Как защитить хирурга, если во время аппендэктомии ребенку выполнили герниопластику без отдельного согласия законного представителя

Правомерность расширения объёма вмешательства без отдельного ИДС (профилактическая герниопластика)

Ключевой вопрос — было ли согласие матери ребёнка распространяемым на герниопластику. Право ребёнку до 15 лет на согласие реализуется исключительно через законного представителя:

1. Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство дает один из родителей или иной законный представитель в отношении: 1) лица, не достигшего возраста, установленного частью 5 статьи 47 и частью 2 статьи 54 настоящего Федерального закона, или лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным, если такое лицо по своему состоянию не способно дать согласие на медицинское вмешательство;
   — ч. 2 ст. 20 ФЗ от 21.11.2011 № 323-ФЗ

1. Необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является дача информированного добровольного согласия гражданина или его законного представителя на медицинское вмешательство на основании предоставленной медицинским работником в доступной форме полной информации о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи.
   — ч. 1 ст. 20 ФЗ от 21.11.2011 № 323-ФЗ

Герниопластика — это именно медицинское вмешательство с лечебной/профилактической направленностью, а не часть аппендэктомии технически:

1. медицинское вмешательство - выполняемые медицинским работником и иным работником, имеющим право на осуществление медицинской деятельности, по отношению к пациенту, затрагивающие физическое или психическое состояние человека и имеющие профилактическую, исследовательскую, диагностическую, лечебную, реабилитационную направленность виды медицинских обследований и (или) медицинских манипуляций, а также искусственное прерывание беременности;
   — п. 5 ст. 2 ФЗ от 21.11.2011 № 323-ФЗ

Из этого следует: профилактическая герниопластика паховых грыж, выполненных «с профилактической целью — чтобы в будущем не было жизнеугрожающего состояния», представляет собой самостоятельное медицинское вмешательство, на которое требовалось отдельное информированное добровольное согласие законного представителя. Согласие, данное только на аппендэктомию, формально такое вмешательство не покрывает.

Исключение, допускающее вмешательство без согласия, здесь неприменимо, поскольку оно связывает отступление от общего правила с экстренностью и угрозой жизни:

1. Медицинское вмешательство без согласия гражданина, одного из родителей или иного законного представителя допускается: 1) если медицинское вмешательство необходимо по экстренным показаниям для устранения угрозы жизни человека и если его состояние не позволяет выразить свою волю или отсутствуют законные представители (в отношении лиц, указанных в части 2 настоящей статьи);
   — ч. 9 ст. 20 ФЗ от 21.11.2011 № 323-ФЗ

Обратим внимание на обязательные условия этого исключения, которых в описанной ситуации нет: вмешательство должно быть необходимо «по экстренным показаниям для устранения угрозы жизни человека», а также либо состояние пациента не позволяло выразить волю, либо отсутствовали законные представители. Протокол же фиксирует профилактическую, а не жизнеспасающую цель: грыжи найдены интраоперационно, ущемления и угрозы жизни в момент операции не было, состояние ребёнка (стабильное, плановый наркоз) не мешало приостановить вмешательство и связаться с матерью, которая находилась в медучреждении. Профилактика будущего ущемления — не тождественна устранению уже существующей угрозы жизни «здесь и сейчас».

Кроме того, даже при экстренных показаниях решение о вмешательстве без согласия оформляется специальным порядком — консилиумом врачей либо лечащим врачом с внесением решения в документацию и последующим уведомлением законного представителя:

1. Решение о медицинском вмешательстве без согласия гражданина, одного из родителей или иного законного представителя принимается: 1) в случаях, указанных в пунктах 1 и 2 части 9 настоящей статьи, - консилиумом врачей, а в случае, если собрать консилиум невозможно, - непосредственно лечащим (дежурным) врачом с внесением такого решения в медицинскую документацию пациента и последующим уведомлением должностных лиц медицинской организации (руководителя медицинской организации или руководителя отделения медицинской организации), гражданина, в отношении которого проведено медицинское вмешательство, одного из родителей или иного законного представителя лица, которое указано в части 2 настоящей статьи и в отношении которого проведено медицинское вмешательство, либо судом
   — п. 1 ч. 10 ст. 20 ФЗ от 21.11.2011 № 323-ФЗ

В протоколе такое решение консилиума/лечащего врача в порядке ч. 10 ст. 20 не зафиксировано, а согласие матери после операции либо уведомление в установленном порядке не оформлялись.

Вывод: выполнение двусторонней герниопластики при наличии ИДС только на аппендэктомию, обоснованное лишь профилактической целью, формально выходит за пределы полученного согласия и не подпадает под исключение ч. 9 ст. 20 № 323-ФЗ. Это основа позиции защиты (не сильная сторона хирурга), но именно акцент на медицинской целесообразности и отсутствии вреда здоровью — тот ресурс, на котором строится защита (см. блоки 2, 3).

Процедура оформления ИДС ребёнку и уязвимость документа

Обязанность разъяснить законному представителю полную информацию о целях, методах, рисках, вариантах и последствиях вмешательства лежит на медработнике до подписания согласия:

1. Перед оформлением информированного добровольного согласия лечащим врачом либо иным медицинским работником гражданину, одному из родителей или иному законному представителю лица, указанного в пункте 2 настоящего Порядка, предоставляется в доступной для него форме полная информация о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень, о последствиях этих медицинских вмешательств, в том числе о вероятности развития осложнений, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи.
   — п. 4 Порядка, утв. Приказом Минздрава России от 12.11.2021 № 1051н

Отказ от видов вмешательства (а значит, и право соглашаться на каждый вид отдельно) принадлежит законному представителю вплоть до момента вмешательства:

1. Гражданин, один из родителей или иной законный представитель лица, указанного в пункте 2 настоящего Порядка, имеет право отказаться от одного или нескольких видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень, или потребовать его (их) прекращения (в том числе в случае, если было оформлено информированное добровольное согласие), за исключением случаев, предусмотренных частью 9 статьи 20 Федерального закона № 323-ФЗ
   — п. 8 Порядка, утв. Приказом Минздрава России от 12.11.2021 № 1051н

При этом форма ИДС (приложение № 2 к Приказу № 1051н) — общая, она охватывает виды вмешательств «включённых в Перечень» (для первичной медико-санитарной помощи), то есть хирургические операции специализированной помощи, как правило, оформляются уже специальным информированным согласием на конкретную операцию с указанием её объёма. Именно поэтому объём вмешательства и пункт о возможном расширении объёма/ревизии органов имеют решающее доказательственное значение.

Здесь важна развилка, зависящая от содержания фактически подписанного документа:

• если в подписанном матерью ИДС на аппендэктомию прямо указана возможность расширения объёма вмешательства, ревизии органов брюшной полости и устранения выявленных сопутствующих патологий (в том числе грыжесечения) — герниопластика находится в пределах данного согласия, и претензия несостоятельна;
• если такого пункта нет — вмешательство выходит за пределы согласия (см. блок 1).

Вывод: судьба претензии в первую очередь определяется текстом подписанного ИДС, а не только протоколом операции. Наличие пункта о возможном расширении объёма — главный защитный аргумент; его отсутствие — главная уязвимость. Защите хирурга следует истребовать и зафиксировать точный текст подписанного согласия до ответа на претензию.

Надлежащий ответчик (кто отвечает — хирург или медорганизация) и гражданско-правовые последствия

Ответственность за нарушение прав в сфере охраны здоровья и за вред, причинённый при оказании медпомощи, распределяется законом в пользу защиты конкретного врача:

1. Медицинские организации, медицинские работники и фармацевтические работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи. 3. Вред, причиненный жизни и (или) здоровью граждан при оказании им медицинской помощи, возмещается медицинскими организациями в объеме и порядке, установленных законодательством Российской Федерации. 4. Возмещение вреда, причиненного жизни и (или) здоровью граждан, не освобождает медицинских работников и фармацевтических работников от привлечения их к ответственности в соответствии с законодательством Российской Федерации. Глава 14. Заключительные положения
   — п. 2 ст. 98 ФЗ от 21.11.2011 № 323-ФЗ

Гражданско-правовая ответственность перед пациентом возлагается на медицинскую организацию, а не на медработника лично: вред, причинённый работником при исполнении трудовых обязанностей, возмещает юридическое лицо:

1. Юридическое лицо либо гражданин возмещает вред, причиненный его работником при исполнении трудовых (служебных, должностных) обязанностей. Применительно к правилам, предусмотренным настоящей главой, работниками признаются граждане, выполняющие работу на основании трудового договора (контракта), а также граждане, выполняющие работу по гражданско-правовому договору, если при этом они действовали или должны были действовать по заданию соответствующего юридического лица или гражданина и под его контролем за безопасным ведением работ. 2. Хозяйственные товарищества и производственные кооперативы возмещают вред, причиненный их участниками (членами) при осуществлении последними предпринимательской, производственной или иной деятельности товарищества или кооператива.
   — п. 1 ст. 1068 ГК РФ

На позицию ложится и судебное толкование: моральный вред от действий работника при исполнении обязанностей компенсирует работодатель:

1. Моральный вред, причиненный работником при исполнении трудовых (служебных, должностных) обязанностей, подлежит компенсации работодателем
   — п. 20 Постановления Пленума ВС РФ от 15.11.2022 № 33

Вывод: по любым гражданско-правовым требованиям (компенсация морального вреда, убытков) надлежащим ответчиком является медицинская организация, в которой хирург работает по трудовому договору, а не хирург лично. Именно к организации, а не к врачу, адресуются требования об имущественной ответственности. Хирург защищается в рамках трудовых отношений (в т.ч. с привлечением представителя работодателя); риск взыскания обращён на работодателя. Иск о моральном вреде подсуден районному суду по месту нахождения организации-ответчика или по месту жительства истца (выбор за истцом).

Размер и условия взыскания морального вреда при отсутствии вреда здоровью

Компенсация морального вреда требует доказывания истцом самого факта нарушения личного неимущественного права (здесь — права на информированное добровольное согласие) и причинно-следственной связи; бремя доказывания факта нарушения лежит на истце:

1. Обязанность компенсации морального вреда может быть возложена судом на причинителя вреда при наличии предусмотренных законом оснований и условий применения данной меры гражданско-правовой ответственности, а именно: физических или нравственных страданий потерпевшего; неправомерных действий (бездействия) причинителя вреда; причинной связи между неправомерными действиями (бездействием) 5 и моральным вредом; вины причинителя вреда (статьи 151, 1064, 1099 и 1100 ГК РФ). Потерпевший – истец по делу о компенсации морального вреда должен доказать факт нарушения его личных неимущественных прав либо посягательства на принадлежащие ему нематериальные блага, а также то, что ответчик является лицом, действия (бездействие) которого повлекли эти нарушения, или лицом, в силу закона обязанным возместить вред. Вина в причинении морального вреда предполагается, пока не доказано обратное.
   — п. 12 Постановления Пленума ВС РФ от 15.11.2022 № 33

Ключевая норма защиты: моральный вред, причинённый правомерными действиями, компенсации не подлежит:

1. Судам следует учитывать, что моральный вред, причиненный правомерными действиями, компенсации не подлежит. 14. Под физическими страданиями следует понимать физическую боль, связанную с причинением увечья, иным повреждением здоровья, либо заболевание, в том числе перенесенное в результате нравственных страданий, ограничение возможности передвижения вследствие повреждения здоровья, неблагоприятные ощущения или болезненные симптомы, а под нравственными страданиями – страдания, относящиеся к душевному неблагополучию (нарушению душевного спокойствия) человека (чувства страха, унижения, беспомощности, стыда, разочарования, осознание своей неполноценности из-за наличия ограничений, обусловленных причинением увечья, переживания в связи с утратой родственников, потерей работы, невозможностью продолжать активную общественную жизнь, раскрытием семейной или врачебной тайны, распространением не соответствующих действительности сведений, порочащих честь, достоинство или деловую репутацию, временным ограничением или лишением каких-либо прав и другие негативные эмоции). Отсутствие заболевания или иного повреждения здоровья, находящегося в причинно-следственной связи с физическими или нравственными страданиями потерпевшего, само по себе не является основанием для отказа в иске о компенсации морального вреда. 15.
   — п. 13 Постановления Пленума ВС РФ от 15.11.2022 № 33

Применение к фактам: если сама герниопластика выполнена технически корректно, по клиническим рекомендациям, в том же лапароскопическом доступе, без осложнений, удлинения наркоза и ущерба для здоровья ребёнка, а противоправность состоит только в дефекте оформления согласия, — размер потенциального морального вреда минимален и вопрос сводится к «бумажной» претензии, а не к вреду здоровью. Аргументы защиты хирурга: (1) вмешательство было медицински обоснованным и направленным на предотвращение будущего жизнеугрожающего состояния (ущемлённой грыжи); (2) результат достигнут без вреда для здоровья ребёнка; (3) страдания законного представителя, если и были, не связаны причинной связью с нарушением права на ИДС в той мере, в какой заявлены.

Вывод: при отсутствии вреда здоровью ребёнка и при доказанной медицинской целесообразности герниопластики взыскание значительного морального вреда маловероятно; вопрос носит характер дефекта оформления, а не деликта с реальным вредом. Исковая давность на требование о компенсации морального вреда, вытекающее из нарушения личного неимущественного права, не распространяется (ст. 208 ГК РФ), поэтому «выждать» срок не получится — отвечать следует по существу.

Уголовно-правовые и административные риски хирурга

Уголовная ответственность по ст. 118 УК РФ (причинение тяжкого вреда здоровью по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения профессиональных обязанностей) наступает лишь при наличии тяжкого вреда здоровью и неосторожности. В описанной ситуации вред здоровью ребёнка отсутствует, исход операции благоприятный, следовательно, объективная сторона ст. 118 УК РФ отсутствует — уголовно-правовых рисков для хирурга нет.

Административная ответственность за нарушение правил дачи ИДС специальной статьёй КоАП РФ, карающей именно за отсутствие информированного добровольного согласия на конкретное вмешательство, в действующем законодательстве прямо не установлена (ст. 6.30 КоАП РФ касается лишь неинформирования о праве на бесплатную медпомощь, а не ИДС на операцию). Поэтому административный состав в отношении хирурга здесь не формируется.

Остаётся дисциплинарная плоскость и внутренний контроль качества: дефект оформления ИДС может быть оценён как нарушение порядка оказания медпомощи при экспертизе качества (критерии оценки качества требуют наличия ИДС), что влечёт дисциплинарную/материальную ответственность врача перед работодателем в рамках ТК РФ, но не является самостоятельным основанием гражданской или административной ответственности перед пациентом.

Вывод: при отсутствии вреда здоровью уголовная ответственность по ст. 118 УК РФ исключена; специального административного состава за неподписание отдельного ИДС не предусмотрено. Реальный риск хирурга — дисциплинарные меры со стороны работодателя (замечание/выговор) в рамках внутренней экспертизы качества за дефект оформления документации, а не публично-правовая или имущественная ответственность перед матерью.

Стратегия защиты хирурга: доказательства и позиция по претензии

Защитная позиция строится на четырёх опорах, и каждая требует документального подтверждения:

1. Медицинская необходимость и добросовестность. Герниопластика технически выполнена в уже имевшемся лапароскопическом доступе, т.е. не создала дополнительного разреза/травматизации. Обоснование: выявленная грыжа у ребёнка 5 лет при естественном течении несёт риск ущемления — жизнеугрожающего состояния, требующего экстренной операции с худшим исходом. Это обосновывает целесообразность одномоментной коррекции (один наркоз вместо двух).

2. Протокол операции. В протоколе зафиксированы: интраоперационное выявление, профилактическая цель, отсутствие осложнений. Протокол — основное доказательство добросовестности и технической корректности.

3. Клинические рекомендации/порядок оказания хирургической помощи детям. Сведения о том, что одномоментная герниопластика при выявлении паховой грыжи во время лапароскопии является принятой тактикой (соответствие сложившейся клинической практике) — подкрепляют позицию об отсутствии противоправности в существе вмешательства при дефекте лишь в оформлении.

4. Отсутствие вреда. Отсутствие осложнений, повторных вмешательств, удлинения наркоза (выписка, осмотры) исключает деликт с реальным вредом здоровью.

Ветвление по ключевому неизвестному факту:

• если грыжа была бессимптомной/неущемлённой, а ИДС на аппендэктомию не содержало пункта о расширении объёма — формальный дефект согласия признаётся, и оптимальная позиция защиты смещается на «медицинскую целесообразность + отсутствие вреда + минимальный моральный вред», а не на полное отрицание;
• если в момент операции были признаки ущемления/угрозы либо грыжа содержала ущемлённый орган — возможно опереться и на экстренный характер, что ближе к исключению ч. 9 ст. 20 № 323-ФЗ, при условии надлежащего оформления решения (ч. 10 ст. 20);
• если подписанное ИДС содержало пункт о возможной ревизии/расширении объёма — вмешательство в пределах согласия, претензия отклоняется целиком.

Вывод: тактика на досудебной стадии — письменный ответ на претензию от имени медицинской организации с указанием на медицинскую обоснованность, одномоментность доступа, отсутствие вреда, добросовестность хирурга, а также на то, что надлежащий ответчик по имущественным требованиям — организация, а не врач. Защита хирурга ведётся через представителя работодателя (юридическую службу); при необходимости — с привлечением независимой медицинской экспертизы (внутренней оценки качества). Одновременно оформляется объяснительная записка хирурга с описанием интраоперационной находки и мотивировкой решения, что снижает дисциплинарные риски.