Что делать, если после переломов позвонков и рёбер выписали с больничного раньше времени и не назначили реабилитацию

Продление листка нетрудоспособности при незаросших переломах

1. Экспертиза временной нетрудоспособности проводится лечащим врачом, который единолично формирует в форме электронного документа или в отдельных случаях выдает в форме документа на бумажном носителе листок нетрудоспособности на срок до пятнадцати календарных дней включительно, а в случаях, установленных уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, - фельдшером либо зубным врачом, которые единолично формируют в форме электронного документа или в отдельных случаях выдают в форме документа на бумажном носителе листок нетрудоспособности на срок до десяти календарных дней включительно. (В редакции Федерального закона от 30.04.2021 № 126-ФЗ ) 3. Продление листка нетрудоспособности на больший срок, чем указано в части 2 настоящей статьи (но не более чем на пятнадцать календарных дней единовременно), осуществляется по решению врачебной комиссии, назначаемой руководителем медицинской организации из числа врачей, прошедших обучение по вопросам проведения экспертизы временной нетрудоспособности.
   — ч. 2, 3 ст. 59 ФЗ от 21.11.2011 № 323-ФЗ

Правило ключевое: свыше 15 календарных дней листок нетрудоспособности продлевается только по решению врачебной комиссии, лечащий врач единолично закрыть листок при сохраняющейся нетрудоспособности на длительном сроке не вправе. Если отцу после двух месяцев при незаросших переломах закрыли листок без созыва врачебной комиссии — это нарушение порядка экспертизы временной нетрудоспособности.

1. При сроках временной нетрудоспособности, превышающих сроки, предусмотренные пунктом 19 настоящего Порядка, листок нетрудоспособности выдается (формируется) и продлевается по решению врачебной комиссии.
   — п. 20 Порядка, утв. Приказом Минздрава России от 01.09.2020 № 925н

1. По решению врачебной комиссии при благоприятном клиническом и трудовом прогнозе листок нетрудоспособности может быть выдан (сформирован) и продлен до дня восстановления трудоспособности с периодичностью продления по решению врачебной комиссии не реже, чем через каждые 15 календарных дней, но на срок не более 10 месяцев с даты начала временной нетрудоспособности, при состоянии после травм и реконструктивных операций, а при лечении туберкулеза - не более 12 месяцев.
   — п. 21 Порядка, утв. Приказом Минздрава России от 01.09.2020 № 925н

Это норма прямо отвечает на вопрос «можно ли продлить больничный»: да. При состоянии после травмы листок нетрудоспособности по решению врачебной комиссии продлевается до дня восстановления трудоспособности, с пересмотром не реже чем раз в 15 дней, на срок до 10 месяцев с даты начала временной нетрудоспособности (при благоприятном клиническом и трудовом прогнозе). Слова врачей-специалистов о необходимости «не менее трёх месяцев» полностью укладываются в этот лимит: 2 месяца лечения — это лишь часть допустимого срока, а не предел.

1. При выписке гражданина после оказания ему медицинской помощи в стационарных условиях (в условиях дневного стационара) выдается (формируется) листок нетрудоспособности в день выписки из медицинской организации, где ему оказывалась медицинская помощь, за весь период оказания медицинской помощи в стационарных условиях (в условиях дневного стационара). При продолжении временной нетрудоспособности решение о продлении листка нетрудоспособности единовременно до 10 календарных дней принимается врачебной комиссией медицинской организации (далее - врачебная комиссия), проводившей оказание медицинской помощи гражданину в стационарных условиях (в условиях дневного стационара).
   — п. 11 Порядка, утв. Приказом Минздрава России от 01.09.2020 № 925н

В случаях, если гражданин направляется (обращается) за оказанием медицинской помощи в другую медицинскую организацию, закрытие листка нетрудоспособности осуществляется медицинской организацией, в которую гражданин был направлен (обратился) за оказанием медицинской помощи. При продолжении временной нетрудоспособности гражданина медицинской организацией, в которую он был направлен (обратился) за оказанием медицинской помощи, выдается (формируется) листок нетрудоспособности, являющийся продолжением ранее выданного (сформированного) листка нетрудоспособности.
— п. 10 Порядка, утв. Приказом Минздрава России от 01.09.2020 № 925н

Поскольку отец выписан из стационара и направлен «наблюдаться по месту жительства», дальнейшее наблюдение и продление листка осуществляется поликлиникой по месту жительства как продолжение ранее выданного листка: при продолжающейся нетрудоспособности именно эта организация, куда отец обратился, выдает листок-продолжение.

Вывод: больничный можно и нужно продлевать. Если листок уже закрыт, отец обращается в поликлинику по месту жительства, добивается осмотра врачебной комиссией; при благоприятном прогнозе комиссия обязана продлить листок до восстановления трудоспособности, но не более 10 месяцев от начала нетрудоспособности (для травм — до 10 месяцев). Если закрытие произошло единолично лечащим врачом без комиссии при длительности свыше 15 дней — это нарушение порядка, которое подлежит обжалованию.

Обязательность направления на МСЭ при неблагоприятном прогнозе

1. При очевидном неблагоприятном клиническом и трудовом прогнозе не позднее четырех месяцев с даты начала временной нетрудоспособности пациент направляется для прохождения медико-социальной экспертизы в целях оценки ограничения жизнедеятельности, а в случае отказа от прохождения медико-социальной экспертизы листок нетрудоспособности закрывается. При благоприятном клиническом и трудовом прогнозе не позднее десяти месяцев с даты начала временной нетрудоспособности при состоянии после травм и реконструктивных операций и не позднее двенадцати месяцев при лечении туберкулеза пациент либо выписывается к занятию трудовой деятельностью, либо направляется на медико-социальную экспертизу.
   — ч. 4 ст. 59 ФЗ от 21.11.2011 № 323-ФЗ

Это решающая норма для ситуации, когда переломы «не заросли» и отец не может выйти на работу на срок более двух месяцев. Закон различает два сценария: при неблагоприятном клиническом и трудовом прогнозе пациент направляется на медико-социальную экспертизу не позднее 4 месяцев с даты начала нетрудоспособности; при благоприятном прогнозе при травмах — не позднее 10 месяцев либо выписывается к труду, либо направляется на МСЭ.

1. Гражданин направляется на медико-социальную экспертизу медицинской организацией независимо от ее организационно-правовой формы в соответствии с решением врачебной комиссии медицинской организации при наличии данных, подтверждающих стойкое нарушение функций организма, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами, после проведения всех необходимых диагностических, лечебных мероприятий , а также мероприятий по медицинской реабилитации с письменного согласия гражданина (его законного или уполномоченного представителя) на направление и проведение медико-социальной экспертизы.
   — п. 17 Правил признания лица инвалидом, утв. Постановлением Правительства РФ от 05.04.2022 № 588

Из этой нормы следует важное последствие для отказа в продлении больничного: медицинская организация вправе направить гражданина на МСЭ только после проведения всех необходимых лечебных мероприятий и мероприятий по медицинской реабилитации. Если реабилитация не назначалась (в выписке указано лишь «наблюдаться по месту жительства»), а переломы не срослись, — направление на МСЭ без фактически проведённой реабилитации преждевременно, и это дополнительный аргумент за то, что выписка «в никуда» неправомерна: сначала должна быть обеспечена реабилитация и полная диагностика, и только потом, при стойком нарушении функций, — решение комиссии о направлении на МСЭ.

Вывод: при сохранении нетрудоспособности отец должен добиваться одного из двух законных исходов через врачебную комиссию поликлиники — либо продолжения лечения и продления листка (до 10 месяцев при благоприятном прогнозе), либо, при очевидно неблагоприятном прогнозе и приближении 4 месяцев нетрудоспособности, направления на МСЭ для установления инвалидности и программы реабилитации (ИПРА). Закрытие листка «в никуда» без одного из этих исходов противоречит ч. 4 ст. 59 ФЗ № 323-ФЗ.

Право на медицинскую реабилитацию и её неназначение как дефект помощи

1. Пациент имеет право на: 1) выбор врача и выбор медицинской организации в соответствии с настоящим Федеральным законом; 2) профилактику, диагностику, лечение, медицинскую реабилитацию в медицинских организациях в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям; 3) получение консультаций врачей-специалистов; 4) облегчение боли, связанной с заболеванием, состоянием и (или) медицинским вмешательством, методами и лекарственными препаратами, в том числе наркотическими лекарственными препаратами и психотропными лекарственными препаратами; (В редакции Федерального закона от 06.03.2019 № 18-ФЗ ) 5) получение информации о своих правах и обязанностях, состоянии своего здоровья, выбор лиц, которым в интересах пациента может быть передана информация о состоянии его здоровья , в том числе после его смерти ; (В редакции Федерального закона от 02.07.2021 № 315-ФЗ ) 6) получение лечебного питания в случае нахождения пациента на лечении в стационарных условиях; 7) защиту сведений, составляющих врачебную тайну; 8) отказ от медицинского вмешательства; 9) возмещение вреда, причиненного здоровью при оказании ему медицинской помощи; 10) допуск к нему адвоката или законного представителя для защиты своих прав;
   — ч. 5 ст. 19 ФЗ от 21.11.2011 № 323-ФЗ

1. Медицинская реабилитация - комплекс мероприятий медицинского и психологического характера, направленных на полное или частичное восстановление нарушенных и (или) компенсацию утраченных функций пораженного органа либо системы организма, поддержание функций организма в процессе завершения остро развившегося патологического процесса или обострения хронического патологического процесса в организме, а также на предупреждение, раннюю диагностику и коррекцию возможных нарушений функций поврежденных органов либо систем организма, предупреждение и снижение степени возможной инвалидности, улучшение качества жизни, сохранение работоспособности пациента и его социальную интеграцию в общество.
   — ч. 1 ст. 40 ФЗ от 21.11.2011 № 323-ФЗ

Реабилитация — это не факультативная услуга, а составная часть медицинской помощи, на которую пациент имеет право в рамках гарантированного бесплатного объёма. После компрессионных переломов позвонков и переломов рёбер медицинская реабилитация прямо показана; слова платных специалистов о необходимости сроков лечения это подтверждают. Тот факт, что в выписке реабилитация не назначена и отец отправлен лишь «наблюдаться по месту жительства», означает, что обязательный этап помощи не был обеспечен.

1. организовывать и осуществлять медицинскую деятельность в соответствии с законодательными и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, в том числе порядками оказания медицинской помощи, и с учетом стандартов медицинской помощи; (В редакции федеральных законов от 25.11.2013 № 317-ФЗ ; от 25.12.2018 № 489-ФЗ ) 2 1 ) обеспечивать оказание медицинскими работниками медицинской помощи на основе клинических рекомендаций, а также создавать условия, обеспечивающие соответствие оказываемой медицинской помощи критериям оценки качества медицинской помощи;
   — п. 2, 2.1 ч. 1 ст. 79 ФЗ от 21.11.2011 № 323-ФЗ

Медицинская организация обязана оказывать помощь по порядкам и стандартам, а с учётом клинических рекомендаций, и создавать условия для соответствия помощи критериям качества. Непроведение реабилитации при переломах позвоночника — это нарушение этой обязанности и возможный дефект качества помощи.

Как добиться реабилитации. Первый шаг — письменное обращение в поликлинику по месту жительства (на имя главного врача) с требованием направить отца на медицинскую реабилитацию по профилю травматологии/неврологии, и в ту же врачебную комиссию — с требованием продлить листок нетрудоспособности. При отказе жалобы подаются в Минздрав Ставропольского края, в Росздравнадзор и в страховую медицинскую организацию, выдавшую полис ОМС.

Вывод: неназначение реабилитации после переломов позвоночника и рёбер при сохраняющемся нарушении функций — нарушение права отца на медицинскую помощь (ч. 5 ст. 19, ч. 1 ст. 40 ФЗ № 323-ФЗ). Реабилитации нужно добиваться в обязательном порядке, одновременно с продлением больничного.

Как обжаловать выписку и зафиксировать дефект оказания помощи

1. Пациент либо его законный представитель имеет право непосредственно знакомиться с медицинской документацией, отражающей состояние его здоровья, и получать на основании такой документации консультации у других специалистов. Супруг (супруга), близкие родственники (дети, родители, усыновленные, усыновители, родные братья и родные сестры, внуки, дедушки, бабушки) либо иные лица, указанные пациентом или его законным представителем в письменном согласии на разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, или информированном добровольном согласии на медицинское вмешательство, имеют право непосредственно знакомиться с медицинской документацией пациента, в том числе после его смерти, если пациент или его законный представитель не запретил разглашение сведений, составляющих врачебную тайну. Порядок ознакомления с медицинской документацией пациента устанавливается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. (В редакции Федерального закона от 02.07.2021 № 315-ФЗ ) 5. Пациент либо его законный представитель имеет право по запросу, направленному в том числе в электронной форме, получать отражающие состояние здоровья пациента медицинские документы (их копии) и выписки из них, в том числе в форме электронных документов.
   — ч. 4, 5 ст. 22 ФЗ от 21.11.2011 № 323-ФЗ

Первый юридически обязательный шаг — получить на руки полную медицинскую документацию: выписку стационара уже есть, дополнительно запросить копию медицинской карты стационарного больного (по письменному запросу). Родственник получает документы, если отец дал письменное согласие на разглашение врачебной тайны либо уполномочил его.

1. Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи. 3. Медико-экономический контроль - установление соответствия сведений об объемах и стоимости оказанной застрахованным лицам медицинской помощи на основании представленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию или договоров на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, программам обязательного медицинского страхования, объемам предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи. (В редакции Федерального закона от 08.12.2020 № 430-ФЗ) 4. Медико-экономическая экспертиза - установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объемов медицинской помощи, предъявленных к оплате, записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации. (В редакции Федерального закона от 06.12.2021 № 405-ФЗ) 5.
   — ч. 2 ст. 40 ФЗ от 29.11.2010 № 326-ФЗ

1. Неоплата или неполная оплата медицинской помощи, а также уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества не освобождает медицинскую организацию от возмещения застрахованному лицу вреда, причиненного по вине медицинской организации, в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.
   — ч. 3 ст. 41 ФЗ от 29.11.2010 № 326-ФЗ

Инструменты фиксации дефекта: (1) обращение в страховую медицинскую организацию (указана в полисе ОМС) с жалобой на некачественную помощь — она обязана провести медико-экономическую экспертизу и (или) экспертизу качества медицинской помощи, оценив в том числе правильность выбора методов реабилитации; (2) жалоба в Росздравнадзор — орган государственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности; (3) жалоба в Минздрав Ставропольского края; (4) при бездействии — прокуратура. Результат экспертизы качества по ОМС — это документальное подтверждение дефекта, которое впоследствии станет доказательством в суде.

1. В Российской Федерации проводятся следующие виды медицинских экспертиз: 1) экспертиза временной нетрудоспособности; 2) медико-социальная экспертиза; 3) военно-врачебная экспертиза; 4) судебно-медицинская и судебно-психиатрическая экспертизы; 5) экспертиза профессиональной пригодности и экспертиза связи заболевания с профессией; 6) экспертиза качества медицинской помощи. 3. Граждане имеют право на проведение независимой медицинской экспертизы в порядке и в случаях, которые установлены положением о независимой медицинской экспертизе, утверждаемым Правительством Российской Федерации.
   — ч. 2, 3 ст. 58 ФЗ от 21.11.2011 № 323-ФЗ

1. Медицинские организации, медицинские работники и фармацевтические работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи. 3. Вред, причиненный жизни и (или) здоровью граждан при оказании им медицинской помощи, возмещается медицинскими организациями в объеме и порядке, установленных законодательством Российской Федерации.
   — ч. 2, 3 ст. 98 ФЗ от 21.11.2011 № 323-ФЗ

Существенно, что даже установление дефекта и применение санкций к больнице по ОМС не освобождает медицинскую организацию от возмещения вреда самому пациенту: ч. 3 ст. 98 и ч. 1 ст. 19 (п. 9) прямо закрепляют право на возмещение вреда здоровью, причинённого при оказании помощи.

Вывод: обжалование выстраивается по цепочке: запрос меддокументации → письменная жалоба главному врачу → жалоба в страховую медорганизацию (с требованием экспертизы качества) и в Росздравнадзор/Минздрав края → при необходимости в прокуратуру и суд. Каждый отказ фиксировать письменно — это доказательная база для последующего иска.

Гражданско-правовые последствия: возмещение вреда и моральный вред

1. При причинении гражданину увечья или ином повреждении его здоровья возмещению подлежит утраченный потерпевшим заработок (доход), который он имел либо определенно мог иметь, а также дополнительно понесенные расходы, вызванные повреждением здоровья, в том числе расходы на лечение, дополнительное питание, приобретение лекарств, протезирование, посторонний уход, санаторно-курортное лечение, приобретение специальных транспортных средств, подготовку к другой профессии, если установлено, что потерпевший нуждается в этих видах помощи и ухода и не имеет права на их бесплатное получение. 2. При определении утраченного заработка (дохода) пенсия по инвалидности, назначенная потерпевшему в связи с увечьем или иным повреждением здоровья, а равно другие пенсии, пособия и иные подобные выплаты, назначенные как до, так и после причинения вреда здоровью, не принимаются во внимание и не влекут уменьшения размера возмещения вреда (не засчитываются в счет возмещения вреда). В счет возмещения вреда не засчитывается также заработок (доход), получаемый потерпевшим после повреждения здоровья. 3. Объем и размер возмещения вреда, причитающегося потерпевшему в соответствии с настоящей статьей, могут быть увеличены законом или договором.
   — ст. 1085 ГК РФ, п. 1

Если будет установлено, что выписка при незаросших переломах и непроведении реабилитации повлекла вред здоровью (ухудшение состояния, удлинение срока восстановления), отец вправе требовать от больницы возмещения утраченного заработка за период вынужденной нетрудоспособности и дополнительных расходов на лечение и реабилитацию, которые он был вынужден нести платно, — в той мере, в какой он не имеет права на их бесплатное получение.

Компенсация морального вреда осуществляется независимо от вины причинителя вреда в случаях, когда: вред причинен жизни или здоровью гражданина источником повышенной опасности; вред причинен гражданину в результате его незаконного осуждения, незаконного привлечения к уголовной ответственности, незаконного применения в качестве меры пресечения заключения под стражу или подписки о невыезде, незаконного наложения административного взыскания в виде ареста или исправительных работ; вред причинен распространением сведений, порочащих честь, достоинство и деловую репутацию; в иных случаях, предусмотренных законом.
— ст. 1100 ГК РФ

Поскольку вред причинён здоровью, компенсация морального вреда по ст. 1100 ГК РФ осуществляется независимо от вины причинителя в указанных законом случаях; в остальных случаях требуется вина медицинской организации в ненадлежащем оказании помощи (ст. 1064, 1068 ГК РФ). Ответчиком выступает сама медицинская организация как юридическое лицо. Спор рассматривается судом общей юрисдикции по месту нахождения ответчика или по месту жительства истца; иски о возмещении вреда здоровью госпошлиной не облагаются (пп. 3 п. 1 ст. 333.36 НК РФ).

Вывод: при доказанном дефекте помощи (что фиксируется экспертизой качества по ОМС) отец вправе взыскать с больницы в судебном порядке утраченный заработок, расходы на платное лечение и реабилитацию и денежную компенсацию морального вреда. Основа — ст. 98, ч. 5 ст. 19 ФЗ № 323-ФЗ, ст. 1085, 1100 ГК РФ.