Кто должен платить за дополнительный стент при операции по квоте, если он не указан в документах

Пациент (отец) поступил в медицинскую организацию в рамках программы оказания высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП), финансируемой за счёт средств обязательного медицинского страхования или федерального бюджета (квоты). Между пациентом и больницей фактически возникли обязательства по договору на предоставление медицинских услуг в пределах выделенного объёма помощи. Основная операция — аортокоронарное шунтирование — была зафиксирована в документах квоты как единственное запланированное вмешательство.

В ходе операции хирург, действуя в рамках клинической необходимости, принял решение о дополнительном вмешательстве — установке стента в другой артерии. Юридически значимым является факт, что данная манипуляция не была предусмотрена ни в направлении на ВМП, ни в талоне на квоту, ни в предварительном плане лечения, подписанном пациентом. Таким образом, возникла ситуация, когда объём оказанной помощи (фактическое медицинское вмешательство) превысил объём, согласованный и оплачиваемый за счёт квоты.

С правовой точки зрения, здесь затронуты следующие правоотношения: во-первых, отношения по оказанию плановой высокотехнологичной медицинской помощи, регулируемые публичным финансированием; во-вторых, обязательственные отношения между пациентом и медицинской организацией, вытекающие из факта проведения незапланированного вмешательства; в-третьих, отношения по поводу информированного добровольного согласия пациента — установка стента, как и любое иное инвазивное вмешательство, требует отдельного согласия пациента (или его законного представителя) на его проведение, если оно не было оговорено заранее. Ключевым юридическим фактом является отсутствие в документах квоты упоминания об установке стента, а также, вероятно, отсутствие предварительного (до операции) информированного согласия на данную конкретную манипуляцию.

Дополнительно значимым является вопрос о том, была ли необходимость установки стента действительно экстренной (угроза жизни пациента непосредственно вовремя операции) или же она была планово-отсроченной (можно было дождаться отдельного решения и нового направления). Это влияет на квалификацию действий хирурга: от правомерного расширения объёма помощи в жизнеугрожающей ситуации до нарушения прав пациента на получение услуги только в согласованном объёме.

Также затронуты финансово-правовые отношения медицинской организации с территориальным фондом ОМС или региональным минздравом: больница не может просто так «добавить» стент в уже выданный талон на квоту без изменения самого решения о предоставлении ВМП. Возникает вопрос о порядке возмещения расходов больницы за фактически выполненное, но не запланированное вмешательство.

Основным документом, регулирующим право пациента на получение медицинской помощи без взимания платы, является Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». В соответствии со ст. 19 этого закона каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, предоставляемую бесплатно в рамках программы государственных гарантий. Применительно к данной ситуации это означает, что отцу как пациенту была предоставлена квота на аортокоронарное шунтирование — конкретный вид высокотехнологичной медицинской помощи, который оплачивается из бюджета. Однако дополнительная установка стента в другой артерии не была включена в эту квоту. Тем не менее, сам по себе факт невключения в квоту не возлагает на пациента обязанности оплачивать данное вмешательство: если бы медицинская организация сочла стент необходимым в ходе операции, вопрос его финансирования должен был решаться в рамках программы госгарантий, а не перекладываться на пациента.

Статья 19. Право на медицинскую помощь
2. Каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.
— Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», ст. 19

Установка стента, выполненная без предварительного информированного добровольного согласия пациента и не включённая в оплаченную квоту, является медицинским вмешательством, проведённым исключительно по инициативе медицинской организации. Пациент не обязан оплачивать эту манипуляцию, а больница не вправе требовать с него какие-либо денежные средства, поскольку платные услуги могут предоставляться только по желанию гражданина, а императивного согласия на дополнительную операцию получено не было. Все финансовые риски и последствия, связанные с расширением объёма вмешательства за пределами квоты без оформления соответствующего согласия, полностью ложатся на медицинскую организацию, а любые попытки взыскания с пациента могут быть расценены как нарушение его прав потребителя.

Рекомендуемые действия

• Не производить никаких платежей в пользу медицинской организации на основании устных или письменных требований об оплате стента (в том числе и после операции)
• Потребовать заверенную копию информированного добровольного согласия на установку стента и подробную выписку из медицинской карты, где зафиксированы основания и обстоятельства проведения дополнительного вмешательства (экстренный характер, жизненные показания или плановое решение)
• Немедленно направить официальную письменную претензию в адрес главного врача с требованием признать установку стента процедурой, выполненной в рамках бесплатной медицинской помощи, и отозвать любые финансовые требования к пациенту
• Параллельно подать жалобу в страховую медицинскую организацию, выдавшую полис ОМС, а также в территориальный орган Росздравнадзора о нарушении порядка получения информированного согласия и попытке взимания незаконной платы
• Если медицинская организация продолжит настаивать на оплате или направит досудебное требование, следует незамедлительно обратиться к адвокату для составления мотивированного возражения со ссылками на ст. 20, 84 Федерального закона № 323-ФЗ и ст. 16 Закона «О защите прав потребителей», а при наличии любого вреда здоровью — инициировать иск о возмещении вреда

Документы и доказательства

• Оригинал направления на квоту и талон ВМП, где зафиксирован исключительно объём аортокоронарного шунтирования и отсутствует указание на стентирование
• Письменная выписка из медицинской документации, послеоперационный эпикриз, где отражён полный перечень фактически выполненных вмешательств
• Копия информированного согласия, подписанного перед основной операцией (проверить, не включён ли туда пункт о возможном расширении объёма без отдельного уведомления — такое условие ничтожно)
• Все платёжные документы, счета или письменные требования об оплате, полученные от медицинской организации (если предъявлены)
• Письменные заявления и жалобы, поданные в администрацию больницы, страховую компанию и надзорные органы, с входящими отметками о регистрации

Денежные требования

• Пациент ничего не должен оплачивать: ст. 84 Федерального закона № 323-ФЗ прямо исключает возможность взимания платы за вмешательство, проведённое без осознанной просьбы гражданина именно в форме платной услуги
• Больница не может применить нормы о неосновательном обогащении (ст. 1102 ГК РФ), так как пациент не давал согласия на получение стента на возмездной основе, и основания для оплаты отсутствуют именно вследствие действий медицинской организации
• Любой счёт, направленный в адрес отца за установку стента, должен быть оспорен в досудебном порядке как ущемляющий права потребителя и противоречащий ст. 16 Закона «О защите прав потребителей»

Сроки и риски

• Обращение с письменной претензией в медицинскую организацию желательно инициировать немедленно, как только станет известно о финансовых требованиях
• Жалобы в страховую компанию и Росздравнадзор могут быть поданы в течение одного года с момента выявления нарушения, но затягивание ослабляет доказательственную позицию
• Если медицинская организация подаст иск о взыскании денег, суд будет обязан оценить отсутствие информированного согласия и нарушение порядка оказания платных услуг — при надлежащей защите с участием адвоката взыскание маловероятно
• При любых ухудшениях здоровья после установки стента необходимо фиксировать медицинские последствия и рассматривать возможность подачи иска о возмещении вреда

Когда нужен адвокат

• При получении официального счёта, досудебной претензии или искового заявления со стороны медицинской организации — для составления мотивированного отзыва и представления интересов в суде
• Если подача жалоб в страховую компанию и Росздравнадзор не привела к отказу больницы от требований и требуется дальнейшая судебная защита прав
• В ситуации, когда дополнительное вмешательство повлекло осложнения, ухудшение состояния или необходимость последующего лечения — для взыскания компенсации вреда здоровью и морального вреда