Как составить график работы врача-психиатра на участке с приёмом в поликлинике, выездами на дом и оформлением документации, чтобы избежать жалоб на недоступность помощи и учесть время на дорогу

Какая продолжительность рабочего времени должна быть у врача-психиатра и как из неё «вычитать» приём, выезды и документацию

Исходная величина, от которой строится любой график, — сокращённая продолжительность рабочего времени медицинского работника.

Для медицинских работников устанавливается сокращенная продолжительность рабочего времени не более 39 часов в неделю. В зависимости от должности и (или) специальности продолжительность рабочего времени медицинских работников определяется Правительством Российской Федерации
— ч. 1 ст. 350 ТК РФ

Врач-психиатру как работнику психиатрического (психоневрологического) кабинета сокращённая неделя устанавливается Правительством РФ, и для этой категории это 36 часов в неделю согласно разделу V приложения № 1:

36 часов в неделю - по перечню согласно приложению № 1; 33 часа в неделю - по перечню согласно приложению № 2; 30 часов в неделю - по перечню согласно приложению № 3; 24 часа в неделю - для медицинских работников, непосредственно осуществляющих гамма-терапию и экспериментальное гамма-облучение гамма-препаратами в радиоманипуляционных кабинетах и лабораториях
— п. 1 Постановления Правительства РФ от 14.02.2003 № 101

V. Психиатрические (психоневрологические), нейрохирургические, наркологические лечебно-профилактические организации, учреждения, отделения, палаты и кабинеты, учреждения социального обслуживания населения и их структурные подразделения, предназначенные для обслуживания граждан, страдающих психическими заболеваниями, а также учреждения социальной защиты для лиц, оказавшихся в экстремальных условиях без определенного места жительства и занятий Врач, в том числе врач - руководитель отделения, кабинета (кроме врача-статистика); средний медицинский персонал (кроме медицинского статистика, медицинского регистратора архива) и младший медицинский персонал работа непосредственно по оказанию медицинской помощи и обслуживанию больных
— разд. V приложения № 1 к Постановлению Правительства РФ от 14.02.2003 № 101, п. 2

Важная развилка, которая прямо влияет на расчёт графика. Если врач занят исключительно амбулаторным приёмом, применяется 33-часовая неделя по приложению № 2. Но у вас ситуация иная: помимо приёма в поликлинике есть выезды на дом и работа с документацией, то есть работа не является «исключительно амбулаторным приёмом» — и тогда действует норма 36 часов в неделю по разделу V приложения № 1 как специальная для психиатрических кабинетов.

Врач проведение исключительно амбулаторного приема больных II. Физиотерапевтические лечебно-профилактические организации, учреждения, отделения, кабинеты Врач, средний медицинский персонал работа полный рабочий день на медицинских генераторах ультракоротковолновой частоты "УКВЧ" мощностью свыше 200 Вт III. Стоматологические лечебно-профилактические организации, учреждения (отделения, кабинеты) Врач - стоматолог, врач - стоматолог-ортопед, врач - стоматолог-ортодонт, врач-стоматолог детский, врач - стоматолог-терапевт, зубной врач, зубной техник (кроме врача - стоматолога-хирурга, врача - челюстно-лицевого хирурга) ______________________________ Приложение № 3 к постановлению Правительства Российской Федерации от 14 февраля 2003 г. № 101 ПЕРЕЧЕНЬ должностей и (или) специальностей медицинских работников, организаций, а также отделений, палат, кабинетов и условий труда, работа в которых дает право на сокращенную 30-часовую рабочую неделю (В редакции Постановления Правительства Российской Федерации от 24.12.2014 № 1469) Должности и (или) специальности Характер и условия труда I. Туберкулезные (противотуберкулезные) организации здравоохранения и их структурные подразделения; лечебно-производственные (трудовые) мастерские при туберкулезных (противотуберкулезных) организациях; клиники (клинические отделения) для больных туберкулезом медицинских, научных, образовательных организаций;
— разд. I приложения № 2 к Постановлению Правительства РФ от 14.02.2003 № 101, п. 2

Практический смысл для вас: норма рабочего времени за учётный период (неделю, месяц) — это жёсткий потолок, в который должны уместиться приём, выезды, дорога и документация. Если участок большой и дорога «съедает время», администрация не вправе просто продлить день — либо пересматривается нагрузка (число приёмов, периодичность выездов), либо вводится суммированный учёт, чтобы переработка в один день компенсировалась сокращением в другой в рамках учётного периода.

Вывод: при сочетании приёма и выездов у врача-психиатра нормальная неделя — 36 часов; «исключительно амбулаторный приём» (33 часа) к вашей ситуации не относится. График должен укладывать приём + выезды + дорогу + документацию в эту норму, а не сверх неё.

Время в пути к пациенту и обратно, а также заполнение документации — рабочее время

Ключевая ошибка, из которой потом рождаются жалобы и претензии, — считать дорогу «личным» временем врача. Закон определяет рабочее время через обязанность исполнять трудовые обязанности по правилам внутреннего трудового распорядка:

Рабочее время - время, в течение которого работник в соответствии с правилами внутреннего трудового распорядка и условиями трудового договора должен исполнять трудовые обязанности, а также иные периоды времени, которые в соответствии с настоящим Кодексом, другими федеральными законами и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации относятся к рабочему времени. (В редакции Федерального закона от 30.06.2006 № 90-ФЗ) Нормальная продолжительность рабочего времени не может превышать 40 часов в неделю. Порядок исчисления нормы рабочего времени на определенные календарные периоды (месяц, квартал, год) в зависимости от установленной продолжительности рабочего времени в неделю определяется федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по выработке государственной политики и нормативно-правовому регулированию в сфере труда. (Дополнение частью - Федеральный закон от 22.07.2008 № 157-ФЗ) Работодатель обязан вести учет времени, фактически отработанного каждым работником
— ч. 1 и ч. 4 ст. 91 ТК РФ

Для выездной работы дорога к пациенту и обратно — это не «перерыв» и не «время отдыха», а период, когда работник исполняет порученную работу вне места нахождения работодателя; он включается в рабочее время и отражается в табеле. То же относится к заполнению медицинской документации: это медицинская и учётная работа по должности, она нормируется как рабочее время, а не «после смены». Поэтому в графике и в локальном акте надо прямо записать, что время в пути на выезд и обратно и время на ведение документации учитывается как рабочее, а учёт ведётся по табелю (ч. 4 ст. 91 ТК РФ — обязанность работодателя вести учёт фактически отработанного времени).

Практический приём для «нерезинового» времени дороги: в локальном акте (положение о графике, ПВТР, положение об организации выездной работы) фиксируются: (1) расчётная норма времени на одно посещение на дому (осмотр + дорога), утверждаемая руководителем медорганизации с учётом удалённости участка; (2) маршрутизация — выезды группируются по территориальному принципу в один выделенный день, а не «по одному адресу в день»; (3) отметки фактического времени выезда и возвращения (журнал вызовов, маршрутный лист, данные ГЛОНАСС/служебного транспорта, запись в медицинской карте). Так дорога перестаёт быть «неучтённой»: она либо входит в норму времени на посещение на дому, либо учитывается по факту в табеле.

Вывод: дорога к пациенту и обратно и работа с документацией — рабочее время, подлежащее учёту; их нельзя выносить за пределы смены. В графике они отражаются отдельными строками (выезды — блоком в выделенный день, документация — резервным временем внутри дня), а норматив времени на посещение на дому с учётом дороги утверждается локальным актом медорганизации.

Как юридически «закрепить» график: режим рабочего времени, график сменности, суммированный учёт

Сам график — не внутренняя бумага врача, а документ, который должен опираться на правила внутреннего трудового распорядка. Закон перечисляет, что именно должен предусматривать режим рабочего времени:

Режим рабочего времени должен предусматривать продолжительность рабочей недели (пятидневная с двумя выходными днями, шестидневная с одним выходным днем, рабочая неделя с предоставлением выходных дней по скользящему графику, неполная рабочая неделя), работу с ненормированным рабочим днем для отдельных категорий работников, продолжительность ежедневной работы (смены), в том числе неполного рабочего дня (смены), время начала и окончания работы, время перерывов в работе, число смен в сутки, чередование рабочих и нерабочих дней, которые устанавливаются правилами внутреннего трудового распорядка
— ч. 1 ст. 100 ТК РФ

Отсюда следует перечень реквизитов, без которых график «не защищает»: продолжительность рабочей недели, продолжительность ежедневной работы (смены), время начала и окончания работы, время перерывов, чередование рабочих и нерабочих дней. Для вашего случая в ПВТР (или в отдельном положении, на которое ПВТР ссылаются) нужно описать: дни приёма в поликлинике, дни выездов, время на документацию, порядок вызова врача на дом и порядок действий, если вызов поступил в день приёма.

Если из-за выездов не удаётся соблюсти одинаковую ежедневную продолжительность работы, вводится сменная работа либо суммированный учёт:

При сменной работе каждая группа работников должна производить работу в течение установленной продолжительности рабочего времени в соответствии с графиком сменности. При составлении графиков сменности работодатель учитывает мнение представительного органа работников в порядке, установленном статьей 372 настоящего Кодекса для принятия локальных нормативных актов. Графики сменности, как правило, являются приложением к коллективному договору. (В редакции Федерального закона от 30.06.2006 № 90-ФЗ) Графики сменности доводятся до сведения работников не позднее чем за один месяц до введения их в действие
— ч. 2 и ч. 4 ст. 103 ТК РФ

Когда по условиям производства (работы) у индивидуального предпринимателя, в организации в целом или при выполнении отдельных видов работ не может быть соблюдена установленная для данной категории работников (включая работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными условиями труда) ежедневная или еженедельная продолжительность рабочего времени, допускается введение суммированного учета рабочего времени с тем, чтобы продолжительность рабочего времени за учетный период (месяц, квартал и другие периоды) не превышала нормального числа рабочих часов. Учетный период не может превышать один год, а для учета рабочего времени работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными условиями труда, - три месяца. (В редакции Федерального закона от 28.12.2013 № 421-ФЗ) В случае, если по причинам сезонного и (или) технологического характера для отдельных категорий работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными условиями труда, установленная продолжительность рабочего времени не может быть соблюдена в течение учетного периода продолжительностью три месяца, отраслевым (межотраслевым) соглашением и коллективным договором может быть предусмотрено увеличение учетного периода для учета рабочего времени таких работников, но не более чем до одного года. (Дополнение частью - Федеральный закон от 08.06.2015 № 152-ФЗ) Нормальное число рабочих часов за учетный период определяется исходя из установленной для данной категории работников еженедельной продолжительности рабочего времени. Для работников, работающих неполный рабочий день (смену) и (или) неполную рабочую неделю, нормальное число рабочих часов за учетный период соответственно уменьшается. (В редакции Федерального закона от 30.06.2006 № 90-ФЗ) Порядок введения суммированного учета рабочего времени устанавливается правилами внутреннего трудового распорядка
— ч. 1 и ч. 4 ст. 104 ТК РФ

Для врача, единственного на участке, суммированный учёт — самый удобный инструмент: в день с выездами смена может быть короче по приёму, в день без выездов — длиннее, но за учётный период (месяц, квартал) норма 36-часовой недели не превышается. Порядок введения суммированного учёта обязательно прописывается в ПВТР (ч. 4 ст. 104 ТК РФ), а график сменности доводится до работника не позднее чем за месяц — иначе изменение режима можно оспорить как нарушение трудовых прав.

Вывод: график должен быть приложением к ПВТР/коллективному договору (или утверждённым локальным актом со ссылкой на них), содержать все обязательные элементы режима рабочего времени, а при «плавающей» длине дня — вводить суммированный учёт с учётным периодом и доводиться до врача за месяц. Такой график — основное доказательство того, что помощь была организована надлежащим образом.

Выезды на дом — не «добрая воля» врача, а его обязанность по порядку диспансерного наблюдения

Выезд на дом нельзя записать в график «по остаточному принципу», потому что это прямо предусмотренная обязанность врача-психиатра при диспансерном наблюдении:

1. организует в случае невозможности посещения лицом медицинской организации в связи с тяжестью состояния или нарушением двигательных функций проведение диспансерного приема (осмотра, консультации) на дому
   — подп. 5 п. 13 Порядка, утв. Приказом Минздрава России от 30.06.2022 № 453н

Значит, в графике выезды должны стоять как плановая работа с закреплённым временем, а критерий выезда — невозможность посещения медорганизации из-за тяжести состояния или нарушения двигательных функций (а для группы «Д-5» — ещё и предупреждение общественно опасных действий). Если пациент соответствует этому критерию, а врач в этот день «весь в приёме» и на дом не выехал — это и есть та самая претензия о ненадлежащей помощи.

Второй важный инструмент, снимающий часть нагрузки с выездов, прямо назван в том же пункте — дистанционное наблюдение:

1. осуществляет при необходимости дистанционное наблюдение за лицом в соответствии с порядком организации и оказания медицинской помощи с применением телемедицинских технологий
   — подп. 6 п. 13 Порядка, утв. Приказом Минздрава России от 30.06.2022 № 453н

То есть часть диспансерного наблюдения (контроль состояния, коррекция схемы лечения, сбор анамнеза) допустима дистанционно в порядке телемедицинских технологий — и это можно отразить в графике отдельным блоком «дистанционные консультации», освободив время для реально необходимых выездов к тяжёлым пациентам. Кроме того, в приказе о порядке оказания помощи при психических расстройствах предусмотрена запись на приём к врачу-психиатру через ЕПГУ, что предполагает опубликованное в расписании время приёма — ещё один аргумент за то, чтобы график был публичным и совпадал с фактической работой.

Вывод: выезды по диспансерному наблюдению — обязательная часть работы, которую надо планировать в графике отдельными блоками; часть наблюдения можно перевести в дистанционный формат, но выезд к пациенту, неспособному прийти, обязателен. Совпадение опубликованного расписания приёма с графиком — обязательное условие, иначе жалоба пациента на «закрытый кабинет» будет обоснованной.

Как построить график, чтобы «приём в поликлинике» и «выезды» не пересекались и не было жалоб

Спор о неоказанной помощи возникает именно там, где два режима работы (кабинет и выезд) пересекаются в одном часе. Правовая логика «защитного» графика такова.

Во-первых, режим рабочего времени должен прямо задавать время начала и окончания приёма и время выездов как разные периоды одного рабочего дня, а не «приём — по мере поступления, выезды — когда придётся»:

Режим рабочего времени должен предусматривать продолжительность рабочей недели (пятидневная с двумя выходными днями, шестидневная с одним выходным днем, рабочая неделя с предоставлением выходных дней по скользящему графику, неполная рабочая неделя), работу с ненормированным рабочим днем для отдельных категорий работников, продолжительность ежедневной работы (смены), в том числе неполного рабочего дня (смены), время начала и окончания работы, время перерывов в работе, число смен в сутки, чередование рабочих и нерабочих дней, которые устанавливаются правилами внутреннего трудового распорядка
— ч. 1 ст. 100 ТК РФ

Во-вторых, допустимая альтернатива при непредсказуемой длине дня — суммированный учёт, который легализует неодинаковую длительность приёма и выездов по дням при сохранении нормы за учётный период:

Когда по условиям производства (работы) у индивидуального предпринимателя, в организации в целом или при выполнении отдельных видов работ не может быть соблюдена установленная для данной категории работников (включая работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными условиями труда) ежедневная или еженедельная продолжительность рабочего времени, допускается введение суммированного учета рабочего времени с тем, чтобы продолжительность рабочего времени за учетный период (месяц, квартал и другие периоды) не превышала нормального числа рабочих часов. Учетный период не может превышать один год, а для учета рабочего времени работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными условиями труда, - три месяца. (В редакции Федерального закона от 28.12.2013 № 421-ФЗ) В случае, если по причинам сезонного и (или) технологического характера для отдельных категорий работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными условиями труда, установленная продолжительность рабочего времени не может быть соблюдена в течение учетного периода продолжительностью три месяца, отраслевым (межотраслевым) соглашением и коллективным договором может быть предусмотрено увеличение учетного периода для учета рабочего времени таких работников, но не более чем до одного года. (Дополнение частью - Федеральный закон от 08.06.2015 № 152-ФЗ) Нормальное число рабочих часов за учетный период определяется исходя из установленной для данной категории работников еженедельной продолжительности рабочего времени. Для работников, работающих неполный рабочий день (смену) и (или) неполную рабочую неделю, нормальное число рабочих часов за учетный период соответственно уменьшается. (В редакции Федерального закона от 30.06.2006 № 90-ФЗ) Порядок введения суммированного учета рабочего времени устанавливается правилами внутреннего трудового распорядка
— ч. 1 и ч. 4 ст. 104 ТК РФ

Практика, закрывающая риск «человек пришёл, а врач на выезде»: в графике и ПВТР закрепляются (а) приёмные часы в поликлинике, приходящиеся на опубликованное расписание записи (в т.ч. через ЕПГУ); (б) выезды — только в дни/часы, когда приём по записи не назначен, либо через «окно» с информацией для регистратуры; (в) порядок безотлагательных обращений — если пациент пришёл остро в момент выезда, дежурная медицинская сестра кабинета (1,0 ставки на должность врача, предусмотренная штатными нормативами) фиксирует обращение, а врач принимает его по возвращении либо организует помощь иным способом; (г) маршрутизация выездов по территориальному принципу, чтобы дорога не разрывала приём несколько раз в день.

Если такого разделения нет — претензия пациента о том, что помощь не оказана надлежащим образом, юридически состоятельна: качество и доступность помощи оцениваются в том числе через её своевременность и организацию, а организация приёма — обязанность медорганизации, а не врача лично.

Вывод: защитный график строится на жёстком разделении «приём в поликлинике» и «выезды» в разных периодах дня либо на суммированном учёте с компенсацией; приёмные часы должны совпадать с опубликованным расписанием записи; для безотлагательных обращений во время выезда должен быть закреплён порядок (медсестра кабинета + приём по возвращении). Без такого разделения жалоба пациента будет признана обоснованной.

Ответственность медорганизации и врача, если график составлен с нарушением

Риск для организации — материальный и административный. Вред, причинённый пациенту ненадлежащей организацией помощи (в том числе несвоевременным/несостоявшимся приёмом), возмещает сама медорганизация, а не врач лично:

Юридическое лицо либо гражданин возмещает вред, причиненный его работником при исполнении трудовых (служебных, должностных) обязанностей. Применительно к правилам, предусмотренным настоящей главой, работниками признаются граждане, выполняющие работу на основании трудового договора (контракта), а также граждане, выполняющие работу по гражданско-правовому договору, если при этом они действовали или должны были действовать по заданию соответствующего юридического лица или гражданина и под его контролем за безопасным ведением работ. 2. Хозяйственные товарищества и производственные кооперативы возмещают вред, причиненный их участниками (членами) при осуществлении последними предпринимательской, производственной или иной деятельности товарищества или кооператива.
— п. 1 ст. 1068 ГК РФ

Это важно подчеркнуть: врач-психиатр отвечает за исполнение графика и надлежащую помощь, но гражданско-правовую имущественную ответственность перед пациентом несёт работодатель — юридическое лицо, что означает: администрация прямо заинтересована составить график правильно, иначе платить будет она. Отдельно административная ответственность установлена за невыполнение обязанностей по информированию граждан о порядке и условиях оказания помощи в рамках программы госгарантий (включая условия и время приёма), что тоже привязано к тому, как организован и доведён до пациентов график:

Невыполнение медицинской организацией обязанности об информировании граждан о возможности получения медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи - влечет наложение административного штрафа на должностных лиц в размере от пяти тысяч до семи тысяч рублей; на юридических лиц - от десяти тысяч до двадцати тысяч рублей. 2. Невыполнение медицинской организацией, участвующей в реализации программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, обязанности о предоставлении пациентам информации о порядке, об объеме и условиях оказания медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи - влечет наложение административного штрафа на должностных лиц в размере от десяти тысяч до пятнадцати тысяч рублей; на юридических лиц - от двадцати тысяч до тридцати тысяч рублей. (Дополнение статьей - Федеральный закон от 25.11.2013 № 317-ФЗ)
— ст. 6.30 КоАП РФ, п. 1

Для врача ответственность — дисциплинарная: неисполнение или ненадлежащее исполнение по его вине трудовых обязанностей (в том числе отказ/неявка на обязательный выезд к пациенту, который не может прийти) влечёт замечание, выговор или увольнение. Здесь граница «вины врача» проходит ровно там, где график юридически корректен: если выезд был в графике, но врач его сорвал — вина врача; если в графике одновременно назначены приём и выезд и врач «разорвался» — это вина организации, утвердившей неисполнимый график, и к дисциплинарной ответственности врача оснований нет.

Вывод: имущественный вред пациентам при сбое организации помощи возмещает медорганизация (ст. 1068 ГК РФ), за нарушение порядка информирования о приёме — административная ответственность (ст. 6.30 КоАП РФ), дисциплинарная ответственность врача наступает лишь при виновном неисполнении корректно составленного графика. Правильно составленный график разграничивает вину врача и организации — это и есть главный «защитный эффект».

Как учесть время на дорогу отдельной величиной и что делать, если оно не «влезает»

Отдельный учёт времени в пути строится на двух опорах: (1) дорога — рабочее время (см. выше, ч. 1 ст. 91 ТК РФ) и (2) обязанность работодателя вести учёт фактически отработанного времени (ч. 4 ст. 91 ТК РФ). Практически это означает, что в локальном акте устанавливается расчётная норма времени на посещение на дому, в которую закладывается осмотр плюс среднее время дороги в зависимости от удалённости участка, а фактическое время фиксируется и сверяется с табелем.

Рабочее время - время, в течение которого работник в соответствии с правилами внутреннего трудового распорядка и условиями трудового договора должен исполнять трудовые обязанности, а также иные периоды времени, которые в соответствии с настоящим Кодексом, другими федеральными законами и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации относятся к рабочему времени. (В редакции Федерального закона от 30.06.2006 № 90-ФЗ) Нормальная продолжительность рабочего времени не может превышать 40 часов в неделю. Порядок исчисления нормы рабочего времени на определенные календарные периоды (месяц, квартал, год) в зависимости от установленной продолжительности рабочего времени в неделю определяется федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по выработке государственной политики и нормативно-правовому регулированию в сфере труда. (Дополнение частью - Федеральный закон от 22.07.2008 № 157-ФЗ) Работодатель обязан вести учет времени, фактически отработанного каждым работником
— ч. 1 и ч. 4 ст. 91 ТК РФ

Если сумма приёма, выездов и дороги систематически превышает 36-часовую норму недели (по разделу V приложения № 1 к Постановлению № 101), у администрации есть только законные варианты, а не «растянуть день»: (1) пересмотреть нагрузку — уменьшить расчётное число приёмов в приёмный день, сократить частоту выездов за счёт перевода части наблюдения в дистанционный формат, укрупнить участок (привлечь второго врача или фельдшера); (2) ввести суммированный учёт с учётным периодом, чтобы переработка в «выездные» дни компенсировалась сокращением в другие дни, не выходя за норму за период; (3) при фактической сверхурочной работе — оплатить её повышенно, поскольку сверхурочная работа свыше нормы в силу ст. 152 ТК РФ подлежит оплате в полуторном/двойном размере либо компенсации отдыхом.

Если администрация отказывается включать дорогу и документацию в рабочее время и нормировать нагрузку, это уже трудовой спор, а не «особенность графика»: речь идёт о неоплаченной переработке и о принуждении к работе за пределами сокращённой нормы, что нарушает ч. 1 ст. 350 ТК РФ и ч. 1 ст. 91 ТК РФ.

Вывод: время в пути нормируется как часть расчётной нормы посещения на дому и учитывается по табелю; при систематическом превышении 36-часовой нормы законны только три пути — снизить нагрузку, ввести суммированный учёт или (при фактической переработке) оплатить сверхурочные по ст. 152 ТК РФ. Требование «просто работать дольше нормы без оплаты» незаконно.

Исполнение: доведение графика до врача и фиксация фактической работы

Чтобы график имел силу (и защищал врача при жалобе), недостаточно его «составить» — закон требует доведения его до сведения работника в установленный срок, а при сменном характере — с учётом мнения представительного органа и не позднее чем за месяц до введения:

При сменной работе каждая группа работников должна производить работу в течение установленной продолжительности рабочего времени в соответствии с графиком сменности. При составлении графиков сменности работодатель учитывает мнение представительного органа работников в порядке, установленном статьей 372 настоящего Кодекса для принятия локальных нормативных актов. Графики сменности, как правило, являются приложением к коллективному договору. (В редакции Федерального закона от 30.06.2006 № 90-ФЗ) Графики сменности доводятся до сведения работников не позднее чем за один месяц до введения их в действие
— ч. 2 и ч. 4 ст. 103 ТК РФ

Это значит: график утверждается работодателем (а при сменной работе — с учётом мнения профсоюза/представительного органа), врач знакомится с ним под роспись не позднее чем за один месяц до начала действия. Менять график «задним числом» или «на словах» без соблюдения месячного срока нельзя — такое изменение не влечёт для работника обязанности его исполнять, а ссылка на него при дисциплинарном взыскании неправомерна.

Исполнение графика фиксируется работодателем через учёт фактически отработанного времени и через первичные документы по каждому выезду:

Рабочее время - время, в течение которого работник в соответствии с правилами внутреннего трудового распорядка и условиями трудового договора должен исполнять трудовые обязанности, а также иные периоды времени, которые в соответствии с настоящим Кодексом, другими федеральными законами и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации относятся к рабочему времени. (В редакции Федерального закона от 30.06.2006 № 90-ФЗ) Нормальная продолжительность рабочего времени не может превышать 40 часов в неделю. Порядок исчисления нормы рабочего времени на определенные календарные периоды (месяц, квартал, год) в зависимости от установленной продолжительности рабочего времени в неделю определяется федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по выработке государственной политики и нормативно-правовому регулированию в сфере труда. (Дополнение частью - Федеральный закон от 22.07.2008 № 157-ФЗ) Работодатель обязан вести учет времени, фактически отработанного каждым работником
— ч. 1 и ч. 4 ст. 91 ТК РФ

Документальный контур, который надо вести в связке с графиком: (1) табель учёта рабочего времени с отметками времени приёма и выездов; (2) журнал вызовов на дом / журнал диспансерного наблюдения с датой, временем и адресом выезда; (3) маршрутный лист (при выездной работе) с временем начала/окончания и километражем — именно он доказывает фактическое время в пути; (4) запись осмотра в медицинской карте пациента, совпадающая по времени с табелем. Совокупность этих документов закрывает вопрос «почему врач уехал на дом в часы приёма» — потому что выезд был плановым и подтверждён документально.

Вывод: график доводится до врача под роспись не позднее чем за месяц до введения (при сменной работе — с учётом мнения профсоюза); его исполнение подтверждается табелем, журналом вызовов, маршрутными листами и записями в медкартах. Именно эта документальная цепочка — главная защита и врача, и медорганизации от претензий о ненадлежащем оказании помощи.