Пациент (пользователь) состоит на диспансерном наблюдении (психиатрическом учёте) в Ивановском психоневрологическом диспансере с диагнозом «шизофрения», в связи с чем ему установлена II группа инвалидности. Фактически, по его утверждению, в течение последних пяти лет у него не было обострений заболевания, он способен к самообслуживанию и неофициально работает курьером, то есть социально адаптирован. Имеется запись от нарколога об устойчивой ремиссии. При этом отмечены два важных обстоятельства: реальная периодичность посещений врача превышает год, тогда как в медицинской карте отражена периодичность раз в полгода.
Юридически значимым является то, что диспансерное наблюдение устанавливается за лицом, страдающим хроническим и затяжным психическим расстройством с тяжёлыми стойкими или часто обостряющимися болезненными проявлениями. Наблюдение прекращается при выздоровлении или значительном и стойком улучшении психического состояния лица (то есть при достижении стойкой ремиссии). Поскольку пациент настаивает на отсутствии обострений в течение пяти лет и наличии документального подтверждения устойчивой ремиссии от нарколога, у него возникли правовые основания полагать, что необходимость в дальнейшем наблюдении отпала.
Однако диспансер ссылается на необходимость сбора справок и прохождения врачебной комиссии. Это соответствует установленному порядку: снятие с учёта в психиатрическом учреждении не происходит автоматически — требуется решение врачебной комиссии на основании освидетельствования. Действия врачей, по сути, не являются отказом от рассмотрения вопроса, а представляют собой процессуальное требование предоставить доказательства стойкости ремиссии (в том числе результаты дополнительных обследований, заключения специалистов, данные за весь период наблюдения).
Кроме того, в ситуации содержится несоответствие между действительной частотой посещений врача и записями в карте. Это может указывать на формальное ведение документации. Данное обстоятельство может быть существенным: если пациент длительно уклонялся от обязательных явок, это может быть истолковано как нарушение режима наблюдения, но не лишает его права на обращение за снятием с учёта. Помимо этого, наличие II группы инвалидности автоматически не препятствует снятию с наблюдения, так как инвалидность и диспансерный учёт — разные правовые институты; однако при изменении состояния здоровья инвалидность может быть пересмотрена.
Таким образом, перед пациентом стоит задача доказать комиссии стойкое улучшение психического состояния, на основании чего возможно принятие решения о прекращении диспансерного наблюдения. Требование врачей собрать справки и пройти комиссию является правомерным — это часть процедуры. Юридически значимыми являются: факт устойчивой ремиссии, подтверждённый медицинскими документами; вопрос о соответствии записей в карте действительности; а также необходимость формального решения врачебной комиссии (а не единоличного решения врача). Отсутствие обострений в течение пяти лет создаёт предпосылки для снятия с учёта, но не гарантирует его — решение принимается коллегиально на основании объективных медицинских данных.
Согласно ст. 27 Закона РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании», диспансерное наблюдение устанавливается за лицом, страдающим хроническим и затяжным психическим расстройством с тяжелыми стойкими или часто обостряющимися болезненными проявлениями. Ваш диагноз шизофрения относится к хроническим расстройствам, однако основанием для наблюдения является именно наличие тяжелых стойких или часто обостряющихся проявлений. Поскольку вы указываете, что обострений не было около пяти лет, работаете курьером (пусть и неофициально), обслуживаете себя и имеете устойчивую ремиссию, подтвержденную медицинской документацией (заключение нарколога), это ставит под сомнение наличие критериев, при которых наблюдение обязательно. В такой ситуации врачебная комиссия должна пересмотреть необходимость дальнейшего наблюдения, и отсутствие обострений в течение длительного времени может служить основанием для его прекращения.
(1) Диспансерное наблюдение может устанавливаться за лицом, страдающим хроническим и затяжным психическим расстройством с тяжелыми стойкими или часто обостряющимися болезненными проявлениями, в том числе в связи со склонностью такого лица к совершению общественно опасных действий, критерии наличия которой устанавливаются в порядке диспансерного наблюдения за лицом, страдающим хроническим и затяжным психическим расстройством с тяжелыми стойкими или часто обостряющимися болезненными проявлениями, утвержденном федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по выработке и реализации государственной политики и нормативно-правовому регулированию в сфере здравоохранения, в соответствии с частью пятой настоящей статьи.
— Закон РФ от 02.07.1992 № 3185-1 «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании», ст. 27
В силу ст. 26 того же Закона психиатрическая помощь в амбулаторных условиях включает в том числе диспансерное наблюдение, которое осуществляется «в зависимости от медицинских показаний». Если ваше состояние изменилось настолько, что медицинские показания для активного наблюдения отсутствуют, — например, зафиксирована стойкая ремиссия, — то наблюдение может быть прекращено. Вы более года не посещали врача (хотя в карте отмечены явки раз в полгода, это может указывать на формальный подход, но не отменяет вашего фактического состояния). Сам факт длительного отсутствия обострений и положительная динамика — важные аргументы для пересмотра режима наблюдения.
(1) В отношении лица, страдающего психическим расстройством, в амбулаторных условиях осуществляются профилактика, диагностика, лечение, медицинская реабилитация и диспансерное наблюдение в зависимости от медицинских показаний.
— Закон РФ от 02.07.1992 № 3185-1 «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании», ст. 26
Статья 19 Федерального закона № 323-ФЗ закрепляет ваше право на медицинскую помощь, а также на отказ от медицинского вмешательства. Диспансерное наблюдение является формой оказания психиатрической помощи, и вы вправе поставить вопрос о его прекращении, если не согласны с его необходимостью. Право на отказ от медицинского вмешательства прямо предусмотрено ст. 20 того же Закона, но для его реализации необходимо выразить свою волю в установленном порядке. В вашей ситуации это может означать подачу письменного заявления о снятии с диспансерного наблюдения или об отказе от него. Однако учтите, что при психических расстройствах отказ от наблюдения не всегда принимается автоматически — решение принимает врачебная комиссия, оценка вашего состояния проводится коллегиально.
- Каждый имеет право на медицинскую помощь.
— Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», ст. 19
- Необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является дача информированного добровольного согласия гражданина или его законного представителя на медицинское вмешательство на основании предоставленной медицинским работником в доступной форме полной информации о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи.
— Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», ст. 20
Конкретный порядок снятия с диспансерного наблюдения (включая перечень необходимых документов, процедуру врачебной комиссии) в предоставленном контексте нормативных актов отсутствует. Такой порядок должен быть установлен подзаконным актом — Приказом Минздрава России от 30.12.2015 № 1034н (утверждающим Порядок диспансерного наблюдения за лицом, страдающим хроническим и затяжным психическим расстройством). Именно в этом документе содержатся критерии прекращения наблюдения и требования к врачебной комиссии. Если врачи диспансера ссылаются на необходимость сбора справок и прохождения комиссии, они действуют в рамках этого порядка, и вам следует запросить у них письменное разъяснение со ссылками на конкретные пункты приказа. В случае отказа в снятии с учета или необоснованного затягивания процедуры вы вправе обжаловать действия медицинской организации в вышестоящий орган управления здравоохранением (департамент здравоохранения Ивановской области) или в суд.
