Как грамотно ответить пациенту по итогам проверки: направление в областную больницу было, но пациент не попал на консультацию

Обязанность ответить на обращение: срок, форма и обязательное содержание ответа

Медицинская организация, рассматривающая жалобу пациента, обязана дать письменный ответ по существу поставленных вопросов и принять меры к восстановлению нарушенных прав. Поскольку поликлиника и областная больница участвуют в реализации программы госгарантий как медицинские организации, оказывающие помощь по ОМС, на рассмотрение обращения пациента распространяется общий порядок, установленный для органов и организаций при работе с обращениями граждан.

1. дает письменный ответ по существу поставленных в обращении вопросов, за исключением случаев, указанных в статье 11 настоящего Федерального закона; 5) уведомляет гражданина о направлении его обращения на рассмотрение в другой государственный орган, орган местного самоуправления или иному должностному лицу в соответствии с их компетенцией. 2. Государственный орган, орган местного самоуправления или должностное лицо по направленному в установленном порядке запросу государственного органа, органа местного самоуправления или должностного лица, рассматривающих обращение, обязаны в течение 15 дней предоставлять документы и материалы, необходимые для рассмотрения обращения, за исключением документов и материалов, в которых содержатся сведения, составляющие государственную или иную охраняемую федеральным законом тайну, и для которых установлен особый порядок предоставления. 3. Ответ на обращение подписывается руководителем государственного органа или органа местного самоуправления, должностным лицом либо уполномоченным на то лицом. 4.
   — подп. 4 ч. 1 ст. 10 ФЗ от 02.05.2006 № 59-ФЗ

Из этой нормы следует: ответ должен быть именно по существу — то есть прямо отвечать на вопрос пациента, с описанием того, что проверка подтвердила (направление выдано), а что — нет (запись в областную больницу не состоялась/не была передана), а не ограничиваться отпиской. При этом правило о «письменном ответе по существу» прямо распространяется и на медицинскую организацию при рассмотрении обращения пациента: это та самая обязанность, за неисполнение которой наступает ответственность.

1. принимает меры, направленные на восстановление или защиту нарушенных прав, свобод и законных интересов гражданина;
   — подп. 3 ч. 1 ст. 10 ФЗ от 02.05.2006 № 59-ФЗ

Норма устанавливает сопутствующую обязанность: в ответе должны быть указаны не только выводы по фактам, но и принятые меры — например, что пациенту обеспечена запись на консультацию на новую дату, либо переданы документы и разъяснено, куда обратиться.

1. Ответ на обращение подписывается руководителем государственного органа или органа местного самоуправления, должностным лицом либо уполномоченным на то лицом.
   — ч. 3 ст. 10 ФЗ от 02.05.2006 № 59-ФЗ

Ответ подписывается руководителем медицинской организации либо уполномоченным лицом — то есть оформляется как официальный документ с подписью и исходящим номером.

1. Письменное обращение, поступившее в государственный орган, орган местного самоуправления или должностному лицу в соответствии с их компетенцией, рассматривается в течение 30 дней со дня регистрации письменного обращения
   — ч. 1 ст. 12 ФЗ от 02.05.2006 № 59-ФЗ

Срок — 30 календарных дней со дня регистрации письменного обращения. Отвечая пациенту, клиника обязана уложиться в этот срок.

1. В исключительных случаях, а также в случае направления запроса, предусмотренного частью 2 статьи 10 настоящего Федерального закона, руководитель государственного органа или органа местного самоуправления, должностное лицо либо уполномоченное на то лицо вправе продлить срок рассмотрения обращения не более чем на 30 дней, уведомив о продлении срока его рассмотрения гражданина, направившего обращение.
   — ч. 2 ст. 12 ФЗ от 02.05.2006 № 59-ФЗ

Продление допускается ещё не более чем на 30 дней, но только в исключительных случаях и с обязательным уведомлением гражданина о продлении.

Вывод. Ответ пациенту оформляется письменно, подписывается руководителем (уполномоченным лицом), направляется в срок не позднее 30 дней со дня регистрации обращения и должен по существу раскрывать: что подтвердила проверка (направление выдано), что не подтвердилось/что произошло (запись в областную больницу не состоялась), какие меры приняты для восстановления права (новая запись на консультацию) и куда пациент вправе обратиться при несогласии (страховая медорганизация, ТФОМС, Росздравнадзор, прокуратура, суд).

Имело ли место нарушение прав пациента: квалификация по существу

Пациент имеет право на получение консультаций врачей-специалистов в рамках бесплатной медицинской помощи.

1. получение консультаций врачей-специалистов; 4) облегчение боли, связанной с заболеванием, состоянием и (или) медицинским вмешательством, методами и лекарственными препаратами, в том числе наркотическими лекарственными препаратами и психотропными лекарственными препаратами; (В редакции Федерального закона от 06.03.2019 № 18-ФЗ ) 5) получение информации о своих правах и обязанностях, состоянии своего здоровья, выбор лиц, которым в интересах пациента может быть передана информация о состоянии его здоровья , в том числе после его смерти ; (В редакции Федерального закона от 02.07.2021 № 315-ФЗ ) 6) получение лечебного питания в случае нахождения пациента на лечении в стационарных условиях; 7) защиту сведений, составляющих врачебную тайну; 8) отказ от медицинского вмешательства; 9) возмещение вреда, причиненного здоровью при оказании ему медицинской помощи; 10) допуск к нему адвоката или законного представителя для защиты своих прав;
   — подп. 3 ч. 5 ст. 19 ФЗ от 21.11.2011 № 323-ФЗ

Ключевой момент для правильной формулировки ответа: сам по себе факт выдачи кардиологом направления на апрель прав не нарушает. Нарушением является либо (а) неисполнение медицинской организацией обязанности организовать консультацию в установленные сроки, либо (б) неправомерный отказ принимающей организации в оказании помощи. Это следует из запрета, сформулированного в ст. 11:

1. Отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускаются.
   — ч. 1 ст. 11 ФЗ от 21.11.2011 № 323-ФЗ

1. За нарушение предусмотренных частями 1 и 2 настоящей статьи требований медицинские организации и медицинские работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации.
   — ч. 3 ст. 11 ФЗ от 21.11.2011 № 323-ФЗ

Для ответа пациенту это означает: если в ходе проверки подтвердилось, что направление оформлено, но запись на консультацию в областную больницу не была доведена до пациента (не выдан талон, не передана заявка, больницей не обеспечен приём) и в итоге консультация не состоялась, — налицо нарушение обязанности организовать оказание медпомощи, то есть нарушение права пациента на консультацию врача-специалиста. Отвечать нужно именно в этой логике: признать подтверждённый факт (направление выдано — права на этом этапе не нарушались), но одновременно признать, что обязанность довести консультацию до результата не была исполнена.

Медицинская организация обязана организовывать деятельность в соответствии с порядками оказания медпомощи и обеспечивать её оказание в рамках программы госгарантий:

1. организовывать и осуществлять медицинскую деятельность в соответствии с законодательными и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, в том числе порядками оказания медицинской помощи, и с учетом стандартов медицинской помощи;
   — подп. 2 ч. 1 ст. 79 ФЗ от 21.11.2011 № 323-ФЗ

1. предоставлять пациентам информацию о порядке, об объеме и условиях оказания медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи; 2) обеспечивать оказание медицинской помощи гражданам в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи;
   — подп. 1 ч. 2 ст. 79 ФЗ от 21.11.2011 № 323-ФЗ

Вывод. В ответе следует разделить два обстоятельства: (1) выдача направления кардиологом сама по себе — правомерное действие, права не нарушает; (2) несостоявшаяся консультация в областной больнице при действующем направлении — это неисполнение обязанности по организации оказания медпомощи, влекущее нарушение права пациента на консультацию врача-специалиста. Проверкой подтверждено именно второе. Если же установлено, что направление было выдано, но пациент сам не явился в записи/не предпринял действий по записи и у организации не возникло обязанности далее сопровождать запись, — тогда нарушение отсутствует; этот момент необходимо проверить по журналу записи и МИС прежде, чем формулировать вывод.

Контроль качества по ОМС: экспертная проверка как основа ответа и механизм защиты пациента

Для того, чтобы ответ пациенту был обоснованным (а не декларативным), основанием выводов о нарушении должна быть проверка в рамках контроля объёмов, сроков, качества и условий оказания медпомощи, который по ОМС проводят страховая медорганизация и ТФОМС.

1. Экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.
   — ч. 6 ст. 40 ФЗ от 29.11.2010 № 326-ФЗ

Экспертиза качества медпомощи — это именно оценка своевременности её оказания, то есть как раз тот критерий (задержка/несостоявшаяся консультация), который применим к данной ситуации.

1. Результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими заключениями по формам, установленным Федеральным фондом.
   — ч. 9 ст. 40 ФЗ от 29.11.2010 № 326-ФЗ

Результаты такой проверки оформляются официальным заключением по установленной форме. Поэтому в ответе пациенту корректно ссылаться на результаты внутренней проверки и при необходимости — на заключение экспертизы качества медпомощи, если она инициировалась страховой медорганизацией.

Застрахованный вправе получать достоверную информацию о видах, качестве и условиях медпомощи и защищать свои права в ОМС:

1. получение от Федерального фонда, территориального фонда, страховой медицинской организации и медицинских организаций достоверной информации о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи;
   — подп. 6 ч. 1 ст. 16 ФЗ от 29.11.2010 № 326-ФЗ

1. защиту прав и законных интересов в сфере обязательного медицинского страхования.
   — подп. 10 ч. 1 ст. 16 ФЗ от 29.11.2010 № 326-ФЗ

Кроме того, застрахованный имеет прямое право на возмещение ущерба, причинённого неисполнением медорганизацией обязанностей по организации и оказанию медпомощи:

1. возмещение медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации и оказанию медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации;
   — подп. 9 ч. 1 ст. 16 ФЗ от 29.11.2010 № 326-ФЗ

Вывод. В ответе пациенту уместно указать, что по факту жалобы проведена проверка, результаты которой подтверждают несостоявшуюся консультацию, и что пациент вправе получить достоверную информацию о качестве и условиях оказания помощи. При наличии оснований — сослаться на заключение экспертизы качества медпомощи (если оно инициировалось через страховую медорганизацию). Одновременно разъяснить право на возмещение ущерба, если задержка повлекла вред здоровью.

Ответственность за формальный/немотивированный ответ и за нарушение прав пациента

За невыполнение обязанности предоставлять пациентам информацию о порядке, объёме и условиях оказания медпомощи в рамках программы госгарантий предусмотрена административная ответственность.

1. Невыполнение медицинской организацией, участвующей в реализации программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, обязанности о предоставлении пациентам информации о порядке, об объеме и условиях оказания медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи - влечет наложение административного штрафа на должностных лиц в размере от десяти тысяч до пятнадцати тысяч рублей; на юридических лиц - от двадцати тысяч до тридцати тысяч рублей.
   — ч. 2 ст. 6.30 КоАП РФ

Для ситуации с ответом это означает: если организация, участвующая в программе госгарантий, даст пациенту формальную отписку, не раскрывающую результаты проверки и не информирующую о его правах, — это квалифицируется как невыполнение обязанности по информированию и влечёт штраф (на должностное лицо от 10 до 15 тыс. руб., на юрлицо от 20 до 30 тыс. руб.). Поэтому мотивированный, содержательный ответ — не пожелание, а обязанность, подкреплённая санкцией.

Базовая обязанность медорганизации предоставлять достоверную информацию об оказываемой помощи:

1. предоставлять пациентам достоверную информацию об оказываемой медицинской помощи, эффективности методов лечения, используемых лекарственных препаратах и о медицинских изделиях;
   — подп. 6 ч. 1 ст. 79 ФЗ от 21.11.2011 № 323-ФЗ

Что касается ответственности за само нарушение права на медпомощь: за нарушение запретов, установленных ст. 11 (отказ в оказании помощи в рамках программы госгарантий), медорганизации и медработники несут ответственность по законодательству (ч. 3 ст. 11 — процитирована выше). Дополнительно за причинение вреда здоровью застрахованный вправе требовать возмещения ущерба (подп. 9 ч. 1 ст. 16 Закона № 326-ФЗ — процитирован выше); при тяжких последствиях неоказания помощи возможна и оценка действий медработника по ст. 124 УК РФ, однако в рассматриваемом случае (плановая консультация, задержка записи) состав уголовного правонарушения, как правило, отсутствует.

Вывод. Ответ пациенту должен быть мотивированным и раскрывать результаты проверки, иначе организация рискует административным штрафом по ч. 2 ст. 6.30 КоАП РФ. Сам факт несостоявшейся плановой консультации образует нарушение обязанностей медорганизации (ст. 11, ст. 79 Закона № 323-ФЗ) и даёт пациенту право на возмещение ущерба, но уголовная ответственность по ст. 124 УК РФ применима лишь при фактическом неоказании помощи больному, повлёкшем вред здоровью, — в ситуации плановой консультации без установленного вреда она, как правило, не наступает.

Куда пациент вправе обратиться, если его не устраивает ответ

Пациент волен выбирать медицинскую организацию и защищать свои права.

1. выбор врача и выбор медицинской организации в соответствии с настоящим Федеральным законом;
   — подп. 1 ч. 5 ст. 19 ФЗ от 21.11.2011 № 323-ФЗ

При несогласии с ответом или с фактом несостоявшейся консультации пациент вправе обратиться: (1) в страховую медицинскую организацию (выдавшую полис ОМС) — с требованием провести медико-экономическую экспертизу/экспертизу качества медпомощи и выдать заключение; (2) в территориальный фонд ОМС; (3) в Росздравнадзор (гос. контроль качества и безопасности меддеятельности); (4) в прокуратуру; (5) в суд — с требованием о возмещении ущерба и компенсации морального вреда (подп. 9, 10 ч. 1 ст. 16 Закона № 326-ФЗ, ст. 1064, 1068, 151, 1101 ГК РФ).

Процедура рассмотрения обращения страховой медорганизацией и выдачи заключения по результатам экспертизы установлена ч. 6, 9 ст. 40 Закона № 326-ФЗ (процитированы выше).

Вывод. В ответе пациенту обязательно указывается канал дальнейшего обжалования: страховая медорганизация по полису ОМС, ТФОМС, Росздравнадзор, прокуратура, суд. Эти же инстанции и сроки должны указываться одинаково во всех разделах ответа.

Гражданско-правовые последствия: возмещение вреда и компенсация морального вреда

Если несостоявшаяся консультация и задержка записи причинили пациенту вред здоровью либо у него возникли расходы (например, консультацию пришлось получить платно), наступают гражданско-правовые последствия — обязанность возместить вред.

1. Вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред. Законом обязанность возмещения вреда может быть возложена на лицо, не являющееся причинителем вреда. Законом или договором может быть установлена обязанность причинителя вреда выплатить потерпевшим компенсацию сверх возмещения вреда. Законом может быть установлена обязанность лица, не являющегося причинителем вреда, выплатить потерпевшим компенсацию сверх возмещения вреда. (В редакции Федерального закона от 28.11.2011 № 337-ФЗ) 2. Лицо, причинившее вред, освобождается от возмещения вреда, если докажет, что вред причинен не по его вине.
   — п. 1, 2 ст. 1064 ГК РФ

Вред, причинённый работником медицинской организации при исполнении служебных обязанностей, возмещает сама организация, а не конкретный врач.

1. Юридическое лицо либо гражданин возмещает вред, причиненный его работником при исполнении трудовых (служебных, должностных) обязанностей.
   — п. 1 ст. 1068 ГК РФ

Поскольку медпомощь по ОМС — это услуга, вред здоровью вследствие её недостатков (в том числе из-за ненадлежащей организации доступа к консультации) возмещается исполнителем независимо от вины и от наличия договорных отношений.

Вред, причиненный жизни, здоровью или имуществу гражданина либо имуществу юридического лица вследствие конструктивных, рецептурных или иных недостатков товара, работы или услуги, а также вследствие недостоверной или недостаточной информации о товаре (работе, услуге), подлежит возмещению продавцом или изготовителем товара, лицом, выполнившим работу или оказавшим услугу (исполнителем), независимо от их вины и от того, состоял потерпевший с ними в договорных отношениях или нет.
— ст. 1095 ГК РФ

Кроме имущественного вреда пациент вправе требовать компенсации морального вреда за физические и нравственные страдания.

Если гражданину причинен моральный вред (физические или нравственные страдания) действиями, нарушающими его личные неимущественные права либо посягающими на принадлежащие гражданину нематериальные блага, а также в других случаях, предусмотренных законом, суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда. (В редакции Федерального закона от 02.07.2013 № 142-ФЗ) При определении размеров компенсации морального вреда суд принимает во внимание степень вины нарушителя и иные заслуживающие внимания обстоятельства. Суд должен также учитывать степень физических и нравственных страданий, связанных с индивидуальными особенностями гражданина, которому причинен вред.
— ст. 151 ГК РФ

Вывод. В ответе пациенту следует указать, что при причинении вреда здоровью или возникновении имущественных потерь он вправе требовать возмещения вреда (ст. 1064, 1068, 1095 ГК РФ) с медицинской организации, а также денежной компенсации морального вреда (ст. 151 ГК РФ) — в том числе в судебном порядке (районный суд по общим правилам подсудности). Если вред не причинён, обязательного денежного последствия не возникает — нарушение ограничивается административной ответственностью организации по ч. 2 ст. 6.30 КоАП РФ.