Обязана ли больница направить пациента к онкологу до выписки, если подозревают опухоль, или можно требовать дообследования в стационаре

Обязана ли больница требовать выписки и вправе ли отказать в направлении к онкологу — нет

Отказ медицинской организации, участвующей в программе госгарантий (а больница № 5 г. Краснодара — именно такая организация, помощь оказывается по ОМС), в оказании медицинской помощи по этой программе прямо запрещён. Заведующая не может «отказать в обследовании» — обследование и маршрутизация входят в гарантированный объём.

1. Отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускаются. 2. Медицинская помощь в экстренной форме оказывается медицинской организацией и медицинским работником гражданину безотлагательно и бесплатно. Отказ в ее оказании не допускается. 3. За нарушение предусмотренных частями 1 и 2 настоящей статьи требований медицинские организации и медицинские работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации.
   — ст. 11 ФЗ № 323-ФЗ, п. 1

Тётя уже находится в стационаре, диагноз не установлен, обследование не завершено — значит, речь идёт о продолжении диагностики в рамках уже начатого лечения, а не о «новом обращении», которое нужно начинать заново через поликлинику. Требование забрать недообследованного пациента домой и «записаться к терапевту» противоречит ч. 1 ст. 11: помощь по программе госгарантий и так оказывается бесплатно в объёме программы, отказывать в ней нельзя.

Медорганизация обязана организовывать и осуществлять деятельность в соответствии с порядками оказания медицинской помощи и на основе клинических рекомендаций — то есть следовать Приказу № 116н, а не собственному удобству.

1. Медицинская организация обязана: 1) оказывать гражданам медицинскую помощь в экстренной форме; 2) организовывать и осуществлять медицинскую деятельность в соответствии с законодательными и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, в том числе порядками оказания медицинской помощи, и с учетом стандартов медицинской помощи; (В редакции федеральных законов от 25.11.2013 № 317-ФЗ ; от 25.12.2018 № 489-ФЗ ) 2 1 ) обеспечивать оказание медицинскими работниками медицинской помощи на основе клинических рекомендаций, а также создавать условия, обеспечивающие соответствие оказываемой медицинской помощи критериям оценки качества медицинской помощи;
   — п. 1, 2.1 ч. 1 ст. 79 ФЗ № 323-ФЗ

Это ключевая норма: закон обязывает больницу работать по порядкам и клиническим рекомендациям. Порядок при онкозаболеваниях (Приказ № 116н) как раз и устанавливает, как маршрутизируется пациент с подозрением на ЗНО, — больница не может «выпасть» из этой схемы, сославшись на статус «просто районной».

Право пациента на получение консультаций врачей-специалистов закреплено отдельно — оно не обусловлено предварительным визитом в поликлинику.

1. получение консультаций врачей-специалистов; 4) облегчение боли, связанной с заболеванием, состоянием и (или) медицинским вмешательством, методами и лекарственными препаратами, в том числе наркотическими лекарственными препаратами и психотропными лекарственными препаратами; (В редакции Федерального закона от 06.03.2019 № 18-ФЗ ) 5) получение информации о своих правах и обязанностях, состоянии своего здоровья, выбор лиц, которым в интересах пациента может быть передана информация о состоянии его здоровья , в том числе после его смерти ; (В редакции Федерального закона от 02.07.2021 № 315-ФЗ ) 6) получение лечебного питания в случае нахождения пациента на лечении в стационарных условиях; 7) защиту сведений, составляющих врачебную тайну; 8) отказ от медицинского вмешательства; 9) возмещение вреда, причиненного здоровью при оказании ему медицинской помощи; 10) допуск к нему адвоката или законного представителя для защиты своих прав;
   — п. 3 ч. 1 ст. 19 ФЗ № 323-ФЗ

«Получение консультаций врачей-специалистов» — самостоятельное право пациента (п. 3 ч. 1 ст. 19), а не результат чьей-то любезности. Отказ заведующей его нарушает.

Вывод по вопросу 1. Больница НЕ вправе требовать от родственников забрать недообследованную тётю домой и НЕ вправе отказывать в направлении к онкологу со ссылкой на то, что она «районная». Отказ в продолжении диагностики и маршрутизации нарушает ч. 1 ст. 11, п. 2 и 2.1 ч. 1 ст. 79, п. 3 ч. 1 ст. 19 ФЗ № 323-ФЗ. Требование «заберите домой и идите через поликлинику» при незавершённом обследовании и слабости пациентки — это фактический отказ в медицинской помощи, что прямо запрещено.

Как стационар обязан действовать при подозрении на онкозаболевание

Раз диагноз не установлен и есть подозрение на «объёмное образование», обязателен консилиум — именно он определяет тактику обследования и целесообразность направления в специализированное отделение или другую медорганизацию.

1. Консилиум врачей - совещание нескольких врачей одной или нескольких специальностей, необходимое для установления состояния здоровья пациента, диагноза, определения прогноза и тактики медицинского обследования и лечения, целесообразности направления в специализированные отделения медицинской организации или другую медицинскую организацию и для решения иных вопросов в случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом.
   — ч. 3 ст. 48 ФЗ № 323-ФЗ

Консилиум — не формальность: это предусмотренный законом механизм как раз для случая, когда нужен «разбор» сложной ситуации. Без его протокола больница не может обосновать, почему пациентка не направляется дальше.

Созывается консилиум по инициативе лечащего врача, решение оформляется протоколом и вносится в медкарту — значит, родственники вправе требовать этого документа.

1. Консилиум врачей созывается по инициативе лечащего врача в медицинской организации либо вне медицинской организации (включая дистанционный консилиум врачей). Решение консилиума врачей оформляется протоколом, подписывается участниками консилиума врачей и вносится в медицинскую документацию пациента. В протоколе консилиума врачей указываются фамилии врачей, включенных в состав консилиума врачей, сведения о причинах проведения консилиума врачей, течении заболевания пациента, состоянии пациента на момент проведения консилиума врачей, включая интерпретацию клинических данных, лабораторных, инструментальных и иных методов исследования и решение консилиума врачей. При наличии особого мнения участника консилиума врачей в протокол вносится соответствующая запись. Мнение участника дистанционного консилиума врачей с его слов вносится в протокол медицинским работником, находящимся рядом с пациентом.
   — ч. 4 ст. 48 ФЗ № 323-ФЗ

Это ваш процессуальный рычаг: просите не «устно направить к онкологу», а зафиксировать консилиум протоколом. Записанное в медкарту решение консилиума обязан к исполнению, и его отсутствие — самостоятельное нарушение.

Организация медицинской помощи при онкозаболеваниях жёстко урегулирована порядком, который обязателен для всех медорганизаций.

1. Порядок оказания медицинской помощи разрабатывается по отдельным ее профилям, заболеваниям или состояниям (группам заболеваний или состояний) и включает в себя: 1) этапы оказания медицинской помощи; 2) правила организации деятельности медицинской организации (ее структурного подразделения, врача); 3) стандарт оснащения медицинской организации, ее структурных подразделений; 4) рекомендуемые штатные нормативы медицинской организации, ее структурных подразделений; 5) иные положения исходя из особенностей оказания медицинской помощи.
   — ч. 2 ст. 37 ФЗ № 323-ФЗ

Приказ № 116н и есть такой порядок. Он определяет этапы помощи и правила маршрутизации, поэтому довод «мы районная больница» юридически несостоятелен: порядок един для всех.

Сроки диагностики при подозрении на ЗНО ограничены.

1. Сроки проведения диагностических инструментальных и лабораторных исследований в случае подозрения на онкологические заболевания не должны превышать сроков, установленных в программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой Правительством Российской Федерации 3 . ______________________________ 2 Пункт 19 части 2 статьи 14 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, № 48, ст. 6724; 2013, № 48, ст. 6724). 3 Часть 4 статьи 80 Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, № 48, ст. 6724). 11. Подписи участников консилиума: Должность участника консилиума Фамилия, имя, отчество (при наличии) Подпись Приложение № 2 к Порядку оказания медицинской помощи взрослому населению при онкологических заболеваниях, утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19 февраля 2021 г. № 116н Правила организации деятельности первичного онкологического кабинета 11. Количество мест и режим работы Дневного стационара определяются руководителем медицинской организации с учетом мощности медицинской организации (ее структурного подразделения) и объемов проводимых медицинских мероприятий (в 1, 2 или 3 смены). 11.
   — п. 11 Порядка, утв. Приказом Минздрава № 116н

Пункт 11 Порядка № 116н прямо привязывает сроки инструментальных и лабораторных исследований при подозрении на онкологию к срокам программы госгарантий. То есть «ждать две недели записи к терапевту, потом ещё куда-то» — нарушение установленных сроков диагностики, а недопустимая задержка.

Вывод по вопросу 2. Стационар обязан: провести консилиум врачей по инициативе лечащего врача с оформлением протокола в медкарте (ч. 3, 4 ст. 48 ФЗ № 323-ФЗ), завершить диагностику в сроки программы госгарантий (п. 11 Порядка № 116н) и либо направить пациентку в онкодиспансер/ЦАОП, либо обосновать иную тактику протоколом. Ссылка на «районный» статус не освобождает от этих обязанностей — Порядок обязателен для всех медорганизаций (п. 2 ч. 1 ст. 79 ФЗ № 323-ФЗ).

Куда именно и как маршрутизируется пациент с подозрением на ЗНО

Маршрутизация идёт не «через терапевта заново», а через онкологическую службу: ЦАОП, а при его отсутствии — первичный онкологический кабинет или онколога диспансера.

Функции центра амбулаторной онкологической помощи прямо охватывают пациентов с подозрением на онкозаболевание — то есть пациента без подтверждённого диагноза уже можно и нужно вести по онкологической линии.

оказание первичной специализированной медико-санитарной помощи и специализированной медицинской помощи взрослым пациентам с онкологическими заболеваниями или с подозрением на онкологические заболевания; оказание методической помощи по планированию и организации профилактической работы, включающей методологическую помощь медицинским работникам, оказывающим первичную медико-санитарную помощь, в том числе в части раннего выявления онкологических заболеваний; диагностика онкологических заболеваний, включая установление распространенности онкологического процесса и стадии заболевания; направление пациентов с онкологическими заболеваниями в онкологический диспансер или медицинскую организацию, оказывающую медицинскую помощь пациентам с онкологическими заболеваниями, на взятие биопсийного (операционного) материала, в случае невозможности взятия в медицинской организации, в составе которой организован центр амбулаторной онкологической помощи, проведения иных диагностических исследований или для оказания специализированной медицинской помощи; организация и проведение диспансерного наблюдения за пациентами с онкологическими и предопухолевыми заболеваниями; лечение пациентов с онкологическими заболеваниями, в том числе проведение противоопухолевой лекарственной терапии, в соответствии с решением консилиума врачей;
— функции ЦАОП, прил. 5 к Порядку, утв. Приказом Минздрава № 116н, п. 4

Это разбивает довод «пока нет диагноза — к онкологу нельзя». Наоборот: ЦАОП/онкокабинет работают и с подозрением на ЗНО, а также «оказывают методическую помощь» врачам первичного звена — значит, районная больница обязана взаимодействовать с онкологом, а не отсылать пациента в поликлинику.

Онколог при предварительном диагнозе ЗНО организует взятие биопсии/материала и дообследование в течение одного дня.

Врач-онколог центра амбулаторной онкологической помощи, а при отсутствии указанного центра - врач-онколог первичного онкологического кабинета или поликлинического отделения онкологического диспансера (онкологической больницы), в течение одного дня с даты установления предварительного диагноза злокачественного новообразования организует взятие биологического материала для цитологического исследования и (или) биопсийного (операционного) материала и направление в патолого-анатомическое бюро
— п. 10 Правил организации деятельности центра амбулаторной онкологической помощи, утв. Приказом Минздрава № 116н

Если предварительный диагноз ЗНО поставлен, у врача-онколога есть однодневный срок на организацию взятия материала и дообследования. Двухнедельное ожидание записи к терапевту этому прямо противоречит.

Если в медорганизации невозможно провести нужные исследования, пациента направляют в онкодиспансер.

В случае невозможности взятия в медицинской организации, в составе которой организован центр амбулаторной онкологической помощи (первичный онкологический кабинет), биопсийного (операционного) материала, или проведения иных диагностических исследований пациент направляется врачом-онкологом в онкологический диспансер (онкологическую больницу), медицинскую организацию, оказывающую медицинскую помощь пациентам с онкологическими заболеваниями.
— п. 10 Правил организации деятельности центра амбулаторной онкологической помощи, утв. Приказом Минздрава № 116н

Это и есть ответ на вопрос «почему не могут сделать в больнице»: если больница № 5 технически не может выполнить биопсию или иное исследование, закон предписывает НАПРАВИТЬ в онкодиспансер, а не выписать домой.

Диагностика вплоть до установления распространённости процесса и стадии — прямая функция онкологической службы.

диагностика онкологических заболеваний, включая установление распространенности онкологического процесса и стадии заболевания; направление пациентов с онкологическими заболеваниями в онкологический диспансер или медицинскую организацию, оказывающую медицинскую помощь пациентам с онкологическими заболеваниями, на взятие биопсийного (операционного) материала, в случае невозможности взятия в медицинской организации, в составе которой организован центр амбулаторной онкологической помощи, проведения иных диагностических исследований или для оказания специализированной медицинской помощи;
— п. 4 функций ЦАОП, прил. 5 к Порядку, утв. Приказом Минздрава № 116н

Установление распространённости процесса и стадии — задача ЦАОП/онкодиспансера. Тётя с «объёмным образованием» и неясным диагнозом должна попасть туда, а не «дойти самой» через две недели.

Вывод по вопросу 3. Правильный путь пациентки — не через повторную запись к участковому терапевту, а напрямую в онкологическую службу: ЦАОП, первичный онкологический кабинет либо онкодиспансер (п. 10 Правил ЦАОП, п. 4 приложения № 5 и п. 10 Правил ЦАОП Приказа № 116н). Больница обязана обеспечить эту маршрутизацию сама, в том числе при технической невозможности исследований у себя — направить в онкодиспансер.

Право получить информацию, копии документов и оспорить фактический отказ

Пациент (а в отношении информации — и его близкие родственники) вправе получить полную информацию о диагнозе, прогнозе, методах помощи.

1. Каждый имеет право получить в доступной для него форме имеющуюся в медицинской организации информацию о состоянии своего здоровья, в том числе сведения о результатах медицинского обследования, наличии заболевания, об установленном диагнозе и о прогнозе развития заболевания, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных видах медицинского вмешательства, его последствиях и результатах оказания медицинской помощи.
   — ч. 1 ст. 22 ФЗ № 323-ФЗ

«Догадки» и «по анализам не всё чисто» — это отказ в предоставлении информации. Вы вправе требовать сведения о результатах обследования, наличии заболевания, диагнозе и прогнозе; неблагоприятный прогноз должен сообщаться в деликатной форме (ч. 3 ст. 22), но не скрываться полностью.

Документы и выписки выдаются по запросу, в том числе близким родственникам.

1. Пациент либо его законный представитель имеет право по запросу, направленному в том числе в электронной форме, получать отражающие состояние здоровья пациента медицинские документы (их копии) и выписки из них, в том числе в форме электронных документов. Супруг (супруга), близкие родственники (дети, родители, усыновленные, усыновители, родные братья и родные сестры, внуки, дедушки, бабушки) либо иные лица, указанные пациентом или его законным представителем в письменном согласии на разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, или информированном добровольном согласии на медицинское вмешательство, имеют право получать медицинские документы (их копии) и выписки из них, в том числе после его смерти, если пациент или его законный представитель не запретил разглашение сведений, составляющих врачебную тайну. Порядок и сроки предоставления медицинских документов (их копий) и выписок из них устанавливаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.
   — ч. 5 ст. 22 ФЗ № 323-ФЗ

Это ваш инструмент фиксации: подайте письменный запрос на заверенные копии выписки, результатов КТ, онкомаркеров и медкарты. Копии станут доказательством при жалобе и не позволят «переписать» историю задним числом.

Пациент вправе по запросу получать меддокументы — и на этом основании консультироваться у других специалистов.

1. Пациент либо его законный представитель имеет право по запросу, направленному в том числе в электронной форме, получать отражающие состояние здоровья пациента медицинские документы (их копии) и выписки из них, в том числе в форме электронных документов. Супруг (супруга), близкие родственники (дети, родители, усыновленные, усыновители, родные братья и родные сестры, внуки, дедушки, бабушки) либо иные лица, указанные пациентом или его законным представителем в письменном согласии на разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, или информированном добровольном согласии на медицинское вмешательство, имеют право получать медицинские документы (их копии) и выписки из них, в том числе после его смерти, если пациент или его законный представитель не запретил разглашение сведений, составляющих врачебную тайну. Порядок и сроки предоставления медицинских документов (их копий) и выписок из них устанавливаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.
   — ч. 5 ст. 22 ФЗ № 323-ФЗ

Получив копии, вы сможете показать их другому онкологу (в том числе частно) и уже с их заключением требовать маршрутизации — это ускоряет дело.

Жалоба в госорган рассматривается по существу и в срок.

1. принимает меры, направленные на восстановление или защиту нарушенных прав, свобод и законных интересов гражданина; 4) дает письменный ответ по существу поставленных в обращении вопросов
   — ч. 1 ст. 10 ФЗ № 59-ФЗ

Орган, рассматривающий обращение, обязан принять меры к защите нарушенного права и дать ответ по существу — то есть жалоба не может быть «отписана» формально.

1. Письменное обращение, поступившее в государственный орган, орган местного самоуправления или должностному лицу в соответствии с их компетенцией, рассматривается в течение 30 дней со дня регистрации письменного обращения
   — ч. 1 ст. 12 ФЗ № 59-ФЗ

Срок рассмотрения письменного обращения — 30 дней со дня регистрации; при необходимости (например, для направления запроса) он может быть продлён не более чем на 30 дней (ч. 1 и 2 ст. 12 ФЗ № 59-ФЗ).

Вывод по вопросу 4. Вы вправе письменно потребовать от больницы: (1) полную информацию о диагнозе и результатах обследования; (2) заверенные копии выписки, протоколов КТ, анализов и медкарты. Эти документы — доказательственная база. Параллельно при отказе в маршрутизации подаётся жалоба главврачу, в Минздрав Краснодарского края, Росздравнадзор и страховую медорганизацию (ТФОМС); каждая рассматривается по существу в 30-дневный срок.

Ответственность больницы за отказ и качество помощи

Нарушение прав в сфере охраны здоровья и причинение вреда влекут ответственность медорганизации; вред здоровью возмещается.

1. Медицинские организации, медицинские работники и фармацевтические работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи. 3. Вред, причиненный жизни и (или) здоровью граждан при оказании им медицинской помощи, возмещается медицинскими организациями в объеме и порядке, установленных законодательством Российской Федерации.
   — ч. 2, 3 ст. 98 ФЗ № 323-ФЗ

Это основание для жалоб и иска: если из-за задержки диагностики состояние ухудшится (прогрессирование процесса, упущенное время), больница несёт ответственность, а вред возмещается в полном объёме.

Административная ответственность за неисполнение обязанности информировать о порядке и условиях помощи по программе госгарантий.

1. Невыполнение медицинской организацией, участвующей в реализации программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, обязанности о предоставлении пациентам информации о порядке, об объеме и условиях оказания медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи - влечет наложение административного штрафа на должностных лиц в размере от десяти тысяч до пятнадцати тысяч рублей; на юридических лиц - от двадцати тысяч до тридцати тысяч рублей.
   — ч. 2 ст. 6.30 КоАП РФ

Невыполнение обязанности предоставить пациентам информацию о порядке, объёме и условиях помощи по программе госгарантий — состав ст. 6.30 КоАП РФ со штрафом для должностных лиц и юрлица. Именно этим вы «переключаете» разговор с тётей на заведующую.

Уголовная ответственность за неоказание помощи больному лицом, обязанным её оказывать.

1. Неоказание помощи больному без уважительных причин лицом, обязанным ее оказывать в соответствии с законом или со специальным правилом, если это повлекло по неосторожности причинение средней тяжести вреда здоровью больного, - наказывается штрафом в размере до сорока тысяч рублей или в размере заработной платы или иного дохода осужденного за период до трех месяцев, либо обязательными работами на срок до трехсот шестидесяти часов, либо исправительными работами на срок до одного года, либо арестом на срок до четырех месяцев. (В редакции федеральных законов от 08.12.2003 № 162-ФЗ ; от 06.05.2010 № 81-ФЗ ; от 07.03.2011 № 26-ФЗ ; от 07.12.2011 № 420-ФЗ ) 2. То же деяние, если оно повлекло по неосторожности смерть больного либо причинение тяжкого вреда его здоровью, - наказывается принудительными работами на срок до четырех лет с лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок до трех лет или без такового либо лишением свободы на срок до четырех лет с лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок до трех лет или без такового. (В редакции Федерального закона от 07.12.2011 № 420-ФЗ ) Статья 124 1 . Воспрепятствование оказанию медицинской помощи 1.
   — ст. 124 УК РФ, п. 1

Оставление пациента без необходимой помощи, повлёкшее по неосторожности вред здоровью, образует состав ст. 124 УК РФ. Это крайняя мера, но она объясняет, почему нельзя «просто забрать и ждать две недели» — риск ложится в том числе на врача.

Возмещение вреда работодателем и компенсация морального вреда.

1. Юридическое лицо либо гражданин возмещает вред, причиненный его работником при исполнении трудовых (служебных, должностных) обязанностей. Применительно к правилам, предусмотренным настоящей главой, работниками признаются граждане, выполняющие работу на основании трудового договора (контракта), а также граждане, выполняющие работу по гражданско-правовому договору, если при этом они действовали или должны были действовать по заданию соответствующего юридического лица или гражданина и под его контролем за безопасным ведением работ.
   — п. 1 ст. 1068 ГК РФ

1. Вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред. Законом обязанность возмещения вреда может быть возложена на лицо, не являющееся причинителем вреда. Законом или договором может быть установлена обязанность причинителя вреда выплатить потерпевшим компенсацию сверх возмещения вреда. Законом может быть установлена обязанность лица, не являющегося причинителем вреда, выплатить потерпевшим компенсацию сверх возмещения вреда. (В редакции Федерального закона от 28.11.2011 № 337-ФЗ) 2. Лицо, причинившее вред, освобождается от возмещения вреда, если докажет, что вред причинен не по его вине. Законом может быть предусмотрено возмещение вреда и при отсутствии вины причинителя вреда. 3. Вред, причиненный правомерными действиями, подлежит возмещению в случаях, предусмотренных законом. В возмещении вреда может быть отказано, если вред причинен по просьбе или с согласия потерпевшего, а действия причинителя вреда не нарушают нравственные принципы общества.
   — п. 1 ст. 1064 ГК РФ

Если гражданину причинен моральный вред (физические или нравственные страдания) действиями, нарушающими его личные неимущественные права либо посягающими на принадлежащие гражданину нематериальные блага, а также в других случаях, предусмотренных законом, суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда. (В редакции Федерального закона от 02.07.2013 № 142-ФЗ) При определении размеров компенсации морального вреда суд принимает во внимание степень вины нарушителя и иные заслуживающие внимания обстоятельства. Суд должен также учитывать степень физических и нравственных страданий, связанных с индивидуальными особенностями гражданина, которому причинен вред. (В редакции Федерального закона от 02.07.2013 № 142-ФЗ) Статья 152. Защита чести, достоинства и деловой репутации 1. Гражданин вправе требовать по суду опровержения порочащих его честь, достоинство или деловую репутацию сведений, если распространивший такие сведения не докажет, что они соответствуют действительности. Опровержение должно быть сделано тем же способом, которым были распространены сведения о гражданине, или другим аналогичным способом. По требованию заинтересованных лиц допускается защита чести, достоинства и деловой репутации гражданина и после его смерти. 2. Сведения, порочащие честь, достоинство или деловую репутацию гражданина и распространенные в средствах массовой информации, должны быть опровергнуты в тех же средствах массовой информации.
— ст. 151 ГК РФ, п. 2

Вред, причинённый работником больницы при исполнении обязанностей, возмещает сама медорганизация (ст. 1068 ГК РФ); вред здоровью возмещается в полном объёме (п. 1 ст. 1064 ГК РФ), а при нарушении личных неимущественных прав возможна денежная компенсация морального вреда (ст. 151 ГК РФ).

Размер компенсации морального вреда определяет суд с учётом страданий и индивидуальных особенностей.

1. Размер компенсации морального вреда определяется судом в зависимости от характера причиненных потерпевшему физических и нравственных страданий, а также степени вины причинителя вреда в случаях, когда вина является основанием возмещения вреда. При определении размера компенсации вреда должны учитываться требования разумности и справедливости. Характер физических и нравственных страданий оценивается судом с учетом фактических обстоятельств, при которых был причинен моральный вред, и индивидуальных особенностей потерпевшего. Глава 60. Обязательства вследствие неосновательного обогащения
   — п. 2 ст. 1101 ГК РФ

Для пожилой слабой пациентки с онкоподозрением, которую фактически «выпроваживают» из стационара, характер страданий и их последствия оцениваются судом — это самостоятельное основание для требований.

Вывод по вопросу 5. Отказ в маршрутизации и преждевременная выписка создают для больницы: административную ответственность (ст. 6.30 КоАП РФ), риск уголовной ответственности врача (ст. 124 УК РФ) и гражданско-правовые последствия — возмещение вреда здоровью (ст. 1068, 1064 ГК РФ) и компенсацию морального вреда (ст. 151, 1101 ГК РФ). Это сильный аргумент в переговорах: ссылка на эти нормы часто снимает «сопротивление» администрации быстрее, чем уговоры.

Помощь бесплатна и её объём не зависит от «сложности» больницы

Пациент с полисом ОМС вправе получить помощь бесплатно в объёме программы, на всей территории РФ.

1. бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая: а) на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования; б) на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования;
   — п. 1 ч. 1 ст. 16 ФЗ № 326-ФЗ

Это значит: тётя как застрахованная имеет право на диагностику и специализированную помощь по ОМС, и «не ваша прописка/не наш район» — не основание для отказа. Помощь оказывается в объёме базовой программы на всей территории страны.

Внутри региона объём определяется территориальной программой Краснодарского края.

1. бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая: а) на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования; б) на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования;
   — п. 1 ч. 1 ст. 16 ФЗ № 326-ФЗ

Объём помощи в крае устанавливается территориальной программой; на её основе определяется и то, какие исследования больница обязана обеспечить.

Качество и полнота помощи подлежат независимой экспертизе в системе ОМС по жалобе пациента.

Экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата. Экспертиза качества медицинской помощи проводится на основании критериев оценки качества медицинской помощи, утвержденных в соответствии с частью 2 статьи 64 Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации". (В редакции федеральных законов от 01.12.2012 № 213-ФЗ, от 25.12.2018 № 489-ФЗ) 7. Экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертом качества медицинской помощи, включенным в единый реестр экспертов качества медицинской помощи. Экспертом качества медицинской помощи является врач - специалист, имеющий высшее образование, свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее 10 лет и прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования. Федеральный фонд, территориальный фонд, страховая медицинская организация для организации и проведения экспертизы качества медицинской помощи поручают проведение указанной экспертизы эксперту качества медицинской помощи из числа экспертов качества медицинской помощи, включенных в единый реестр экспертов качества медицинской помощи.
— ч. 6 ст. 40 ФЗ № 326-ФЗ

1. получение от Федерального фонда, территориального фонда, страховой медицинской организации и медицинских организаций достоверной информации о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи; (В редакции Федерального закона от 08.12.2020 № 430-ФЗ) 7) защиту персональных данных, необходимых для ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования; 8) возмещение страховой медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации предоставления медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации; 9) возмещение медицинской организацией ущерба
   — ч. 1 ст. 16 ФЗ № 326-ФЗ

Если вы подаёте жалобу в страховую медорганизацию или ТФОМС, проводится экспертиза качества помощи: оценивается своевременность диагностики и правильность выбора методов. Это внешний механизм, который обяжет больницу отчитаться и может привести к финансовым санкциям против неё.

Вывод по вопросу 6. Диагностика и лечение по ОМС бесплатны, объём гарантий един на всей территории РФ, а в Краснодарском крае — по территориальной программе госгарантий. Отказ мотивировать неучастием, районным статусом или сложностью обследования противозаконен. Независимая экспертиза качества медицинской помощи по жалобе в ТФОМС/страховую — действенный внешний контроль, давящий на больницу сильнее личных обращений.

Если больница технически не может дать онколога — она обязана направить, а не выписывать

Даже при невозможности провести исследования на месте закон предписывает направление в специализированную медорганизацию.

В случае невозможности взятия в медицинской организации, в составе которой организован центр амбулаторной онкологической помощи (первичный онкологический кабинет), биопсийного (операционного) материала, или проведения иных диагностических исследований пациент направляется врачом-онкологом в онкологический диспансер (онкологическую больницу), медицинскую организацию, оказывающую медицинскую помощь пациентам с онкологическими заболеваниями.
— п. 10 Правил организации деятельности центра амбулаторной онкологической помощи, утв. Приказом Минздрава № 116н

Пункт 10 Правил ЦАОП прямо обязывает направить пациента в онкодиспансер, если на месте невозможно взять биопсийный материал или провести иные исследования. Значит, «у нас просто районная больница» — это не отказ, а как раз основание оформить направление в онкодиспансер.

Помощь в неотложной и экстренной форме оказывается безотлагательно, а порядок её организации един.

1. Отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускаются. 2. Медицинская помощь в экстренной форме оказывается медицинской организацией и медицинским работником гражданину безотлагательно и бесплатно. Отказ в ее оказании не допускается. 3. За нарушение предусмотренных частями 1 и 2 настоящей статьи требований медицинские организации и медицинские работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации.
   — ст. 11 ФЗ № 323-ФЗ, п. 1

Если состояние тёти ухудшится (усиление рвоты, обезвоживание, слабость), это уже основание для неотложной помощи, которую больница обязана оказать безотлагательно и бесплатно — отказ в ней прямо запрещён.

Вывод по вопросу 7. Техническая невозможность обследования в больнице № 5 не освобождает её от обязанностей, а порождает обязанность направить пациентку в онкодиспансер или ЦАОП (п. 10 Правил ЦАОП Приказа № 116н). Если состояние ухудшается, помощь в неотложной/экстренной форме должна оказываться безотлагательно и бесплатно (ч. 2 ст. 11 ФЗ № 323-ФЗ), и это не может быть «переложено» на родственников.

Ветка: если заведующая ссылается на «порядок записи» через поликлинику — он не лишает вас права на маршрутизацию

Довод администрации: «сначала к терапевту, он направит дальше». Закон разделяет плановое получение помощи (там действительно есть выбор врача и направления) и текущее пребывание пациента в стационаре с незавершённой диагностикой.

Пункт 3.1ч.1 ст. 21 допускает оказание первичной специализированной помощи по направлению врача-специалиста, а не только участкового.

1. Для получения первичной медико-санитарной помощи гражданин выбирает медицинскую организацию, в том числе по территориально-участковому принципу, не чаще чем один раз в год (за исключением случаев изменения места жительства или места пребывания гражданина). В выбранной медицинской организации гражданин осуществляет выбор не чаще чем один раз в год (за исключением случаев замены медицинской организации) врача-терапевта, врача-терапевта участкового, врача-педиатра, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача) или фельдшера путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации.
   — ч. 2 ст. 21 ФЗ № 323-ФЗ

Закреплённый порядок выбора врача и медорганизации касается организации первичной помощи, но не отменяет права пациента на специализированную консультацию и не превращает его в обязанность «начинать заново» с поликлиники. Право на консультации врачей-специалистов (п. 3 ч. 1 ст. 19) уже процитировано и действует в полном объёме.

Личный досрочный выбор медорганизации/врача — это право, а не обременение; запись через поликлинику — один из возможных путей, но не единственный и не исключающий направления из стационара.

1. получение консультаций врачей-специалистов; 4) облегчение боли, связанной с заболеванием, состоянием и (или) медицинским вмешательством, методами и лекарственными препаратами, в том числе наркотическими лекарственными препаратами и психотропными лекарственными препаратами; (В редакции Федерального закона от 06.03.2019 № 18-ФЗ ) 5) получение информации о своих правах и обязанностях, состоянии своего здоровья, выбор лиц, которым в интересах пациента может быть передана информация о состоянии его здоровья , в том числе после его смерти ; (В редакции Федерального закона от 02.07.2021 № 315-ФЗ ) 6) получение лечебного питания в случае нахождения пациента на лечении в стационарных условиях; 7) защиту сведений, составляющих врачебную тайну; 8) отказ от медицинского вмешательства; 9) возмещение вреда, причиненного здоровью при оказании ему медицинской помощи; 10) допуск к нему адвоката или законного представителя для защиты своих прав;
   — п. 3 ч. 1 ст. 19 ФЗ № 323-ФЗ

Более того, право на консультацию специалиста прямо закреплено, и его реализация не может быть обусловлена ожиданием две недели. Если заведующая настаивает на «поликлиничной» схеме, требуйте письменный отказ в маршрутизации — он станет предметом жалобы.

Вывод по вопросу 8. Даже если администрация настаивает, что «к онкологу только через терапевта поликлиники», это не отменяет ни права на консультацию специалиста (п. 3 ч. 1 ст. 19), ни обязанности стационара завершить диагностику и направить пациента при подозрении на ЗНО. Требуйте письменный отказ — дальше он обжалуется. Реальная защита: письменное требование к главврачу → жалоба в Минздрав края, Росздравнадзор, страховую/ТФОМС → при бездействии иск о защите прав пациента и возмещении вреда. Подсудность — суд по месту нахождения больницы; сроки рассмотрения жалоб — 30 дней.

Обязанности стационара, порядок обжалования и ответственность — дополнительное правовое обоснование

Обязанности стационара при незавершённой диагностике. Качество медицинской помощи определяется законом через её своевременность и правильность выбора методов диагностики, а порядки оказания помощи обязательны для всех медорганизаций.

Медицинская помощь – комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг; пациент – физическое лицо, которому оказывается медицинская помощь или которое обратилось за оказанием медицинской помощи независимо от наличия у него заболевания и от его состояния (пп. 3, 9 ст. 2 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»). В п. 21 ст. 2 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» определено, что качество медицинской помощи – совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при 6 оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата. Медицинская помощь, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации, организуется и оказывается: 1) в соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, которое утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти; 2) в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, утверждаемыми уполномоченным федеральным органом исполнительной власти и обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями; 3) на основе клинических рекомендаций;
— Обзор судебной практики ВС РФ от 17.07.2019 № 2/2019

Верховный Суд прямо разъясняет: качество помощи — это в том числе своевременность оказания и правильность выбора методов диагностики, а порядки оказания помощи обязательны для исполнения на территории РФ всеми медорганизациями. Поэтому «районная больница» не вправе ни откладывать диагностику, ни ссылаться на отсутствие возможностей — она обязана действовать по порядку (Приказ № 116н). Незавершённая диагностика при подозрении на ЗНО и выписка без консилиума и маршрутизации — нарушение именно этих обязательных правил.

Обязанности медицинского работника: оказывать помощь по квалификации и должностным обязанностям.

1. оказывать медицинскую помощь в соответствии со своей квалификацией, должностными инструкциями, служебными и должностными обязанностями; 2) соблюдать врачебную тайну; 3) совершенствовать профессиональные знания и навыки путем обучения по дополнительным профессиональным программам в образовательных и научных организациях в порядке и в сроки, установленные уполномоченным федеральным органом исполнительной власти; (В редакции Федерального закона от 02.07.2013 № 185-ФЗ ) 4) назначать лекарственные препараты в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти; (В редакции Федерального закона от 29.07.2017 № 242-ФЗ ) 5) сообщать уполномоченному должностному лицу медицинской организации информацию, предусмотренную частью 3 статьи 64 Федерального закона от 12 апреля 2010 года № 61-ФЗ "Об обращении лекарственных средств" и частью 3 статьи 96 настоящего Федерального закона. 3. Фармацевтические работники несут обязанности, предусмотренные пунктами 2, 3 и 5 части 2 настоящей статьи. Статья 74. Ограничения, налагаемые на медицинских работников и фармацевтических работников при осуществлении ими профессиональной деятельности 1.
   — п. 1 ч. 2 ст. 73 ФЗ № 323-ФЗ

Лечащий врач и заведующая обязаны оказывать помощь в соответствии с квалификацией и обязанностями; уклонение от организации консилиума и направления к специалисту — неисполнение этой обязанности.

Пациент вправе на возмещение вреда, причинённого здоровью при оказании помощи, и это право закреплено непосредственно в законе.

1. получение информации о своих правах и обязанностях, состоянии своего здоровья, выбор лиц, которым в интересах пациента может быть передана информация о состоянии его здоровья , в том числе после его смерти ; (В редакции Федерального закона от 02.07.2021 № 315-ФЗ ) 6) получение лечебного питания в случае нахождения пациента на лечении в стационарных условиях; 7) защиту сведений, составляющих врачебную тайну; 8) отказ от медицинского вмешательства; 9) возмещение вреда, причиненного здоровью при оказании ему медицинской помощи;
   — п. 5, 9 ч. 1 ст. 19 ФЗ № 323-ФЗ

Куда и как жаловаться (процедура). Обжалование идёт по двум каналам одновременно: (1) ведомственный — письменное требование к главврачу → жалоба в Минздрав Краснодарского края и Росздравнадзор; (2) по линии ОМС — в страховую медорганизацию/ТФОМС, которые проводят экспертизу качества помощи. Каждое обращение рассматривается по существу в 30-дневный срок с обязанностью органа принять меры к восстановлению нарушенного права и дать письменный ответ.

1. принимает меры, направленные на восстановление или защиту нарушенных прав, свобод и законных интересов гражданина; 4) дает письменный ответ по существу поставленных в обращении вопросов
   — ч. 1 ст. 10 ФЗ № 59-ФЗ

1. Письменное обращение, поступившее в государственный орган, орган местного самоуправления или должностному лицу в соответствии с их компетенцией, рассматривается в течение 30 дней со дня регистрации письменного обращения
   — ч. 1 ст. 12 ФЗ № 59-ФЗ

Страховая медорганизация и ТФОМС обязаны провести проверку качества помощи по жалобе — это процитировано выше (ч. 6 ст. 40 ФЗ № 326-ФЗ): экспертиза выявляет нарушения, включая оценку своевременности оказания помощи и правильности выбора методов диагностики, по критериям оценки качества. Для пациента это самый быстрый внешний рычаг — экспертизу инициирует жалоба, а не суд.

Ответственность за отказ в помощи. Состав ответственности складывается из трёх уровней и уже процитирован: административного (ч. 2 ст. 6.30 КоАП РФ — штраф за неисполнение обязанности информировать о порядке и условиях помощи по программе госгарантий), уголовного (ст. 124 УК РФ — неоказание помощи больному лицом, обязанным её оказывать), гражданско-правового (ст. 1068, 1064, 151, 1101 ГК РФ — возмещение вреда и компенсация морального вреда силами медорганизации).

1. Невыполнение медицинской организацией, участвующей в реализации программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, обязанности о предоставлении пациентам информации о порядке, об объеме и условиях оказания медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи - влечет наложение административного штрафа на должностных лиц в размере от десяти тысяч до пятнадцати тысяч рублей; на юридических лиц - от двадцати тысяч до тридцати тысяч рублей.
   — ч. 2 ст. 6.30 КоАП РФ

1. Неоказание помощи больному без уважительных причин лицом, обязанным ее оказывать в соответствии с законом или со специальным правилом, если это повлекло по неосторожности причинение средней тяжести вреда здоровью больного, - наказывается штрафом в размере до сорока тысяч рублей или в размере заработной платы или иного дохода осужденного за период до трех месяцев, либо обязательными работами на срок до трехсот шестидесяти часов, либо исправительными работами на срок до одного года, либо арестом на срок до четырех месяцев. (В редакции федеральных законов от 08.12.2003 № 162-ФЗ ; от 06.05.2010 № 81-ФЗ ; от 07.03.2011 № 26-ФЗ ; от 07.12.2011 № 420-ФЗ ) 2. То же деяние, если оно повлекло по неосторожности смерть больного либо причинение тяжкого вреда его здоровью, - наказывается принудительными работами на срок до четырех лет с лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок до трех лет или без такового либо лишением свободы на срок до четырех лет с лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок до трех лет или без такового. (В редакции Федерального закона от 07.12.2011 № 420-ФЗ ) Статья 124 1 . Воспрепятствование оказанию медицинской помощи 1.
   — ст. 124 УК РФ, п. 1

1. Медицинские организации, медицинские работники и фармацевтические работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи. 3. Вред, причиненный жизни и (или) здоровью граждан при оказании им медицинской помощи, возмещается медицинскими организациями в объеме и порядке, установленных законодательством Российской Федерации.
   — ч. 2, 3 ст. 98 ФЗ № 323-ФЗ

Вывод. Обязанности стационара, порядок обжалования и ответственность образуют единую систему: (1) стационар обязан завершить диагностику в сроки и по порядку № 116н — это обязательное требование для всех медорганизаций (ВС РФ № 2/2019, ч. 2 ст. 37, п. 2 ч. 1 ст. 79 ФЗ № 323-ФЗ); (2) жалобы подаются главврачу, в Минздрав края, Росздравнадзор и страховую/ТФОМС, рассматриваются по существу за 30 дней с обязательной экспертизой качества по каналу ОМС; (3) за отказ наступает административная (ст. 6.30 КоАП), уголовная (ст. 124 УК) и гражданско-правовая (ст. 1068, 1064, 151, 1101 ГК) ответственность.