозрением на эклампсию/судорожный синдром отказ по мотиву отпуска врача-невролога незаконен. Практически это означает: вас должны были принять, осмотреть и либо госпитализировать, либо немедленно организовать консультацию (в том числе телемедицинскую) и решить вопрос о переводе в дежурный стационар. Обязанность сообщить о критическом состоянии в АДКЦ и вызвать специализированную бригаду лежит на медицинском работнике, а не на пациенте.

1. При выявлении критического акушерского состояния, после оценки тяжести состояния беременной, роженицы или родильницы, установления предварительного диагноза и оказания медицинской помощи в экстренной форме, медицинский работник, оказывающий медицинскую помощь, сообщает о ситуации в АДКЦ с целью согласования объема медицинской помощи, необходимости вызова специализированной выездной бригады скорой медицинской помощи анестезиологии-реанимации или выездной консультативной бригады, а также консультирования и мониторинга состояния беременной, роженицы или родильницы специалистами НМИЦ по профилю критического акушерского состояния и (или) соматического заболевания.
   — п. 109 Порядка, утв. Приказом Минздрава № 747н

Вывод: отказ перинатального центра принять беременную с экстренным направлением и клиникой потери сознания с судорогами только из-за отпуска невролога противоречит ч. 2 ст. 11 и ч. 4 ст. 32 ФЗ № 323-ФЗ и п. 106, 108, 109 Порядка (Приказ Минздрава № 747н). Ждать до конца сентября не только не нужно, но и опасно для жизни и здоровья матери и плода: такие состояния отнесены к критическим акушерским, и помощь должна быть оказана безотлагательно.

Как фактически попасть в стационар: скорая, дежурный стационар, экстренная помощь без направления

Первый и самый правильный путь в описываемой ситуации — вызвать скорую помощь в момент приступа или сразу после него. Скорая — самостоятельный вид помощи для состояний, требующих срочного вмешательства, и оказывается бесплатно; при необходимости осуществляется медицинская эвакуация, причём женщин в период беременности закон прямо называет среди тех, кого эвакуируют в целях спасения жизни и сохранения здоровья.

1. Скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь оказывается гражданам при заболеваниях, несчастных случаях, травмах, отравлениях и других состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства. Скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь медицинскими организациями государственной и муниципальной систем здравоохранения оказывается гражданам бесплатно.
   — ст. 35 ФЗ № 323-ФЗ, п. 1

1. При оказании скорой медицинской помощи в случае необходимости осуществляется медицинская эвакуация, представляющая собой транспортировку граждан в целях спасения жизни и сохранения здоровья (в том числе лиц, находящихся на лечении в медицинских организациях, в которых отсутствует возможность оказания необходимой медицинской помощи при угрожающих жизни состояниях, женщин в период беременности, родов, послеродовой период и новорожденных, лиц, пострадавших в результате чрезвычайных ситуаций и стихийных бедствий).
   — ч. 4 ст. 35 ФЗ № 323-ФЗ

Второе: помощь в неотложной и экстренной форме оказывается с учётом требований к срокам, то есть не «по записи», а немедленно; и право выбора медорганизации при экстренной помощи не блокируется отсутствием направления — направление лечащего врача закон требует именно для плановой специализированной помощи (ч. 4 ст. 21), а не для экстренной.

1. Медицинская помощь в неотложной или экстренной форме оказывается гражданам с учетом соблюдения установленных требований к срокам ее оказания.
   — ч. 5 ст. 21 ФЗ № 323-ФЗ

Поэтому фраза «без направления не берут» юридически неверна применительно к экстренному состоянию: если у супруги начался приступ, вызывайте 103/112 — бригада обязана осмотреть, оказать помощь и решить вопрос о госпитализации/эвакуации в дежурный стационар, в том числе в обход перинатального центра. Возьмите с собой на случай обращения в приёмное отделение: полис ОМС, паспорт, обменную карту и экстренное направление акушера-гинеколога — оно подтверждает медицинские показания. Дополнительно вы вправе требовать консультацию специалиста по профилю (либо телемедицинскую) уже в рамках наблюдения беременности.

1. Лечащий врач организует своевременное квалифицированное обследование и лечение пациента, предоставляет информацию о состоянии его здоровья, по требованию пациента или его законного представителя приглашает для консультаций врачей-специалистов, при необходимости созывает консилиум врачей для целей, установленных частью 4 статьи 47 настоящего Федерального закона. Рекомендации консультантов реализуются только по согласованию с лечащим врачом, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи.
   — п. 2 ст. 70 ФЗ № 323-ФЗ

Вывод: реальный алгоритм — (1) при приступе или нарастании симптомов немедленно вызывать скорую (103/112), которая оказывает помощь безотлагательно и при необходимости эвакуирует беременную в дежурный стационар/акушерский стационар; (2) при обращении самостоятельно — требовать приёма в приёмном отделении любого дежурного (в том числе перинатального центра) как экстренного пациента, а не записи к неврологу; (3) без направления и не по месту жительства экстренная помощь также оказывается бесплатно по полису ОМС.

Также гарантированно закрыть вопрос консультации можно через право выбора медорганизации и врача, а также обращение в иную медорганизацию по профилю либо через телемедицинскую консультацию в рамках Порядка № 747н. Право на выбор медорганизации по ОМС закреплено и в законодательстве об ОМС.

1. При оказании гражданину медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи он имеет право на выбор медицинской организации в порядке, утвержденном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, и на выбор врача с учетом согласия врача.
   — п. 1 ст. 21 ФЗ № 323-ФЗ

1. выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации программ обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством в сфере охраны здоровья, в том числе медицинской организации, подведомственной федеральному органу исполнительной власти, оказывающей медицинскую помощь в соответствии с пунктом 11 статьи 5 настоящего Федерального закона. Порядок направления застрахованных лиц в медицинские организации, подведомственные федеральным органам исполнительной власти, для оказания медицинской помощи устанавливается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти;
   — п. 4, 9 ч. 1 ст. 16 ФЗ № 326-ФЗ

Вывод по выбору организации: если перинатальный центр саботирует приём, вы вправе обратиться в другую медицинскую организацию, участвующую в реализации территориальной программы ОМС и оказывающую помощь по профилю, либо настоять на экстренном приёме и консультации, включая дистанционную; отсутствие направления не является препятствием для экстренной помощи.

Куда жаловаться на отказ и как это оформить

Отказ в приёме надо зафиксировать. Письменное обращение в государственный орган рассматривается в течение 30 дней со дня регистрации, и по нему орган обязан принять меры, направленные на восстановление или защиту нарушенных прав.

1. Письменное обращение, поступившее в государственный орган, орган местного самоуправления или должностному лицу в соответствии с их компетенцией, рассматривается в течение 30 дней со дня регистрации письменного обращения, за исключением случая, указанного в части 1 1 настоящей статьи.
   — ч. 1 ст. 12 ФЗ № 59-ФЗ

1. принимает меры, направленные на восстановление или защиту нарушенных прав, свобод и законных интересов гражданина;
   — ст. 10 ФЗ № 59-ФЗ, п. 1

Адресаты жалобы: (1) руководитель самой медицинской организации — с требованием принять по экстренному направлению и госпитализировать; (2) орган управления здравоохранением субъекта РФ (региональный Минздрав/Департамент здравоохранения) — как учредитель и орган, отвечающий за маршрутизацию; (3) территориальный орган Росздравнадзора — как орган государственного контроля в сфере охраны здоровья, в том числе за соблюдением прав граждан; (4) страховая медицинская организация по ОМС и территориальный фонд ОМС.

Отдельно — жалоба по линии ОМС: закон прямо называет право застрахованного на защиту прав и законных интересов в сфере ОМС и на бесплатное оказание помощи при страховом случае, а экспертиза качества медицинской помощи как раз выявляет нарушения, включая несвоевременность её оказания.

1. бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая: а) на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования; б) на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования; 2) выбор страховой медицинской организации путем подачи заявления в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования; 3) замену страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин, один раз в течение календарного года не позднее 1 ноября либо чаще в случае изменения места жительства или прекращения действия договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования, путем подачи заявления во вновь выбранную страховую медицинскую организацию; 4) выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации программ обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством в сфере охраны здоровья, в том числе медицинской организации, подведомственной федеральному органу исполнительной власти, оказывающей медицинскую помощь в соответствии с пунктом 11 статьи 5 настоящего Федерального закона. Порядок направления застрахованных лиц в медицинские организации, подведомственные федеральным органам исполнительной власти, для оказания медицинской помощи устанавливается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти; (В редакции Федерального закона от 08.12.2020 № 430-ФЗ) 5) выбор врача путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации в соответствии с законодательством в сфере охраны здоровья; (В редакции Федерального закона от 25.11.2013 № 317-ФЗ) 6) получение от Федерального фонда, территориального фонда, страховой медицинской организации и медицинских организаций достоверной информации о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи; (В редакции Федерального закона от 08.12.2020 № 430-ФЗ) 7) защиту персональных данных, необходимых для ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования; 8) возмещение страховой медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации предоставления медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации; 9) возмещение медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации и оказанию медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации; 10) защиту прав и законных интересов в сфере обязательного медицинского страхования.
   — подп. 1, 10 ч. 1 ст. 16 ФЗ № 326-ФЗ

1. Экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата. Экспертиза качества медицинской помощи проводится на основании критериев оценки качества медицинской помощи, утвержденных в соответствии с частью 2 статьи 64 Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".
   — ч. 6 ст. 40 ФЗ № 326-ФЗ

Важно: застрахованный обязан предъявить полис (кроме случаев экстренной помощи) — то есть отсутствие полиса под рукой не может быть основанием не оказать экстренную помощь; имейте при себе полис, паспорт и обменную карту для плановых и прочих обращений.

1. Федеральными органами исполнительной власти, исполнительными органами субъектов Российской Федерации и государственными внебюджетными фондами осуществляется ведомственный контроль качества и безопасности медицинской деятельности подведомственных им органов и организаций, предметом которого является соблюдение обязательных требований, указанных в подпунктах "а" - "в", "д", "е" и "з" пункта 1 части 2 статьи 87 настоящего Федерального закона и пункте 1 части 2 статьи 95 настоящего Федерального закона (в части соблюдения медицинскими организациями требований к безопасному применению и эксплуатации медицинских изделий и их утилизации (уничтожению), посредством осуществления полномочий, предусмотренных пунктами 1 и 2 части 3 статьи 87 настоящего Федерального закона.
   — ч. 1 ст. 89 ФЗ № 323-ФЗ

Вывод: подавайте письменную жалобу (в двух экземплярах, с отметкой о приёме, либо через официальный сайт/электронную приёмную) одновременно руководителю перинатального центра, в региональный орган управления здравоохранением, в территориальный орган Росздравнадзора и в страховую медицинскую организацию по ОМС. Срок рассмотрения — 30 дней; параллельно требуйте экстренного приёма. Если отказ в приёме причинит вред здоровью — это основание для требования возмещения и компенсации морального вреда (см. блок 4), а также для постановки вопроса об ответственности работников.

Ответственность за отказ и денежные последствия: вред здоровью, моральный вред

Нарушение требований об оказании экстренной помощи и отказ в ней влекут ответственность медицинских организаций и работников по закону.

1. Медицинские организации, медицинские работники и фармацевтические работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи. 3. Вред, причиненный жизни и (или) здоровью граждан при оказании им медицинской помощи, возмещается медицинскими организациями в объеме и порядке, установленных законодательством Российской Федерации.
   — ст. 98 ФЗ № 323-ФЗ, п. 2-3

Поэтому, если из-за задержки помощи здоровью супруги или плоду будет причинён вред, требовать возмещения нужно с медицинской организации: по общему правилу вред возмещается в полном объёме причинителем, а организация отвечает за своих работников; при этом организация обязана доказать отсутствие вины и принятие всех необходимых и возможных мер для своевременного обследования.

вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред. Лицо, причинившее вред, освобождается от возмещения вреда, если докажет, что вред причинен не по его вине. Законом может быть предусмотрено возмещение вреда и при отсутствии вины причинителя вреда.
— ст. 1064 ГК РФ, п. 1

Разрешая требования о компенсации морального вреда, причиненного вследствие некачественного оказания медицинской помощи, суду надлежит, в частности, установить, были ли приняты при оказании медицинской помощи пациенту все необходимые и возможные меры для его своевременного и квалифицированного обследования в целях установления правильного диагноза, соответствовала ли организация обследования и лечебного процесса установленным порядкам оказания медицинской 17 помощи, стандартам оказания медицинской помощи, клиническим рекомендациям (протоколам лечения), повлияли ли выявленные дефекты оказания медицинской помощи на правильность проведения диагностики и назначения соответствующего лечения, повлияли ли выявленные нарушения на течение заболевания пациента (способствовали ухудшению состояния здоровья, повлекли неблагоприятный исход) и, как следствие, привели к нарушению его прав в сфере охраны здоровья. При этом на ответчика возлагается обязанность доказать наличие оснований для освобождения от ответственности за ненадлежащее оказание медицинской помощи, в частности отсутствие вины в оказании медицинской помощи, не отвечающей установленным требованиям, отсутствие вины в дефектах такой помощи, способствовавших наступлению неблагоприятного исхода, а также отсутствие возможности при надлежащей квалификации врачей, правильной организации лечебного процесса оказать пациенту необходимую и своевременную помощь, избежать неблагоприятного исхода.
— п. 48 Постановления Пленума ВС РФ от 15.11.2022 № 33

Компенсация морального вреда: право на неё прямо предусмотрено для пациента, которому вред причинён при оказании медпомощи; срок 30 дней на ответ органа сам по себе не препятствует обращению в суд.

1. возмещение вреда, причиненного здоровью при оказании ему медицинской помощи; 10) допуск к нему адвоката или законного представителя для защиты своих прав; 11) допуск к нему священнослужителей централизованных религиозных организаций и религиозных организаций, входящих в их структуру , а в случае нахождения пациента на лечении в стационарных условиях - на предоставление условий для отправления религиозных обрядов, проведение которых возможно в стационарных условиях, в том числе на предоставление отдельного помещения, если это не нарушает внутренний распорядок медицинской организации , с соблюдением общих требований, установленных в соответствии с пунктом 19 2 части 2 статьи 14 настоящего Федерального закона . (В редакции Федерального закона от 08.08.2024 № 290-ФЗ )
   — п. 9 ч. 5 ст. 19 ФЗ № 323-ФЗ

Если бездействие повлекло причинение средней тяжести вреда здоровью по неосторожности, возможна и уголовная ответственность медработника, обязанного оказывать помощь; это самостоятельное основание, не зависящее от имущественных требований.

1. Неоказание помощи больному без уважительных причин лицом, обязанным ее оказывать в соответствии с законом или со специальным правилом, если это повлекло по неосторожности причинение средней тяжести вреда здоровью больного, - наказывается штрафом в размере до сорока тысяч рублей или в размере заработной платы или иного дохода осужденного за период до трех месяцев, либо обязательными работами на срок до трехсот шестидесяти часов, либо исправительными работами на срок до одного года, либо арестом на срок до четырех месяцев.
   — ст. 124 УК РФ, п. 1

Отдельно — административная ответственность по линии информирования о гарантиях бесплатной помощи; это дополнительный рычаг по жалобе.

1. Невыполнение медицинской организацией обязанности об информировании граждан о возможности получения медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи - влечет наложение административного штрафа на должностных лиц в размере от пяти тысяч до семи тысяч рублей; на юридических лиц - от десяти тысяч до двадцати тысяч рублей.
   — ч. 1 ст. 6.30 КоАП РФ

Вывод: при неблагоприятных последствиях вы вправе требовать с медицинской организации возмещения вреда здоровью и компенсации морального вреда (ст. 151, 1064, 1068 ГК РФ, ст. 98 ФЗ № 323-ФЗ), а вопрос об уголовной ответственности медработника за неоказание помощи решается органами следствия (ст. 124 УК РФ). Административная ответственность по ст. 6.30 КоАП РФ дополняет механизм жалоб по линии ОМС и Росздравнадзора.

Ведомственный контроль качества и безопасности меддеятельности и права пациента

Помимо суда и страховой организации, нарушение прав пациентки контролируется по линии ведомственного контроля: его осуществляют федеральные органы исполнительной власти и органы управления здравоохранением субъекта РФ, а предметом выступает, в частности, соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья.

1. Федеральными органами исполнительной власти, исполнительными органами субъектов Российской Федерации и государственными внебюджетными фондами осуществляется ведомственный контроль качества и безопасности медицинской деятельности подведомственных им органов и организаций, предметом которого является соблюдение обязательных требований, указанных в подпунктах "а" - "в", "д", "е" и "з" пункта 1 части 2 статьи 87 настоящего Федерального закона и пункте 1 части 2 статьи 95 настоящего Федерального закона (в части соблюдения медицинскими организациями требований к безопасному применению и эксплуатации медицинских изделий и их утилизации (уничтожению), посредством осуществления полномочий, предусмотренных пунктами 1 и 2 части 3 статьи 87 настоящего Федерального закона.
   — ч. 1 ст. 89 ФЗ № 323-ФЗ

Внутри самой медорганизации также ведётся внутренний контроль качества и безопасности меддеятельности.

Органами, организациями государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения осуществляется внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности в соответствии с требованиями к его организации и проведению, утвержденными уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.
— ст. 90 ФЗ № 323-ФЗ

Обязанность лечащего врача организовать своевременное квалифицированное обследование — именно её нарушило затягивание приёма.

1. Лечащий врач организует своевременное квалифицированное обследование и лечение пациента, предоставляет информацию о состоянии его здоровья, по требованию пациента или его законного представителя приглашает для консультаций врачей-специалистов, при необходимости созывает консилиум врачей для целей, установленных частью 4 статьи 47 настоящего Федерального закона. Рекомендации консультантов реализуются только по согласованию с лечащим врачом, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи.
   — п. 2 ст. 70 ФЗ № 323-ФЗ

Что касается «уважительного отношения» и обезболивания: право на облегчение боли закреплено среди прав пациента (п. 4 ч. 5 ст. 19 ФЗ № 323-ФЗ), но в вашей ситуации специальных норм о дискриминации по признаку беременности при оказании экстренной помощи применять не требуется — нарушение уже охватывается запретом отказа в экстренной помощи (ст. 11) и ответственностью по ст. 98 ФЗ № 323-ФЗ, КоАП РФ и УК РФ, разобранными в блоках 1, 3 и 4.

Вывод: жалоба в региональный орган управления здравоохранением и в Росздравнадзор активирует ведомственный контроль соблюдения прав гражданина в сфере охраны здоровья; внутренний контроль качества ведётся самой медорганизацией; эти механизмы дополняют, а не заменяют судебный способ защиты и экспертизу качества по ОМС.