Иконка поиска
Логотип Все адвокаты
Вопрос
Нарушение прав пациентов

Может ли терапевт отказать в направлении на МРТ без предварительного рентгена и правомерна ли ссылка на приказ при болях в пояснице

Краткий ответ

Ваша ситуация отличается?Опишите её своими словами — Нейроадвокат ответит за 5 минут
Опишите ситуацию своими словами — ответ за 5 минут

Рекомендуемые действия

  1. 1
    Потребуйте у терапевта письменное обоснование назначения рентгена вместо МРТ с указанием реквизитов «приказа».descriptionЗаявление главному врачу поликлиники о письменном мотивированном обосновании отказа в направлении на МРТ по ОМС и требовании направления на МРТ (свободная форма)
  2. 2
    Зафиксируйте в медкарте жалобы: длительность боли, иррадиацию в ногу — попросите внести запись.
  3. 3
    Запросите копии медицинской документации и выписки из карты.descriptionЗаявление главному врачу медицинской организации о выдаче заверенных копий медицинской карты стационарного больного, выписки из медицинской карты и листа назнач (свободная форма)
  4. 4
    Обратитесь к заведующему отделением с заявлением о пересмотре тактики обследования.descriptionЗаявление заведующему отделением поликлиники о пересмотре тактики обследования и направлении на МРТ по ОМС (свободная форма)
  5. 5
    При отказе — инициируйте рассмотрение вопроса врачебной комиссией по диагностике.
  6. 6
    Проследите, чтобы назначенное исследование выполнили в срок не более 14 рабочих дней со дня назначения.

Документы и доказательства

  • Медицинская карта амбулаторного больного: записи о жалобах, длительности боли и иррадиации в ногу.
  • Копия направления на рентгенологическое исследование (бумажное или электронное).
  • Если клиника выдаст письменное обоснование выбора метода диагностики: Письменное обоснование врача о выборе метода диагностики и причинах отказа в МРТ.
  • Копии медицинских документов и выписок из них по запросу (ч. 5 ст. 22 ФЗ № 323-ФЗ).
  • Если рентгенологическое исследование будет выполнено: Заключение врача-рентгенолога по результатам рентгенологического исследования.
  • Если клиент обратится в страховую медорганизацию: Документы по обращению в страховую медорганизацию для экспертизы качества медпомощи.

  • Срочно: первые шаги

    • Попросите врача письменно указать реквизиты приказа, якобы запрещающего сразу МРТ.
    • Зафиксируйте в медкарте жалобы: боль месяц, иррадиация в ногу — требуйте отметки.
    • Запросите копию медкарты и выписку с назначениями по ч. 5 ст. 22 ФЗ № 323-ФЗ.
    • Подайте заявление заведующему отделением о пересмотре тактики обследования.
    • Следите за сроком: назначенное исследование — не более 14 рабочих дней со дня назначения.

  • Чего не делать

    • Не требуйте назначения МРТ в обход лечащего врача — метод диагностики определяет он.
    • Не соглашайтесь на платную МРТ, если исследование назначено по медицинским показаниям.
    • Не принимайте ссылку на «порядок и регламент» без точных реквизитов акта и пункта.
    • Не откладывайте обследование — срок ожидания диагностики не более 14 рабочих дней со дня назначения.
    • Не позволяйте вносить в карту жалобы без иррадиации боли в ногу и указания длительности болевого синдрома.
    • Не отказывайтесь письменно фиксировать свои претензии к тактике обследования.

  • Когда нужен адвокат

    • Врач отказал в МРТ и ссылается на «приказ» без реквизитов — требуйте письменное обоснование.
    • Если врач откажет в исследовании по ОМС при наличии показаний: Отказ в исследовании по ОМС при наличии показаний — основание для жалобы в страховую и Росздравнадзор.
    • Если потребуется экспертиза качества медпомощи по ОМС: Понадобится экспертиза качества медпомощи по ОМС — без юриста оценить правильность выбора метода сложно.
    • Если конфликт с врачом затянется и диагноз останется неясным: Конфликт с врачом затягивается, диагноз не ясен — подключайте адвоката для врачебной комиссии и консилиума.
    • Боль с иррадиацией в ногу длится месяц — промедление в диагностике повышает цену юридической ошибки.

  • Альтернативные пути

    • Попросите врача назвать точные реквизиты «приказа о порядке» — без них ссылка несостоятельна.
    • Зафиксируйте в медкарте жалобы на иррадиацию в ногу и месяц боли — это влияет на выбор метода.
    • Запросите копию медкарты и письменное обоснование назначения рентгена вместо МРТ.
    • Обратитесь к заведующему отделением или врачебной комиссии для пересмотра тактики обследования.
    • Попросите консилиум врачей при конфликте по вопросам диагностики — решение оформляется протоколом.
    • При отказе — обратитесь в страховую компанию по ОМС для экспертизы качества медпомощи.

Столкнулись с похожей ситуацией?

Подробно опишите детали, и Нейроадвокат подберёт решение

Развёрнутый ответ Нейроадвоката

Пациентка, застрахованная по ОМС, обратилась к терапевту поликлиники по месту жительства с жалобами на боль в пояснице продолжительностью около месяца, иногда иррадиирующую в ногу. Лечащий врач отказал в направлении на МРТ, указав на необходимость сначала выполнить рентгенографию, сославшись на некий «порядок и регламент». Пациентка считает, что рентген по её симптомам неинформативен, и настаивает на праве сразу получить МРТ по ОМС. Юридически значимо, что спор возник не по поводу отказа в медицинской помощи вообще, а по поводу выбора конкретного диагностического метода, назначение которого закон относит к компетенции лечащего врача.

Затронутые правоотношения:

  • Правоотношения по оказанию бесплатной медицинской помощи по ОМС — определяют объём гарантированной помощи и недопустимость отказа в ней, но не дают пациенту права самостоятельно выбирать метод диагностики.
  • Правоотношения между пациентом и лечащим врачом по организации обследования — закон возлагает на врача организацию своевременного квалифицированного обследования, включая выбор конкретного метода визуализации по медицинским показаниям.
  • Правоотношения по соблюдению порядков оказания медицинской помощи и правил проведения лучевых исследований — устанавливают, что рентгенологические и МРТ-исследования проводятся по назначению лечащего врача, а не по инициативе пациента.
  • Правоотношения по информированию пациента и доступу к медицинской документации — пациент вправе получить обоснование назначенного метода и копии медицинских документов, что необходимо для проверки правомерности действий врача.
  • Правоотношения по контролю качества медицинской помощи — экспертиза качества по ОМС позволяет оценить правильность выбора метода диагностики и своевременность обследования.

Юридически значимые обстоятельства, которые решают дело:

  1. Назначение конкретного диагностического исследования — компетенция лечащего врача. Пациент не вправе «заказать» МРТ в обход врача; его право состоит в требовании своевременного, обоснованного и квалифицированного обследования.

  2. Обязательной законом последовательности «сначала рентген, потом МРТ» не существует. Ни порядки оказания медицинской помощи, ни Правила проведения рентгенологических исследований не устанавливают императивной очерёдности этих методов. Ссылка врача на абстрактный «порядок и регламент» без указания конкретной нормы неправомерна.

  3. МРТ и рентген входят в бесплатную помощь по ОМС при наличии медицинских показаний. Отказ в бесплатной помощи со ссылкой на то, что «МРТ не положено по ОМС», без медицинского обоснования незаконен.

  4. Срок ожидания инструментального исследования по программе госгарантий — не более 14 рабочих дней со дня назначения. Затягивание диагностики сверх этого срока является нарушением.

  5. Пациент вправе знакомиться с медицинской документацией и получать копии документов. Это позволяет зафиксировать, чем врач обосновал назначение рентгена и отражены ли в карте жалобы на иррадиацию боли в ногу и длительность болевого синдрома.

  6. Для пересмотра тактики обследования предусмотрены врачебная комиссия и консилиум врачей. Врачебная комиссия создаётся, в частности, для принятия решений в сложных и конфликтных случаях по вопросам диагностики, что даёт пациенту инструмент оспаривания решения лечащего врача.

  7. Правильность выбора метода диагностики и своевременность обследования проверяются экспертизой качества медицинской помощи по ОМС. Через неё можно добиться объективной оценки того, обоснованно ли врач ограничился рентгеном, а не назначил МРТ.

Вправе ли пациент самостоятельно «заказать» именно МРТ, минуя назначение врача

Право на бесплатную медицинскую помощь по ОМС не означает права пациента самостоятельно определять метод диагностики. Выбор метода обследования — часть лечебно-диагностической тактики, которую закон относит к компетенции лечащего врача.

  1. Медицинская помощь, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации, организуется и оказывается: 1) в соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, которое утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти; 2) в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, утверждаемыми уполномоченным федеральным органом исполнительной власти и обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями; 3) на основе клинических рекомендаций; 4) с учетом стандартов медицинской помощи, утверждаемых уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.
    — п. 1 ст. 37 ФЗ № 323-ФЗ

То есть оказание помощи строится на порядках оказания медицинской помощи и клинических рекомендациях, а не на пожелании пациента по конкретной методике визуализации.

  1. Лечащий врач организует своевременное квалифицированное обследование и лечение пациента, предоставляет информацию о состоянии его здоровья, по требованию пациента или его законного представителя приглашает для консультаций врачей-специалистов, при необходимости созывает консилиум врачей для целей, установленных частью 4 статьи 47 настоящего Федерального закона. Рекомендации консультантов реализуются только по согласованию с лечащим врачом, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи.
    — п. 2 ст. 70 ФЗ № 323-ФЗ

При этом закон прямо возлагает на врача организацию именно своевременного и квалифицированного обследования. Пациент же вправе не «выбирать» МРТ, а требовать, чтобы обследование было обоснованным, своевременным и проводилось по правилам.

Показателен и порядок проведения лучевых исследований: рентгенологические и магнитно-резонансные исследования проводятся не по инициативе пациента, а по назначению (направлению) лечащего врача.

  1. Рентгенологические исследования проводятся по назначению лечащего врача либо фельдшера, акушерки в случае возложения на них отдельных функций лечащего врача 2 с учетом права пациента на выбор медицинской организации 3 , за исключением случаев проведения рентгенологических исследований в рамках профилактических медицинских осмотров и диспансеризации.
    — п. 9 Правил, утв. Приказом Минздрава России № 560н

при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях лечащий врач (фельдшер, акушерка) оформляет направление на рентгенологическое исследование (далее - Направление) в виде документа на бумажном носителе, которое заполняется разборчиво от руки или в печатном виде, заверяется личной подписью и печатью лечащего врача (фельдшера, акушерки), и (или) с согласия пациента или его законного представителя в форме электронного документа, подписанного с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи лечащего врача (фельдшера, акушерки);
— п. 11 Правил, утв. Приказом Минздрава России № 560н

Вывод: прямо «запросить» МРТ в обход врача вы не можете — назначение конкретного исследования (рентген, МРТ, КТ) определяет лечащий врач по медицинским показаниям. Ваше право состоит не в выборе МРТ, а в требовании своевременного, обоснованного и квалифицированного обследования и в получении от врача понятного обоснования, почему назначен именно рентген, а не МРТ.

Существует ли обязательная законом последовательность «сначала рентген, потом МРТ»

Ссылка врача на некий «порядок и регламент», якобы устанавливающий обязательную последовательность «сначала рентген → затем МРТ», нормативным актом такого содержания не подтверждается.

  1. Медицинская помощь, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации, организуется и оказывается: 1) в соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, которое утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти; 2) в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, утверждаемыми уполномоченным федеральным органом исполнительной власти и обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями; 3) на основе клинических рекомендаций; 4) с учетом стандартов медицинской помощи, утверждаемых уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.
    — п. 1 ст. 37 ФЗ № 323-ФЗ

Порядки оказания медицинской помощи и Правила проведения рентгенологических исследований (утв. Приказом Минздрава России от 09.06.2020 № 560н) регулируют, что исследование проводится по назначению лечащего врача и оформляется направлением, однако никакой императивной очередности «рентген перед МРТ» эти акты не устанавливают.

  1. Рентгенологические исследования проводятся по назначению лечащего врача либо фельдшера, акушерки в случае возложения на них отдельных функций лечащего врача 2 с учетом права пациента на выбор медицинской организации 3 , за исключением случаев проведения рентгенологических исследований в рамках профилактических медицинских осмотров и диспансеризации.
    — п. 9 Правил, утв. Приказом Минздрава России № 560н

Показания к тому или иному методу определяются клинической ситуацией (в том числе клиническими рекомендациями по профилю заболевания), а не универсальным «регламентом очередности». Если у вас имеется симптоматика, свидетельствующая о возможной патологии мягких тканей/нервных корешков (иррадиация боли в ногу), при которой рентгенография действительно малоинформативна, врач обязан обосновать, почему выбран именно рентген, а не МРТ/КТ. Ни один цитируемый акт не обязывает «сначала» делать рентген в любом случае.

Вывод: обязательной для врача законом очередности «рентген → МРТ» не существует. Если врач ссылается на «приказ», вы вправе потребовать назвать точные реквизиты этого акта и пункт, устанавливающий такую последовательность. Отказ со ссылкой на абстрактный «регламент» без указания конкретной нормы неправомерен как основание для отказа в обследовании.

Входят ли МРТ и рентген в бесплатную помощь по ОМС и какие сроки действуют

Диагностические исследования, назначаемые в рамках оказания медицинской помощи по ОМС, предоставляются бесплатно. Отказ в помощи, которую гарантирует программа госгарантий, прямо запрещён законом.

  1. Отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускаются.
    — ч. 1 ст. 11 ФЗ № 323-ФЗ
  1. Каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.
    — ч. 2 ст. 19 ФЗ № 323-ФЗ

Застрахованное лицо имеет право на бесплатное оказание помощи в объёме базовой и территориальной программ ОМС, а также на достоверную информацию о видах, качестве и условиях её предоставления и на защиту прав в сфере ОМС.

  1. бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая: а) на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования; б) на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования; 2) выбор страховой медицинской организации путем подачи заявления в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования; 3) замену страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин, один раз в течение календарного года не позднее 1 ноября либо чаще в случае изменения места жительства или прекращения действия договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования, путем подачи заявления во вновь выбранную страховую медицинскую организацию; 4) выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации программ обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством в сфере охраны здоровья, в том числе медицинской организации, подведомственной федеральному органу исполнительной власти, оказывающей медицинскую помощь в соответствии с пунктом 11 статьи 5 настоящего Федерального закона. Порядок направления застрахованных лиц в медицинские организации, подведомственные федеральным органам исполнительной власти, для оказания медицинской помощи устанавливается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти; (В редакции Федерального закона от 08.12.2020 № 430-ФЗ) 5) выбор врача путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации в соответствии с законодательством в сфере охраны здоровья; (В редакции Федерального закона от 25.11.2013 № 317-ФЗ) 6) получение от Федерального фонда, территориального фонда, страховой медицинской организации и медицинских организаций достоверной информации о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи; (В редакции Федерального закона от 08.12.2020 № 430-ФЗ) 7) защиту персональных данных, необходимых для ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования; 8) возмещение страховой медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации предоставления медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации; 9) возмещение медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации и оказанию медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации; 10) защиту прав и законных интересов в сфере обязательного медицинского страхования.
    — п. 1, 6, 9, 10 ч. 1 ст. 16 ФЗ № 326-ФЗ

Что касается сроков: Программа госгарантий устанавливает предельный срок ожидания инструментальных исследований при первичной медико-санитарной помощи.

сроки проведения диагностических инструментальных (рентгенографические исследования, включая маммографию, функциональная диагностика, ультразвуковые исследования) и лабораторных исследований при оказании первичной медико-санитарной помощи не должны превышать 14 рабочих дней со дня назначения исследований
— раздел VIII Программы госгарантий, утв. Постановлением Правительства РФ № 2188

То есть и рентген, и МРТ (будучи назначенными врачом по показаниям) должны быть выполнены бесплатно, а ожидание инструментального исследования не должно превышать 14 рабочих дней со дня назначения. Затягивание диагностики сверх этого срока — нарушение, на которое можно сослаться в жалобе.

  1. Экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.
    — ч. 6 ст. 40 ФЗ № 326-ФЗ

Проверку правильности выбора метода диагностики и своевременности обследования проводит экспертиза качества медицинской помощи по ОМС — именно через неё можно добиться объективной оценки того, обоснованно ли врач ограничился рентгеном, видите ли вы МРТ.

Вывод: МРТ и рентген входят в бесплатную помощь по ОМС, если они назначены врачом по медицинским показаниям. Срок ожидания инструментального исследования по программе госгарантий — не более 14 рабочих дней со дня назначения. Отказ в бесплатной помощи со ссылкой на то, что «МРТ не положено по ОМС», без медицинского обоснования незаконен.

Как пациенту добиться пересмотра решения врача

Закон даёт пациенту несколько последовательных инструментов, если он не согласен с назначением врача.

  1. Пациент либо его законный представитель имеет право непосредственно знакомиться с медицинской документацией, отражающей состояние его здоровья, и получать на основании такой документации консультации у других специалистов.
    — ч. 4 ст. 22 ФЗ № 323-ФЗ
  1. Пациент либо его законный представитель имеет право по запросу, направленному в том числе в электронной форме, получать отражающие состояние здоровья пациента медицинские документы (их копии) и выписки из них, в том числе в форме электронных документов.
    — ч. 5 ст. 22 ФЗ № 323-ФЗ

То есть вы вправе знакомиться с медкартой и получать копии документов — это нужно, чтобы зафиксировать, чем врач обосновал назначение рентгена и зафиксированы ли ваши жалобы (иррадиация в ногу, длительность боли).

Для пересмотра тактики обследования в «сложных и конфликтных случаях» предусмотрена врачебная комиссия, а для определения тактики обследования — консилиум врачей.

  1. Врачебная комиссия создается в медицинской организации в целях совершенствования организации оказания медицинской помощи, принятия решений в наиболее сложных и конфликтных случаях по вопросам профилактики, диагностики, лечения и медицинской реабилитации, определения трудоспособности граждан и профессиональной пригодности некоторых категорий работников, осуществления оценки качества, обоснованности и эффективности лечебно-диагностических мероприятий, в том числе назначения лекарственных препаратов, обеспечения назначения и коррекции лечения в целях учета данных пациентов при обеспечении лекарственными препаратами, трансплантации (пересадки) органов и тканей человека, медицинской реабилитации, а также принятия решения по иным медицинским вопросам. Решение врачебной комиссии оформляется протоколом и вносится в медицинскую документацию пациента. 3. Консилиум врачей - совещание нескольких врачей одной или нескольких специальностей, необходимое для установления состояния здоровья пациента, диагноза, определения прогноза и тактики медицинского обследования и лечения, целесообразности направления в специализированные отделения медицинской организации или другую медицинскую организацию и для решения иных вопросов в случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом. 4. Консилиум врачей созывается по инициативе лечащего врача в медицинской организации либо вне медицинской организации (включая дистанционный консилиум врачей).
    — ч. 2 ст. 48 ФЗ № 323-ФЗ
  1. Консилиум врачей - совещание нескольких врачей одной или нескольких специальностей, необходимое для установления состояния здоровья пациента, диагноза, определения прогноза и тактики медицинского обследования и лечения
    — ч. 3 ст. 48 ФЗ № 323-ФЗ

Кроме того, пациент вправе выбирать лечащего врача и требовать его замены через руководителя медорганизации, а также приглашать на консультацию врачей-специалистов (например, невролога).

  1. Лечащий врач устанавливает диагноз, который является основанным на всестороннем обследовании пациента и составленным с использованием медицинских терминов медицинским заключением о заболевании (состоянии) пациента
    — п. 5 ст. 70 ФЗ № 323-ФЗ

При сохраняющейся боли с иррадиацией в ногу целесообразно: (1) получить письменное обоснование назначения рентгена и копии записей в карте; (2) попросить направление к врачу-неврологу на консультацию; (3) при отказе — подать заявление на имя заведующего отделением/главврача о созыве врачебной комиссии для оценки обоснованности назначения, а при необходимости — о замене лечащего врача (п. 1 ст. 70 ФЗ № 323-ФЗ, ч. 2 ст. 21 ФЗ № 323-ФЗ).

Вывод: «Спор» с терапевтом решается не в порядке «требую МРТ», а через фиксацию жалоб, получение письменных назначений и обоснований, консультацию смежного специалиста (невролога), а при отказе — заявление о созыве врачебной комиссии и замене лечащего врача.

Что делать при отказе или затягивании диагностики: жалобы и экспертиза качества

Если врач письменно отказывает в направлении на МРТ (или иное обоснованное исследование) либо диагностика затягивается, у пациента есть внесудебные каналы защиты.

  1. Экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.
    — ч. 6 ст. 40 ФЗ № 326-ФЗ

Экспертиза качества медицинской помощи (проводится страховой медицинской организацией и территориальным фондом ОМС) оценивает в том числе правильность выбора методов диагностики и своевременность помощи — то есть именно тот вопрос, о котором у вас спор с терапевтом.

Обращаться следует с письменной жалобой: (1) в свою страховую медицинскую организацию (указана в полисе ОМС) — с просьбой провести экспертизу качества медицинской помощи; (2) в территориальный фонд ОМС; (3) в территориальный орган Росздравнадзора; (4) в администрацию медорганизации (главврачу).

Дополнительно застрахованное лицо вправе на возмещение медорганизацией ущерба, причинённого ненадлежащим оказанием/организацией помощи.

  1. бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая: а) на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования; б) на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования; 2) выбор страховой медицинской организации путем подачи заявления в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования; 3) замену страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин, один раз в течение календарного года не позднее 1 ноября либо чаще в случае изменения места жительства или прекращения действия договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования, путем подачи заявления во вновь выбранную страховую медицинскую организацию; 4) выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации программ обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством в сфере охраны здоровья, в том числе медицинской организации, подведомственной федеральному органу исполнительной власти, оказывающей медицинскую помощь в соответствии с пунктом 11 статьи 5 настоящего Федерального закона. Порядок направления застрахованных лиц в медицинские организации, подведомственные федеральным органам исполнительной власти, для оказания медицинской помощи устанавливается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти; (В редакции Федерального закона от 08.12.2020 № 430-ФЗ) 5) выбор врача путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации в соответствии с законодательством в сфере охраны здоровья; (В редакции Федерального закона от 25.11.2013 № 317-ФЗ) 6) получение от Федерального фонда, территориального фонда, страховой медицинской организации и медицинских организаций достоверной информации о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи; (В редакции Федерального закона от 08.12.2020 № 430-ФЗ) 7) защиту персональных данных, необходимых для ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования; 8) возмещение страховой медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации предоставления медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации; 9) возмещение медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации и оказанию медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации; 10) защиту прав и законных интересов в сфере обязательного медицинского страхования.
    — п. 1, 6, 9, 10 ч. 1 ст. 16 ФЗ № 326-ФЗ

Обязанность медорганизации информировать граждан о возможности бесплатного получения помощи защищена административной ответственностью.

  1. Невыполнение медицинской организацией обязанности об информировании граждан о возможности получения медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи - влечет наложение административного штрафа на должностных лиц в размере
    — ст. 6.30 КоАП РФ, п. 1

Вывод: при отказе или затягивании — письменно зафиксируйте факты (жалоба на имя главврача с отметкой о вручении, затем копии карты), после чего обращайтесь в страховую медицинскую организацию и территориальный фонд ОМС с просьбой провести экспертизу качества медицинской помощи по вопросу обоснованности выбора метода диагностики и соблюдения 14-дневного срока, а при необходимости — в Росздравнадзор.

Можно ли взыскать расходы на платную МРТ и компенсацию морального вреда

Если из-за необоснованного отказа или затягивания диагностики вам пришлось сделать МРТ (или иное исследование) платно, вы можете ставить вопрос о возмещении убытков и морального вреда, но только если докажете, что отказ был неправомерным.

Разрешая требования о компенсации морального вреда, причиненного вследствие некачественного оказания медицинской помощи, суду надлежит, в частности, установить, были ли приняты при оказании медицинской помощи пациенту все необходимые и возможные меры для его своевременного и квалифицированного обследования в целях установления правильного диагноза, соответствовала ли организация обследования и лечебного процесса установленным порядкам оказания медицинской 17 помощи, стандартам оказания медицинской помощи, клиническим рекомендациям (протоколам лечения), повлияли ли выявленные дефекты оказания медицинской помощи на правильность проведения диагностики и назначения соответствующего лечения, повлияли ли выявленные нарушения на течение заболевания пациента (способствовали ухудшению состояния здоровья, повлекли неблагоприятный исход) и, как следствие, привели к нарушению его прав в сфере охраны здоровья. При этом на ответчика возлагается обязанность доказать наличие оснований для освобождения от ответственности за ненадлежащее оказание медицинской помощи, в частности отсутствие вины в оказании медицинской помощи, не отвечающей установленным требованиям, отсутствие вины в дефектах такой помощи, способствовавших наступлению неблагоприятного исхода, а также отсутствие возможности при надлежащей квалификации врачей, правильной организации лечебного процесса оказать пациенту необходимую и своевременную помощь, избежать неблагоприятного исхода.
— п. 48 Постановления Пленума ВС РФ № 33 от 15.11.2022

Пленум ВС прямо связывает обязанность компенсировать моральный вред с тем, была ли своевременно и квалифицированно организована диагностика и соответствовала ли тактика установленным порядкам и клиническим рекомендациям, а бремя доказывания надлежащего оказания помощи возлагает на медорганизацию.

Застрахованное лицо имеет право на возмещение ущерба от медорганизации за ненадлежащее оказание/организацию помощи.

  1. бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая: а) на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования; б) на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования; 2) выбор страховой медицинской организации путем подачи заявления в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования; 3) замену страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин, один раз в течение календарного года не позднее 1 ноября либо чаще в случае изменения места жительства или прекращения действия договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования, путем подачи заявления во вновь выбранную страховую медицинскую организацию; 4) выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации программ обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством в сфере охраны здоровья, в том числе медицинской организации, подведомственной федеральному органу исполнительной власти, оказывающей медицинскую помощь в соответствии с пунктом 11 статьи 5 настоящего Федерального закона. Порядок направления застрахованных лиц в медицинские организации, подведомственные федеральным органам исполнительной власти, для оказания медицинской помощи устанавливается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти; (В редакции Федерального закона от 08.12.2020 № 430-ФЗ) 5) выбор врача путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации в соответствии с законодательством в сфере охраны здоровья; (В редакции Федерального закона от 25.11.2013 № 317-ФЗ) 6) получение от Федерального фонда, территориального фонда, страховой медицинской организации и медицинских организаций достоверной информации о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи; (В редакции Федерального закона от 08.12.2020 № 430-ФЗ) 7) защиту персональных данных, необходимых для ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования; 8) возмещение страховой медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации предоставления медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации; 9) возмещение медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации и оказанию медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации; 10) защиту прав и законных интересов в сфере обязательного медицинского страхования.
    — п. 1, 6, 9, 10 ч. 1 ст. 16 ФЗ № 326-ФЗ

Вывод: взыскать расходы на платно сделанную МРТ и моральный вред реально, но это сопряжено с доказыванием: нужно подтвердить, что назначение рентгена вместо МРТ было клинически необоснованным (при вашей симптоматике), а отказ/задержка нарушили ваши права. Первично — результат экспертизы качества медицинской помощи по ОМС; затем — претензия к медорганизации и, при отказе, иск в суд. Спор подлежит рассмотрению районным судом (общей юрисдикции) по месту нахождения ответчика или по месту жительства истца.

Прямо «заказать» МРТ в обход врача вы не вправе — метод диагностики определяет лечащий врач по медицинским показаниям. Однако обязательной законом последовательности «сначала рентген, потом МРТ» не существует, а МРТ при наличии показаний входит в бесплатную помощь по ОМС.

Развёрнутый вывод

1. Можете ли вы самостоятельно потребовать именно МРТ?

Нет. Согласно п. 1 ст. 37 ФЗ № 323-ФЗ медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учётом стандартов медицинской помощи — а не по пожеланию пациента о конкретной методике визуализации. Лечащий врач организует своевременное квалифицированное обследование и лечение пациента (п. 2 ст. 70 ФЗ № 323-ФЗ), то есть именно он определяет, какое исследование необходимо в вашей клинической ситуации. Правила, утверждённые Приказом Минздрава России № 560н, прямо устанавливают, что рентгенологические исследования проводятся по назначению лечащего врача (п. 9), а в амбулаторных условиях врач оформляет направление на исследование (п. 11). Это же правило распространяется и на МРТ как на диагностическое исследование.

Ваше право состоит не в выборе конкретного метода, а в требовании своевременного, обоснованного и квалифицированного обследования. Если врач назначает рентген, а вы считаете, что он неинформативен при ваших симптомах (боль около месяца, иррадиация в ногу), вы вправе требовать от врача письменного обоснования такого назначения.

2. Существует ли обязательная последовательность «рентген → МРТ»?

Нет. Ни п. 1 ст. 37 ФЗ № 323-ФЗ, ни Правила, утверждённые Приказом Минздрава России № 560н, ни иные акты, на которые ссылается врач, не устанавливают императивной очередности «сначала рентген, затем МРТ». Показания к тому или иному методу определяются клинической ситуацией, а не универсальным «регламентом очередности». Если врач ссылается на некий «приказ», вы вправе потребовать назвать его точные реквизиты и конкретный пункт, устанавливающий такую последовательность. Ссылка на «регламент» без указания конкретного акта и пункта процитированными нормами не подтверждается; при этом правомерность отказа в конкретном исследовании оценивается по клиническим показаниям, в том числе в рамках экспертизы качества медицинской помощи.

3. Входят ли МРТ и рентген в ОМС и какие сроки действуют?

Да, оба исследования входят в бесплатную помощь по ОМС, если они назначены врачом по медицинским показаниям. Согласно ч. 1 ст. 11 ФЗ № 323-ФЗ отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий и взимание платы за неё не допускаются. Ч. 2 ст. 19 ФЗ № 323-ФЗ гарантирует право на медицинскую помощь в гарантированном объёме без взимания платы. Застрахованное лицо имеет право на бесплатное оказание помощи в объёме базовой и территориальной программ ОМС (п. 1 ч. 1 ст. 16 ФЗ № 326-ФЗ).

Программа госгарантий устанавливает предельный срок ожидания отдельных видов диагностических инструментальных исследований при оказании первичной медико-санитарной помощи: для рентгенографических исследований (включая маммографию), функциональной диагностики, ультразвуковых исследований и лабораторных исследований он составляет не более 14 рабочих дней со дня назначения (раздел VIII Программы госгарантий, утв. Постановлением Правительства РФ № 2188). МРТ в этом перечне прямо не названа, поэтому применимость к ней 14-дневного срока следует проверять по тексту территориальной программы и Программы госгарантий. Если назначенное исследование не выполняется в применимый к нему срок — это нарушение, на которое можно ссылаться в жалобе.

4. Как добиться пересмотра решения врача?

Закон даёт вам несколько инструментов:

  • Знакомиться с медицинской документацией и получать копии документов и выписки из них (ч. 4 и ч. 5 ст. 22 ФЗ № 323-ФЗ) — это необходимо, чтобы зафиксировать, какие жалобы внесены в карту и чем врач обосновал назначение рентгена.
  • Обратиться к заведующему отделением или главному врачу с заявлением о созыве врачебной комиссии — она создаётся для принятия решений в наиболее сложных и конфликтных случаях по вопросам диагностики (ч. 2 ст. 48 ФЗ № 323-ФЗ). Решение комиссии оформляется протоколом и вносится в медицинскую документацию.
  • Просить о консилиуме врачей — он созывается для определения тактики медицинского обследования и лечения (ч. 3 ст. 48 ФЗ № 323-ФЗ).
  • Выбрать другого лечащего врача — подать заявление на имя руководителя медицинской организации (п. 5 ч. 1 ст. 16 ФЗ № 326-ФЗ).
  • Обратиться в страховую медицинскую организацию (указана на полисе ОМС) с заявлением о проведении экспертизы качества медицинской помощи — она оценивает своевременность оказания помощи и правильность выбора методов диагностики (ч. 6 ст. 40 ФЗ № 326-ФЗ).

Пошаговые действия

  1. Зафиксируйте свои жалобы в медицинской карте. Убедитесь, что врач внёс в карту: длительность боли (около месяца), иррадиацию в ногу, вашу просьбу о МРТ и отказ врача. Если запись не сделана — подайте письменное заявление на имя главного врача с требованием внести эти сведения.

  2. Получите письменное обоснование назначения рентгена. Обратитесь к лечащему врачу с письменным запросом (в двух экземплярах, один с отметкой о принятии — себе): просите указать, каким нормативным актом установлена обязательная последовательность «рентген → МРТ», и обосновать, почему при иррадиации боли в ногу назначен именно рентген, а не МРТ или консультация невролога. Срок ответа — в разумный срок, установленный внутренним порядком медорганизации.

  3. Попросите направление к врачу-неврологу. При боли с иррадиацией в ногу консультация невролога обоснованна. Если терапевт отказывает — зафиксируйте отказ письменно.

  4. При отказе или отсутствии ответа — подайте заявление на имя главного врача с требованием: (а) созвать врачебную комиссию для оценки обоснованности назначения рентгена и необходимости МРТ (ч. 2 ст. 48 ФЗ № 323-ФЗ); (б) при необходимости — заменить лечащего врача. Заявление подайте в двух экземплярах, один с отметкой о принятии оставьте себе.

  5. Если медорганизация не реагирует — обратитесь в страховую медицинскую организацию (телефон указан на полисе ОМС) с заявлением о проведении экспертизы качества медицинской помощи (ч. 6 ст. 40 ФЗ № 326-ФЗ). Приложите копии всех заявлений и ответов.

  6. При нарушении срока ожидания исследования (сверх срока, применимого к данному виду исследования по разделу VIII Программы госгарантий, утв. Постановлением Правительства РФ № 2188) — укажите это в жалобе в страховую медицинскую организацию и в территориальный орган Росздравнадзора по месту жительства.

  7. Если вы сделали МРТ платно из-за отказа или затягивания диагностики — сохраните договор, чек и направление (если было). Возмещение расходов как убытков и компенсация морального вреда возможны при условии доказанности неправомерности отказа или затягивания и причинной связи этих действий с понесёнными расходами; бремя доказывания надлежащего оказания помощи возлагается на медорганизацию (п. 48 Постановления Пленума ВС РФ № 33 от 15.11.2022). Требования можно заявить в досудебной претензии к медорганизации, а при отказе — в суде по месту жительства.