Образец заявления об отказе от оформленной квоты на плановую операцию: на чье имя писать и нужно ли указывать причину

Отказ от операции (медицинского вмешательства): форма, содержание, причина

Отказ от плановой операции — это реализация права пациента на отказ от медицинского вмешательства, а не «отзыв» разрешения чиновника. Поэтому базовый документ — письменный отказ по правилам ст. 20 Федерального закона № 323-ФЗ:

1. Гражданин, один из родителей или иной законный представитель лица, указанного в части 2 настоящей статьи, имеют право отказаться от медицинского вмешательства или потребовать его прекращения, за исключением случаев, предусмотренных частью 9 настоящей статьи. Законный представитель лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным, осуществляет указанное право в случае, если такое лицо по своему состоянию не способно отказаться от медицинского вмешательства. 4. При отказе от медицинского вмешательства гражданину, одному из родителей или иному законному представителю лица, указанного в части 2 настоящей статьи, в доступной для него форме должны быть разъяснены возможные последствия такого отказа.
   — ч. 3, 4 ст. 20 ФЗ от 21.11.2011 № 323-ФЗ

Это значит: право отказаться принадлежит лично вам и ничем не обусловлено — ни согласием лечащего врача, ни разрешением органа управления здравоохранением. Закон не требует обосновывать отказ; обязательный элемент — не причина, а разъяснение вам последствий отказа. Практический вывод: причина указывается по желанию, фразы «по семейным обстоятельствам» достаточно, подробности (кто болеет в семье и т.п.) раскрывать не нужно.

Форма отказа — письменная, с подписью пациента:

1. Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство или отказ от медицинского вмешательства содержится в медицинской документации гражданина и оформляется в виде документа на бумажном носителе, подписанного гражданином, одним из родителей или иным законным представителем, медицинским работником,
   — ч. 7 ст. 20 ФЗ от 21.11.2011 № 323-ФЗ

1. Порядок дачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства, в том числе в отношении определенных видов медицинского вмешательства, форма информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и форма отказа от медицинского вмешательства утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.
   — ч. 8 ст. 20 ФЗ от 21.11.2011 № 323-ФЗ

Следовательно, ваш документ должен быть на бумаге, подписан вами собственноручно и содержать идентификацию пациента (ФИО, дата рождения, данные полиса/медицинской карты), наименование операции/вида вмешательства, дату предполагаемой госпитализации и однозначную формулировку «отказываюсь от медицинского вмешательства (операции)». Специальной «министерской» формы заявления-отказа законодательство для этого случая не устанавливает — форма отказа по приказу Минздрава России от 12.11.2021 № 1051н касается перечня конкретных видов вмешательств и заполняется в медорганизации; в свободной письменной форме вы вправе подать заявление в любом случае.

Обязанность медорганизации — не просто принять отказ, но и разъяснить его последствия:

1. При отказе от медицинского вмешательства в отношении одного или нескольких видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень, гражданину, одному из родителей или иному законному представителю лица, указанного в пункте 2 настоящего Порядка, в доступной для него форме должны быть разъяснены возможные последствия такого отказа, в том числе вероятность развития осложнений заболевания (состояния).
   — п. 5 Порядка, утв. Приказом Минздрава России от 12.11.2021 № 1051н

Поэтому не удивляйтесь, если врач предложит подписать форму отказа и побеседовать о рисках, — это его обязанность, а не препятствие вашему отказу. Своё «нет» вы вправе зафиксировать и в самом заявлении, добавив: «последствия отказа мне разъяснены, от госпитализации отказываюсь добровольно».

Право на отказ прямо названо среди прав пациента, а экстренная помощь оказывается независимо от каких-либо отказов:

1. Пациент имеет право на: 1) выбор врача и выбор медицинской организации в соответствии с настоящим Федеральным законом; 2) профилактику, диагностику, лечение, медицинскую реабилитацию в медицинских организациях в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям; 3) получение консультаций врачей-специалистов; 4) облегчение боли, связанной с заболеванием, состоянием и (или) медицинским вмешательством, методами и лекарственными препаратами, в том числе наркотическими лекарственными препаратами и психотропными лекарственными препаратами; (В редакции Федерального закона от 06.03.2019 № 18-ФЗ ) 5) получение информации о своих правах и обязанностях, состоянии своего здоровья, выбор лиц, которым в интересах пациента может быть передана информация о состоянии его здоровья , в том числе после его смерти ; (В редакции Федерального закона от 02.07.2021 № 315-ФЗ ) 6) получение лечебного питания в случае нахождения пациента на лечении в стационарных условиях; 7) защиту сведений, составляющих врачебную тайну; 8) отказ от медицинского вмешательства;
   — п. 1, 8 ч. 5 ст. 19 ФЗ от 21.11.2011 № 323-ФЗ

1. Медицинская организация обязана: 1) оказывать гражданам медицинскую помощь в экстренной форме; 2) организовывать и осуществлять медицинскую деятельность в соответствии с законодательными и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, в том числе порядками оказания медицинской помощи, и с учетом стандартов медицинской помощи; (В редакции федеральных законов от 25.11.2013 № 317-ФЗ ; от 25.12.2018 № 489-ФЗ ) 2 1 ) обеспечивать оказание медицинскими работниками медицинской помощи на основе клинических рекомендаций, а также создавать условия, обеспечивающие соответствие оказываемой медицинской помощи критериям оценки качества медицинской помощи; (Дополнение пунктом - Федеральный закон от 25.12.2018 № 489-ФЗ ) 3) информировать граждан о возможности получения медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи; 4) соблюдать врачебную тайну, в том числе конфиденциальность персональных данных, используемых в медицинских информационных системах; 5) обеспечивать применение разрешенных к применению в Российской Федерации лекарственных препаратов, специализированных продуктов лечебного питания, медицинских изделий, дезинфекционных, дезинсекционных и дератизационных средств;
   — п. 1 ч. 1 ст. 79 ФЗ от 21.11.2011 № 323-ФЗ

Вывод по вопросу: заявление об отказе от оформленной квоты (талона) на плановую операцию пишется в свободной письменной форме на имя главного врача той медицинской организации, где оформлена квота/направление; указывать причину не обязательно (достаточно «по семейным обстоятельствам» либо вовсе без неё), подробные семейные обстоятельства и диагноз раскрывать не требуется. Заявление подписывается лично, составляется в двух экземплярах, второй — с отметкой о приёме (входящий номер и дата) остаётся у вас. Отказ от плановой операции не лишает вас права на медицинскую помощь в дальнейшем, в том числе экстренную.

Кому адресовать заявление: главному врачу или в департамент здравоохранения

Ключ — компетенция адресата: обращение подаётся тому, кто реально может решить ваш вопрос (отозвать талон/направление, скорректировать лист ожидания, оформить выбор другой медорганизации).

1. Гражданин направляет письменное обращение непосредственно в тот государственный орган, орган местного самоуправления или тому должностному лицу, в компетенцию которых входит решение поставленных в обращении вопросов. 2. Письменное обращение подлежит обязательной регистрации в течение трех дней с момента поступления
   — ч. 1, 2 ст. 8 ФЗ от 02.05.2006 № 59-ФЗ

1. Письменное обращение, поступившее в государственный орган, орган местного самоуправления или должностному лицу в соответствии с их компетенцией, рассматривается в течение 30 дней со дня регистрации письменного обращения
   — ч. 1 ст. 12 ФЗ от 02.05.2006 № 59-ФЗ

Отсюда практическая схема: основной адресат — главный врач (руководитель) областной больницы, где оформлена квота: именно он подписывает ответ и даёт распоряжение о снятии вас с учёта/листа ожидания и о возврате талона. Копия направляется в департамент (министерство) здравоохранения региона — как в орган, курирующий маршрутизацию пациентов и распределение объёмов помощи, а также в вашу страховую медицинскую организацию по ОМС, если хотите, чтобы новый маршрут лечения был организован через неё. Закон это не запрещает: право обращаться в госорганы, учреждения и к их должностным лицам прямо установлено:

1. Граждане имеют право обращаться лично, а также направлять индивидуальные и коллективные обращения, включая обращения объединений граждан, в том числе юридических лиц, в государственные органы, органы местного самоуправления и их должностным лицам, в государственные и муниципальные учреждения и иные организации, на которые возложено осуществление публично значимых функций, и их должностным лицам.
   — ч. 1 ст. 2 ФЗ от 02.05.2006 № 59-ФЗ

Копия в департамент полезна и потому, что при переадресации обращения по компетенции вас обязаны уведомить:

1. Государственный орган, орган местного самоуправления или должностное лицо: 1) обеспечивает объективное, всестороннее и своевременное рассмотрение обращения, в случае необходимости - с участием гражданина, направившего обращение; 2) запрашивает, в том числе в электронной форме, необходимые для рассмотрения обращения документы и материалы в других государственных органах, органах местного самоуправления и у иных должностных лиц, за исключением судов, органов дознания и органов предварительного следствия; (В редакции Федерального закона от 27.07.2010 № 227-ФЗ ) 3) принимает меры, направленные на восстановление или защиту нарушенных прав, свобод и законных интересов гражданина; 4) дает письменный ответ по существу поставленных в обращении вопросов, за исключением случаев, указанных в статье 11 настоящего Федерального закона; 5) уведомляет гражданина о направлении его обращения на рассмотрение в другой государственный орган, орган местного самоуправления или иному должностному лицу в соответствии с их компетенцией. 2. Государственный орган, орган местного самоуправления или должностное лицо по направленному в установленном порядке запросу государственного органа, органа местного самоуправления или должностного лица, рассматривающих обращение, обязаны в течение 15 дней предоставлять документы и материалы, необходимые для рассмотрения обращения, за исключением документов и материалов, в которых содержатся сведения, составляющие государственную или иную охраняемую федеральным законом тайну, и для которых установлен особый порядок предоставления. 3. Ответ на обращение подписывается руководителем государственного органа или органа местного самоуправления, должностным лицом либо уполномоченным на то лицом.
   — п. 4 ч. 1, ч. 3 ст. 10 ФЗ от 02.05.2006 № 59-ФЗ

То есть даже если вы ошибётесь с адресатом, обращение не «потеряется»: его зарегистрируют и передадут по компетенции с уведомлением вам. Но ответ по существу вы получите быстрее, если основной адресат выбран верно.

Вывод по вопросу: писать нужно главному врачу областной больницы (на его имя, с указанием должности и наименования медорганизации), а копию — в департамент (министерство) здравоохранения субъекта РФ и, при желании, в страховую медицинскую организацию. Одно заявление на имя главного врача уже достаточно, чтобы отказ был учтён; обращение в департамент — не обязательное согласование, а способ поставить в известность орган управления здравоохранением и получить письменный ответ, если больница будет тянуть или откажется принимать заявление. Письменное обращение регистрируется в течение 3 дней и рассматривается в течение 30 дней со дня регистрации.

Лечение в другом месте: выбор медицинской организации и новое направление

Отказ от квоты сам по себе не организует лечение в другом месте — для этого нужен второй документ и правильный маршрут. Пациент вправе выбрать иную медицинскую организацию и врача в рамках программы государственных гарантий:

1. При оказании гражданину медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи он имеет право на выбор медицинской организации в порядке, утвержденном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, и на выбор врача с учетом согласия врача. Особенности выбора медицинской организации гражданами, проживающими в закрытых административно-территориальных образованиях, на территориях с опасными для здоровья человека физическими, химическими и биологическими факторами, включенных в соответствующий перечень, а также работниками организаций, включенных в перечень организаций отдельных отраслей промышленности с особо опасными условиями труда, устанавливаются Правительством Российской Федерации. 2. Для получения первичной медико-санитарной помощи гражданин выбирает медицинскую организацию, в том числе по территориально-участковому принципу, не чаще чем один раз в год (за исключением случаев изменения места жительства или места пребывания гражданина). В выбранной медицинской организации гражданин осуществляет выбор не чаще чем один раз в год (за исключением случаев замены медицинской организации) врача-терапевта, врача-терапевта участкового, врача-педиатра, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача) или фельдшера путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации. 3. Оказание первичной специализированной медико-санитарной помощи осуществляется: 1) по направлению врача-терапевта участкового, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача), фельдшера, врача-специалиста; 2) в случае самостоятельного обращения гражданина в медицинскую организацию, в том числе организацию, выбранную им в соответствии с частью 2 настоящей статьи, с учетом порядков оказания медицинской помощи. 4. Для получения специализированной медицинской помощи в плановой форме выбор медицинской организации осуществляется по направлению лечащего врача. В случае, если в реализации территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи принимают участие несколько медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по соответствующему профилю, лечащий врач обязан проинформировать гражданина о возможности выбора медицинской организации
   — ч. 1, 4 ст. 21 ФЗ от 21.11.2011 № 323-ФЗ

При плановой специализированной помощи (в том числе операции) выбор медорганизации происходит по направлению лечащего врача — то есть новое направление выдаёт врач той организации, к которой вы прикреплены (поликлиника по месту жительства), либо врач, ведущий вас по профилю заболевания; он же обязан проинформировать о возможных вариантах. Ваш маршрут: (1) заявление об отказе от квоты главному врачу областной больницы; (2) обращение к лечащему врачу поликлиники за новым направлением на плановую помощь в выбранную вами медорганизацию (с учётом её возможностей и сроков ожидания); (3) при необходимости — обращение в СМО по ОМС для содействия в организации помощи. Если желаемая клиника находится в другом субъекте РФ, выбор за пределами региона проживания осуществляется в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (ч. 6 ст. 21 № 323-ФЗ), — тогда вопрос решается через орган управления здравоохранением и СМО.

Вывод по вопросу: отказ от квоты не является «уходом из медицины» — вы сохраняете право на бесплатную помощь по программе госгарантий и на выбор другой медорганизации, но реализуете его через новое направление лечащего врача (при плановой специализированной помощи выбор МО — по направлению лечащего врача). Поэтому одновременно с отказом запросите у своего лечащего врача направление в выбранную вами клинику; при лечении в другом регионе — подключите департамент здравоохранения и страховую медицинскую организацию.

Риски и защита: причины, тайна, фиксация отказа, обжалование

Первое: вы не обязаны раскрывать семейные обстоятельства и диагноз — сведения о факте обращения за помощью и о состоянии здоровья охраняются как врачебная тайна:

1. Сведения о факте обращения гражданина за оказанием медицинской помощи, состоянии его здоровья и диагнозе, иные сведения, полученные при его медицинском обследовании и лечении, составляют врачебную тайну. 2. Не допускается разглашение сведений, составляющих врачебную тайну
   — ч. 1, 2 ст. 13 ФЗ от 21.11.2011 № 323-ФЗ

Поэтому формулировка «по семейным обстоятельствам» — это максимум, который нужно указывать; требование предоставить подтверждающие документы (справки о болезни родственника и т.п.) законом не предусмотрено.

Второе: фиксируйте факт подачи. Подавайте заявление в двух экземплярах: на вашем — дата, входящий номер, подпись принявшего; при отказе принять — направьте заказным письмом с уведомлением и описью вложения на юридический адрес больницы либо через электронную приёмную. Тогда сроки начинают течь с момента регистрации обращения, а отказ принять документ сам становится предметом жалобы.

Третье: если после отказа вам начинают угрожать «снятием с очереди навсегда», отказом в помощи или требуют письменное объяснение причин — это неправомерно: отказ от вмешательства не является основанием для лишения права на медицинскую помощь, а добровольность и бесплатность обращения прямо закреплены:

1. Граждане имеют право обращаться лично, а также направлять индивидуальные и коллективные обращения, включая обращения объединений граждан, в том числе юридических лиц, в государственные органы, органы местного самоуправления и их должностным лицам, в государственные и муниципальные учреждения и иные организации, на которые возложено осуществление публично значимых функций, и их должностным лицам.
   — ч. 1 ст. 2 ФЗ от 02.05.2006 № 59-ФЗ

Четвёртое: при нарушении прав жалоба подаётся руководителю медорганизации, в департамент здравоохранения, в страховую медицинскую организацию/территориальный фонд ОМС и в Росздравнадзор; бездействие по обращению обжалуется в прокуратуру или суд (административное исковое заявление по правилам КАС РФ подаётся в районный суд по месту нахождения органа/организации). Расходов при отказе от ещё не оказанной операции у вас не возникает: операция по квоте не оказана, услуга не потреблена, платить за «отказ» вы не обязаны.

Вывод по вопросу: причина отказа в заявлении может быть указана обобщённо или не указана вовсе, подтверждающие документы представлять не требуется — сведения о здоровье и обращении за помощью защищены врачебной тайной; заявление подаётся в двух экземплярах с отметкой о приёме (или заказным письмом), срок рассмотрения письменного обращения — 30 дней со дня регистрации, регистрация — в течение 3 дней. Отказ от вмешательства не влечёт утраты права на бесплатную медицинскую помощь; при конфликте жалобы подаются главному врачу, в департамент здравоохранения, в СМО/ТФОМС и Росздравнадзор, а решения и бездействие обжалуются в районный суд.

Развилка: что именно у вас на руках — талон на ВМП или обычное направление

Объём «отзыва» зависит от документа, который оформлен, и это ваш решающий неизвестный факт.

Если это талон (направление) на высокотехнологичную медицинскую помощь: талон — это учётный документ маршрутизации, его оформление не создаёт для вас обязанности лечиться именно там. Правовая природа вашего шага та же — отказ от медицинского вмешательства (ст. 20 № 323-ФЗ) плюс просьба аннулировать талон и снять с листа ожидания в данной медорганизации; адресат — главный врач медорганизации, оформившей/принявшей талон, копия — в орган управления здравоохранением субъекта, который ведёт учёт таких талонов. Право на высокотехнологичную помощь при наличии медицинских показаний при этом сохраняется, вопрос решается через новое направление в порядке организации оказания такой помощи.

Если это обычное направление на плановую госпитализацию по ОМС (форма 057/у) и вызов на госпитализацию: достаточно заявления главному врачу больницы об отказе от госпитализации в назначенную дату и просьбы аннулировать вызов (талон на госпитализацию), а новое направление берётся у лечащего врача поликлиники.

В обоих случаях соблюдается одно правило:

1. Гражданин направляет письменное обращение непосредственно в тот государственный орган, орган местного самоуправления или тому должностному лицу, в компетенцию которых входит решение поставленных в обращении вопросов. 2. Письменное обращение подлежит обязательной регистрации в течение трех дней с момента поступления
   — ч. 1, 2 ст. 8 ФЗ от 02.05.2006 № 59-ФЗ

Вывод по вопросу: структура заявления одна и та же, различается только перечень документов, которые вы просите аннулировать — «талон на оказание высокотехнологичной медицинской помощи» либо «направление (вызов) на плановую госпитализацию». Если в документе указан номер талона и дата госпитализации — внесите их в заявление дословно; если документа на руках нет, укажите дату оформления квоты и профиль лечения/наименование отделения — этого достаточно для идентификации записи, а копию заявления всё равно примите с отметкой о регистрации.

Бесплатность помощи после отказа и отсутствие оплаты

Отказ от уже оформленной, но ещё не оказанной операции не создаёт для вас денежных обязательств. Право на помощь в гарантированном объёме без взимания платы прямо закреплено:

1. Каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи
   — ч. 2 ст. 19 ФЗ от 21.11.2011 № 323-ФЗ

Поскольку медицинская услуга по квоте не была оказана, а вы лишь отказываетесь от будущего вмешательства, предмета для взимания платы нет: вы ничего не «задолжали» больнице или бюджету за сам отказ и за снятие с листа ожидания. Обязательных государственных пошлин, сборов или штрафов за добровольный отказ от плановой операции законодательство не устанавливает. Возможные расходы носят технический и добровольный характер (например, почтовые при заказном направлении заявления), а не являются платой за отказ.

Вывод по вопросу: за отказ от оформленной квоты платить ничего не нужно — операция не оказана, услуга не потреблена; право на бесплатную помощь в гарантированном объёме у вас сохраняется независимо от отказа от конкретного вмешательства. Отказ от плановой операции не влечёт утраты права на медицинскую помощь и не порождает обязанности компенсировать расходы на «приготовления» больницы.