Что делать, если лечение рожистого воспаления ноги не помогает: могу ли я требовать консультации другого врача или перевода в другое отделение?

Право на консультацию врача-специалиста, консилиум и замену лечащего врача

Право требовать консультации и консилиума прямо закреплено за пациентом. Лечащий врач обязан не только «своевременно и квалифицированно» обследовать и лечить, но и по требованию пациента приглашать врачей-специалистов.

1. Лечащий врач организует своевременное квалифицированное обследование и лечение пациента, предоставляет информацию о состоянии его здоровья, по требованию пациента или его законного представителя приглашает для консультаций врачей-специалистов, при необходимости созывает консилиум врачей для целей, установленных частью 4 статьи 47 настоящего Федерального закона. Рекомендации консультантов реализуются только по согласованию с лечащим врачом, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи.
   — ч. 2 ст. 70 ФЗ от 21.11.2011 № 323-ФЗ

Для вашей ситуации это означает: ухудшение состояния (распространение покраснения почти до колена, боль, жжение, температура 38 °C) при неэффективности назначенных антибиотиков — безусловное основание потребовать консультации другого врача (хирурга, инфекциониста, дерматовенеролога, сосудистого хирурга) и созыва консилиума. Требование нужно зафиксировать письменно (заявление на имя заведующего отделением и главного врача).

Лечащего врача вы вправе заменить.

1. Лечащий врач назначается руководителем медицинской организации (подразделения медицинской организации) или выбирается пациентом с учетом согласия врача. В случае требования пациента о замене лечащего врача руководитель медицинской организации (подразделения медицинской организации) должен содействовать выбору пациентом другого врача в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.
   — ч. 1 ст. 70 ФЗ от 21.11.2011 № 323-ФЗ

Замена лечащего врача — не просьба, а право: руководитель (подразделения) обязан содействовать выбору другого врача. Отказ зафиксировать и обжаловать главному врачу.

Профиль и цель консилиума прямо включают вопрос о переводе в другое отделение или другую организацию.

1. Консилиум врачей - совещание нескольких врачей одной или нескольких специальностей, необходимое для установления состояния здоровья пациента, диагноза, определения прогноза и тактики медицинского обследования и лечения, целесообразности направления в специализированные отделения медицинской организации или другую медицинскую организацию и для решения иных вопросов в случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом.
   — ч. 3 ст. 48 ФЗ от 21.11.2011 № 323-ФЗ

1. Консилиум врачей созывается по инициативе лечащего врача в медицинской организации либо вне медицинской организации (включая дистанционный консилиум врачей). Решение консилиума врачей оформляется протоколом, подписывается участниками консилиума врачей и вносится в медицинскую документацию пациента.
   — ч. 4 ст. 48 ФЗ от 21.11.2011 № 323-ФЗ

Консилиум созывается по инициативе лечащего врача. Но поскольку лечащий врач приглашает специалистов «по требованию пациента» (ч. 2 ст. 70), а при затруднении выбора метода лечения консилиум обязателен (см. ниже п. 2.2 «и» Критериев № 203н), ваше письменное требование фактически обязывает лечащего врача инициировать консилиум — при неэффективности лечения это уже не право, а его обязанность.

Вывод: вы вправе требовать консультации врачей-специалистов (инфекциониста, хирурга) и созыва консилиума, а также замены лечащего врача. Требование оформляйте письменно на имя заведующего отделением и главного врача; в заявлении укажите факты ухудшения и попросите отразить их в медицинской карте.

Обязанности медорганизации и лечащего врача при неэффективности лечения (критерии качества)

Неэффективность лечения при нарастании симптомов — это нарушение критериев качества даже без вашего отдельного требования: больница обязана пересматривать план лечения и созывать консилиум.

1.2. Критерии качества применяются в целях оценки своевременности оказания медицинской помощи, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.
— п. 1.2 Критериев, утв. Приказом Минздрава России от 10.05.2017 № 203н

Консилиум при затруднении с диагнозом или выбором метода лечения — прямое требование к стационарной помощи.

принятие при затруднении установления клинического диагноза и (или) выбора метода лечения решения консилиумом врачей с оформлением протокола и внесением в стационарную карту<10>; оформление обоснования клинического диагноза соответствующей записью в стационарной карте, подписанного лечащим врачом и заведующим профильным отделением (дневным стационаром);
— п. 2.2 подп. «и» Критериев, утв. Приказом Минздрава России от 10.05.2017 № 203н

Клинический диагноз при экстренной госпитализации должен быть установлен не позднее 24 часов, а в общем случае — 72 часов.

з) установление клинического диагноза на основании данных анамнеза, осмотра, данных лабораторных и инструментальных методов обследования, результатов консультаций врачей-специалистов, предусмотренных стандартами медицинской помощи, а также клинических рекомендаций: установление клинического диагноза в течение 72 часов с момента поступления пациента в профильное отделение (дневной стационар) медицинской организации; установление клинического диагноза при поступлении пациента по экстренным показаниям не позднее 24 часов с момента поступления пациента в профильное отделение;
— п. 2.2 подп. «з» Критериев, утв. Приказом Минздрава России от 10.05.2017 № 203н

При изменении степени тяжести состояния (у вас — прогрессирование воспаления, лихорадка) обязательна коррекция плана обследования и лечения.

л) проведение коррекции плана обследования и плана лечения с учетом клинического диагноза, состояния пациента, особенностей течения заболевания, наличия сопутствующих заболеваний, осложнений заболевания и результатов проводимого лечения: проведение коррекции плана обследования и плана лечения по результатам осмотра лечащего врача профильного отделения (дневного стационара), осмотра заведующим профильным отделением (дневным стационаром) после установления клинического диагноза; проведение коррекции плана обследования и плана лечения по результатам осмотра лечащего врача профильного отделения (дневного стационара), осмотра заведующим профильным отделением (дневным стационаром) при изменении степени тяжести состояния пациента;
— п. 2.2 подп. «л» Критериев, утв. Приказом Минздрава России от 10.05.2017 № 203н

Заведующий отделением обязан осмотреть пациента в течение 48 часов после поступления и далее не реже 1 раза в неделю.

к) проведение в обязательном порядке осмотра заведующим профильным отделением (дневным стационаром) в течение 48 часов (рабочие дни) с момента поступления пациента в профильное отделение (дневной стационар) медицинской организации, далее по необходимости, но не реже 1 раза в неделю, с внесением в стационарную карту соответствующей записи, подписанной заведующим профильным отделением (дневным стационаром);
— п. 2.2 подп. «к» Критериев, утв. Приказом Минздрава России от 10.05.2017 № 203н

Для вас это означает: к моменту появления признаков рожи (15–16.08.2023) клинический диагноз с учётом нового очага должен был быть уточнён, а при неэффективности антибиотиков и нарастании тяжести — созван консилиум с коррекцией терапии. Если в карте нет осмотра заведующего отделением, коррекции плана лечения и протокола консилиума, это самостоятельные дефекты качества, на которые можно ссылаться при жалобе и в экспертизе.

Вывод: при неэффективности лечения и ухудшении состояния больница обязана по собственной инициативе уточнить диагноз, пересмотреть терапию и созвать консилиум; невыполнение этого — нарушение критериев качества, оцениваемое при экспертизе качества медицинской помощи.

Перевод в другое отделение или другую медицинскую организацию

Перевод внутри больницы и в другую организацию производится по медицинским показаниям; в отношении другой медорганизации — только решением врачебной комиссии.

н) осуществление при наличии медицинских показаний перевода пациента в другую медицинскую организацию, имеющую оборудование в соответствии со стандартом оснащения и кадры в соответствии с рекомендуемыми штатными нормативами, утвержденными соответствующими порядками оказания медицинской помощи по профилям или группам заболеваний, с принятием решения о переводе врачебной комиссией медицинской организации, из которой переводится пациент (с оформлением протокола и внесением в стационарную карту), и согласованием с руководителем медицинской организации, в которую переводится пациент;
— п. 2.2 подп. «н» Критериев, утв. Приказом Минздрава России от 10.05.2017 № 203н

Из этого следует: перевод в другое профильное отделение (например, в хирургическое/инфекционное при флегмоне, тромбофлебите или тяжелой роже) — реальный и более быстрый механизм, чем смена больницы: его оформляют заведующие отделений. Перевод в другую больницу требует решения врачебной комиссии и согласования с принимающей организацией.

Ваша цель — консилиум: именно он решает вопрос о «целесообразности направления в специализированные отделения медицинской организации или другую медицинскую организацию» (ч. 3 ст. 48 ФЗ № 323-ФЗ). То есть путь такой: письменное требование консультации/консилиума → консилиум фиксирует необходимость перевода → оформление перевода.

Выбор медицинской организации для специализированной помощи в плановом порядке — по направлению лечащего врача (ч. 4 ст. 21 ФЗ № 323-ФЗ); при этом лечащий врач обязан информировать о возможности выбора среди организаций, участвующих в терпрограмме. При вашей остроте ситуации действует скорее экстренно-неотложный порядок (ч. 5 ст. 21).

Вывод: перевод в другое отделение оформляется заведующими отделений по медицинским показаниям (это ваш ближайший рычаг), перевод в другую больницу — решением врачебной комиссии с согласованием принимающей стороны. И в том, и в другом случае запускает процедуру консилиум, которого вы вправе требовать письменно.

Куда жаловаться: страховой представитель по ОМС, Росздравнадзор, прокуратура

Если больница игнорирует требование, действуйте через застрахованную систему контролей. Первый шаг — страховая медицинская организация (по полису ОМС): у неё есть страховые представители, а экспертиза качества медпомощи проводится именно по обращению.

1. получение от Федерального фонда, территориального фонда, страховой медицинской организации и медицинских организаций достоверной информации о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи;
   — п. 6 ч. 1 ст. 16 ФЗ от 29.11.2010 № 326-ФЗ

Экспертиза качества — оценка ровно тех параметров, которые нарушены в вашей ситуации: своевременность, правильность выбора методов, достижение результата.

1. Экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата. Экспертиза качества медицинской помощи проводится на основании критериев оценки качества медицинской помощи, утвержденных в соответствии с частью 2 статьи 64 Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ
   — ч. 6 ст. 40 ФЗ от 29.11.2010 № 326-ФЗ

Штрафы и неоплата для больницы не освобождают её от возмещения вреда вам.

1. Неоплата или неполная оплата медицинской помощи, а также уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества не освобождает медицинскую организацию от возмещения застрахованному лицу вреда, причиненного по вине медицинской организации, в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.
   — ч. 3 ст. 41 ФЗ от 29.11.2010 № 326-ФЗ

Права пациента застрахованы как обязанности медорганизации и как санкции: внутренний контроль качества (ст. 90 ФЗ № 323-ФЗ), ведомственный контроль (ст. 89), государственный контроль качества и безопасности (ст. 88 ФЗ № 323-ФЗ) — через Росздравнадзор; при признаках внутрибольничной инфекции (ИСМП) — также Роспотребнадзор. Параллельное обращение в прокуратуру (ФЗ № 59-ФЗ) ускоряет реакцию при явном бездействии.

Вывод: последовательность жалоб: (1) письменное заявление заведующему отделением и главному врачу; (2) при отказе/бездействии — обращение к страховому представителю СМО с требованием экспертизы качества; (3) жалоба в Росздравнадзор и прокуратуру. При подозрении на внутрибольничное инфицирование — дополнительно в Роспотребнадзор. Отказ в консультации/консилиуме при ухудшении состояния — сам по себе нарушение, фиксируемое в этих жалобах.

Гражданско-правовые последствия: возмещение вреда и моральный вред

Если развитие или тяжёлое течение рожи связано с дефектами помощи (несвоевременная диагностика, неверная терапия, отсутствие консилиума), вы вправе требовать от больницы возмещения вреда.

1. Вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред.
   — п. 1 ст. 1064 ГК РФ

Отвечает за вред именно медицинская организация, а не конкретный врач.

1. Юридическое лицо либо гражданин возмещает вред, причиненный его работником при исполнении трудовых (служебных, должностных) обязанностей. Применительно к правилам, предусмотренным настоящей главой, работниками признаются граждане, выполняющие работу на основании трудового договора (контракта), а также граждане, выполняющие работу по гражданско-правовому договору, если при этом они действовали или должны были действовать по заданию соответствующего юридического лица или гражданина и под его контролем за безопасным ведением работ. 2. Хозяйственные товарищества и производственные кооперативы возмещают вред, причиненный их участниками (членами) при осуществлении последними предпринимательской, производственной или иной деятельности товарищества или кооператива.
   — п. 1 ст. 1068 ГК РФ

Основная обязанность по возмещению вреда закреплена и в отраслевом законе.

1. Медицинские организации, медицинские работники и фармацевтические работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи. 3. Вред, причиненный жизни и (или) здоровью граждан при оказании им медицинской помощи, возмещается медицинскими организациями в объеме и порядке, установленных законодательством Российской Федерации.
   — ч. 2, 3 ст. 98 ФЗ от 21.11.2011 № 323-ФЗ

Состав возмещения — утраченный заработок, расходы на лечение и лекарства (если не положены бесплатно по ОМС), санаторно-курортное лечение.

1. При причинении гражданину увечья или ином повреждении его здоровья возмещению подлежит утраченный потерпевшим заработок (доход), который он имел либо определенно мог иметь, а также дополнительно понесенные расходы, вызванные повреждением здоровья, в том числе расходы на лечение, дополнительное питание, приобретение лекарств, протезирование, посторонний уход, санаторно-курортное лечение, приобретение специальных транспортных средств, подготовку к другой профессии, если установлено, что потерпевший нуждается в этих видах помощи и ухода и не имеет права на их бесплатное получение.
   — п. 1 ст. 1085 ГК РФ

Моральный вред (физические страдания от боли, лихорадки, длительного пребывания) компенсируется дополнительно.

Если гражданину причинен моральный вред (физические или нравственные страдания) действиями, нарушающими его личные неимущественные права либо посягающими на принадлежащие гражданину нематериальные блага, а также в других случаях, предусмотренных законом, суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда.
— ст. 151 ГК РФ, п. 2

1. Размер компенсации морального вреда определяется судом в зависимости от характера причиненных потерпевшему физических и нравственных страданий, а также степени вины причинителя вреда в случаях, когда вина является основанием возмещения вреда. При определении размера компенсации вреда должны учитываться требования разумности и справедливости.
   — п. 2 ст. 1101 ГК РФ

Исковая давность на требования о возмещении вреда здоровью не распространяется, но взыскание за прошлое время ограничено тремя годами до иска.

Исковая давность не распространяется на: требования о защите личных неимущественных прав и других нематериальных благ, кроме случаев, предусмотренных законом; требования вкладчиков к банку о выдаче вкладов; требования о возмещении вреда, причиненного жизни или здоровью гражданина. Однако требования, предъявленные по истечении трех лет с момента возникновения права на возмещение такого вреда, удовлетворяются за прошлое время не более чем за три года, предшествовавшие предъявлению иска
— ст. 208 ГК РФ, п. 2

Вывод: при установлении дефекта помощи (через экспертизу качества или судебно-медицинскую экспертизу) вы можете взыскать с больницы: утраченный заработок, дополнительные расходы на лечение и лекарства (если не положены бесплатно), компенсацию морального вреда. Отвечает организация, иск — в районный суд (по общему месту нахождения ответчика либо по месту жительства истца — ч. 5 ст. 29 ГПК РФ, с исками о возмещении вреда).

Первоочередные действия и фиксация (доказательства), безопасность

Ваше практическое «что делать» сводится к следующей последовательности, опирающейся на права из ст. 22 и ст. 79 ФЗ № 323-ФЗ.

1. Каждый имеет право получить в доступной для него форме имеющуюся в медицинской организации информацию о состоянии своего здоровья, в том числе сведения о результатах медицинского обследования, наличии заболевания, об установленном диагнозе и о прогнозе развития заболевания, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных видах медицинского вмешательства, его последствиях и результатах оказания медицинской помощи. 2. Информация о состоянии здоровья предоставляется пациенту лично лечащим врачом или другими медицинскими работниками, принимающими непосредственное участие в медицинском обследовании и лечении. В отношении лиц, не достигших возраста, установленного в части 2 статьи 54 настоящего Федерального закона, и граждан, признанных в установленном законом порядке недееспособными, информация о состоянии здоровья предоставляется их законным представителям. В отношении лиц, достигших возраста, установленного частью 2 статьи 54 настоящего Федерального закона, но не приобретших дееспособность в полном объеме, информация о состоянии здоровья предоставляется этим лицам, а также до достижения этими лицами совершеннолетия их законным представителям. (В редакции Федерального закона от 31.07.2020 № 271-ФЗ ) 3. Информация о состоянии здоровья не может быть предоставлена пациенту против его воли.
   — ч. 1 ст. 22 ФЗ от 21.11.2011 № 323-ФЗ

Вы вправе непосредственно знакомиться с медицинской картой и, что важно, получать на её основании консультации у ДРУГИХ специалистов — в том числе вне этой больницы.

1. Пациент либо его законный представитель имеет право непосредственно знакомиться с медицинской документацией, отражающей состояние его здоровья, и получать на основании такой документации консультации у других специалистов.
   — ч. 4 ст. 22 ФЗ от 21.11.2011 № 323-ФЗ

1. При оказании гражданину медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи он имеет право на выбор медицинской организации в порядке, утвержденном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, и на выбор врача с учетом согласия врача. Особенности выбора медицинской организации гражданами, проживающими в закрытых административно-территориальных образованиях, на территориях с опасными для здоровья человека физическими, химическими и биологическими факторами, включенных в соответствующий перечень, а также работниками организаций, включенных в перечень организаций отдельных отраслей промышленности с особо опасными условиями труда, устанавливаются Правительством Российской Федерации. 2. Для получения первичной медико-санитарной помощи гражданин выбирает медицинскую организацию, в том числе по территориально-участковому принципу, не чаще чем один раз в год (за исключением случаев изменения места жительства или места пребывания гражданина). В выбранной медицинской организации гражданин осуществляет выбор не чаще чем один раз в год (за исключением случаев замены медицинской организации) врача-терапевта, врача-терапевта участкового, врача-педиатра, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача) или фельдшера путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации. 3.
   — ч. 1 ст. 21 ФЗ от 21.11.2011 № 323-ФЗ

Рекомендуемая тактика: (1) немедленно письменно (заявление с отметкой о вручении) потребовать от заведующего отделением и главного врача созыва консилиума с участием инфекциониста и хирурга, пересмотра антибиотикотерапии; (2) зафиксировать письменно ухудшение (жалобы, температура, границы покраснения) и потребовать внести это в дневник; (3) запросить копию медкарты и результаты УЗИ/анализов (ч. 5 ст. 22 ФЗ № 323-ФЗ); (4) при отказе — зафиксировать отказ письменно и обратиться в СМО, Росздравнадзор, прокуратуру.

Важное предостережение: рожа нижней конечности с быстрым распространением и лихорадкой может осложняться флегмоной, абсцессом, тромбофлебитом; при появлении признаков сепсиса (озноб, нарастающая лихорадка, спутанность) немедленно вызывайте дежурного врача/реаниматолога. Самовольный уход из стационара без выписки при таком состоянии крайне рискован и может быть квалифицирован как отказ от лечения с соответствующим оформлением (ч. 3–4 ст. 20 ФЗ № 323-ФЗ); вместо этого требуйте перевода через консилиум и, параллельно, фиксируйте всё письменно.

Вывод: действуйте через письменные требования и фиксацию в медкарте; используйте право на ознакомление с картой и на основе её копии — на консультации у сторонних специалистов; параллельно запускайте контроль через СМО/Росздравнадзор; из стационара уходить не следует — добивайтесь перевода через консилиум.

Ветвление по ключевым неизвестным фактам

Исход зависит от нескольких обстоятельств, которые нужно установить.

1. Связь рожи с медицинским вмешательством (внутрибольничная инфекция). Если до появления симптомов (15–16.08.2023) вам выполнялись инвазивные манипуляции (катетеризация вены на ноге, инъекции, УЗИ с нарушением асептики, катетеризация при почечной колике) — развитие рожи обоснованно рассматривать как ИСМП, подлежащую регистрации и учёту в рамках санитарно-эпидемиологического законодательства (ФЗ № 52-ФЗ), с усиленной ответственностью больницы. Тогда добавляется жалоба в Роспотребнадзор и указание на ИСМП в требованиях. Если же манипуляций не было и рожа — самостоятельное фоновое заболевание (на фоне диабета, лимфостаза, трофических нарушений), акцент смещается на своевременность диагностики и адекватность терапии, а не на факт инфицирования.

2. Наличие фоновых заболеваний (сахарный диабет, сахарный диабет, иммунодефицит, хроническая венозная недостаточность, ожирение). При их наличии тяжёлое течение рожи прогнозируемо, и тем выше стандарт должной осмотрительности: отсутствие своевременной консультации инфекциониста/хирурга и коррекции терапии — явный дефект.

3. Содержимое медкарты. Если в карте отражены дневники, осмотры заведующего, консилиум, УЗИ в динамике и коррекция терапии — ответственность доказать сложнее. Если таких записей нет (а именно этого требуют п. 2.2 «и», «к», «л» Критериев № 203н) — это самостоятельный, легко доказуемый дефект, независимо от спора о правильности самого лечения.

4. Наличие полиса ОМС. При наличии полиса весь механизм экспертизы качества и страхового представителя (ст. 16, 40, 41 ФЗ № 326-ФЗ) работает в полном объёме. Если помощь оказывалась по экстренным показаниям без полиса — она всё равно бесплатна (ч. 2 ст. 11 ФЗ № 323-ФЗ), но доступ к страховому представителю ограничен; тогда основной рычаг — Росздравнадзор и прокуратура.

Вывод: перечень действий и рычагов один, но их «вес» различается: при ИСМП и/или фоновых факторах риска — дефект помощи доказывается проще, приглашается Роспотребнадзор; при пустой медкарте — дефект фиксируется по отсутствию обязательных записей; при отсутствии полиса — упор на Росздравнадзор и прокуратуру, а не на СМО.