Пациент (отец) поступил в медицинскую организацию в рамках программы оказания высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП), финансируемой за счёт средств обязательного медицинского страхования или федерального бюджета (квоты). Между пациентом и больницей фактически возникли обязательства по договору на предоставление медицинских услуг в пределах выделенного объёма помощи. Основная операция — аортокоронарное шунтирование — была зафиксирована в документах квоты как единственное запланированное вмешательство.
В ходе операции хирург, действуя в рамках клинической необходимости, принял решение о дополнительном вмешательстве — установке стента в другой артерии. Юридически значимым является факт, что данная манипуляция не была предусмотрена ни в направлении на ВМП, ни в талоне на квоту, ни в предварительном плане лечения, подписанном пациентом. Таким образом, возникла ситуация, когда объём оказанной помощи (фактическое медицинское вмешательство) превысил объём, согласованный и оплачиваемый за счёт квоты.
С правовой точки зрения, здесь затронуты следующие правоотношения: во-первых, отношения по оказанию плановой высокотехнологичной медицинской помощи, регулируемые публичным финансированием; во-вторых, обязательственные отношения между пациентом и медицинской организацией, вытекающие из факта проведения незапланированного вмешательства; в-третьих, отношения по поводу информированного добровольного согласия пациента — установка стента, как и любое иное инвазивное вмешательство, требует отдельного согласия пациента (или его законного представителя) на его проведение, если оно не было оговорено заранее. Ключевым юридическим фактом является отсутствие в документах квоты упоминания об установке стента, а также, вероятно, отсутствие предварительного (до операции) информированного согласия на данную конкретную манипуляцию.
Дополнительно значимым является вопрос о том, была ли необходимость установки стента действительно экстренной (угроза жизни пациента непосредственно вовремя операции) или же она была планово-отсроченной (можно было дождаться отдельного решения и нового направления). Это влияет на квалификацию действий хирурга: от правомерного расширения объёма помощи в жизнеугрожающей ситуации до нарушения прав пациента на получение услуги только в согласованном объёме.
Также затронуты финансово-правовые отношения медицинской организации с территориальным фондом ОМС или региональным минздравом: больница не может просто так «добавить» стент в уже выданный талон на квоту без изменения самого решения о предоставлении ВМП. Возникает вопрос о порядке возмещения расходов больницы за фактически выполненное, но не запланированное вмешательство.
Основным документом, регулирующим право пациента на получение медицинской помощи без взимания платы, является Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». В соответствии со ст. 19 этого закона каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, предоставляемую бесплатно в рамках программы государственных гарантий. Применительно к данной ситуации это означает, что отцу как пациенту была предоставлена квота на аортокоронарное шунтирование — конкретный вид высокотехнологичной медицинской помощи, который оплачивается из бюджета. Однако дополнительная установка стента в другой артерии не была включена в эту квоту. Тем не менее, сам по себе факт невключения в квоту не возлагает на пациента обязанности оплачивать данное вмешательство: если бы медицинская организация сочла стент необходимым в ходе операции, вопрос его финансирования должен был решаться в рамках программы госгарантий, а не перекладываться на пациента.
Статья 19. Право на медицинскую помощь
2. Каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.
— Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», ст. 19
Центральное значение для решения вопроса об оплате дополнительных манипуляций имеет ст. 84 того же закона. Она прямо предусматривает, что платные медицинские услуги могут оказываться только по просьбе пациента, в том числе в объеме, превышающем установленный стандарт медицинской помощи. В рассматриваемой ситуации хирург по собственной инициативе, без предварительного согласования с отцом, установил стент. Никакой просьбы или добровольного волеизъявления пациента на получение дополнительной платной услуги не было. Следовательно, медицинская организация не вправе требовать с пациента оплату за эту процедуру, поскольку она не была согласована как платная услуга, а сама операция проводилась по квоте — то есть в рамках программы госгарантий.
Статья 84. Оплата медицинских услуг. 1. Граждане имеют право на получение платных медицинских услуг, предоставляемых по их желанию при оказании медицинской помощи... 4. Платные медицинские услуги могут оказываться... по просьбе пациента в виде осуществления отдельных консультаций или медицинских вмешательств, в том числе в объеме, превышающем объем выполняемого стандарта медицинской помощи. 5. Медицинские организации, участвующие в реализации программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи... имеют право оказывать пациентам платные медицинские услуги: 1) на иных условиях, чем предусмотрено программой государственных гарантий... 6. Отказ пациента от предлагаемых платных медицинских услуг не может быть причиной уменьшения видов и объема оказываемой медици
— Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», ст. 84
Далее, следует обратиться к ст. 20, которая устанавливает обязательное условие любого медицинского вмешательства — предварительное информированное добровольное согласие. В силу этой нормы, до начала манипуляций пациенту должна быть предоставлена полная информация о целях, методах, рисках и возможных вариантах, включая альтернативу отказа. В описанной ситуации дополнительная установка стента была произведена в ходе уже начатой операции, без отдельного обсуждения и получения согласия на это конкретное вмешательство. Даже если стент клинически показан, отсутствие предварительного информированного согласия делает его проведение с точки зрения закона необоснованным. Пациент имел право отказаться от этой манипуляции, и если согласие не было получено, медицинская организация не может возложить на отца расходы, которые возникли из-за её собственного решения действовать без согласования.
Статья 20.
- Необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является дача информированного добровольного согласия гражданина или его законного представителя на медицинское вмешательство на основании предоставленной медицинским работником в доступной форме полной информации о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи.
— Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», ст. 20
Поскольку отношения по оказанию платных медицинских услуг подпадают под действие законодательства о защите прав потребителей, необходимо применить ст. 16 Закона РФ «О защите прав потребителей». Эта норма прямо запрещает включать в договор условия, которые обязывают потребителя оплачивать дополнительные работы (услуги) без его согласия. Даже если предположить, что между пациентом и больницей возникли договорные отношения по поводу лечения по квоте (что само по себе не является платным договором), любое требование оплатить стент, не предусмотренный квотой и выполненный без предварительного согласия, будет являться недопустимым условием, ущемляющим права потребителя. Таким образом, больница не вправе навязывать отцу оплату за процедуру, на которую он не давал явного согласия.
Статья 16. Недопустимые условия договора, ущемляющие права потребителя... 2. К недопустимым условиям договора, ущемляющим права потребителя, относятся: ... 6) условия, которые предусматривают выполнение дополнительных работ (оказание дополнительных услуг) за плату без получения согласия потребителя;
— Закон Российской Федерации от 07.02.1992 № 2300-1 «О защите прав потребителей», ст. 16
Рассмотрим также возможное применение норм о неосновательном обогащении. Медицинская организация может попытаться утверждать, что пациент, получив стент, сберег имущество (не оплатил его стоимость), и поэтому должен возместить эти расходы как неосновательное обогащение согласно ст. 1102 ГК РФ. Однако данная норма не применима в этом случае, поскольку для её использования необходимо, чтобы лицо «приобрело или сберегло имущество» без установленных законом, иными правовыми актами или сделкой оснований. В рассматриваемой ситуации отец не давал согласия на проведение дополнительной манипуляции, не заключал договор на её оплату, и оснований для взыскания с него стоимости стента не возникло. Более того, сама больница, действуя без согласия пациента и за пределами квоты, не может ссылаться на отсутствие оснований — она сама создала эти обстоятельства. Таким образом, ст. 1102 ГК РФ не даёт больнице права требовать от пациента оплаты.
- Лицо, которое без установленных законом, иными правовыми актами или сделкой оснований приобрело или сберегло имущество (приобретатель) за счет другого лица (потерпевшего), обязано возвратить последнему неосновательно приобретенное или сбереженное имущество (неосновательное обогащение), за исключением случаев, предусмотренных статьей 1109 настоящего Кодекса.
— Гражданский кодекс Российской Федерации (часть вторая), ст. 1102
Наконец, ст. 19 того же 323-ФЗ закрепляет право пациента на возмещение вреда, причиненного здоровью при оказании медицинской помощи. Если установка стента без надлежащего согласия повлекла негативные последствия для здоровья отца (например, осложнения, аллергические реакции, необходимость дополнительного лечения), он вправе требовать возмещения вреда от медицинской организации. Это также подкрепляет вывод о том, что все риски и финансовые последствия проведения незапланированной манипуляции лежат на больнице, а не на пациенте.
- Пациент имеет право на:
- отказ от медицинского вмешательства;
- возмещение вреда, причиненного здоровью при оказании ему медицинской помощи;
— Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», ст. 19
Резюмируя изложенное: ни одна из проанализированных норм не обязывает пациента оплачивать стент, установленный без его предварительного согласия и не предусмотренный квотой. Больница не вправе требовать деньги с отца, напротив, она обязана нести расходы на такую процедуру самостоятельно, либо, при наличии клинической необходимости, инициировать процедуру изменения квоты до или после операции в рамках межведомственного взаимодействия с Минздравом (что не регулируется приведённым блоком норм). Правовые последствия для медицинской организации включают ответственность за нарушение порядка получения информированного согласия и, возможно, за навязывание дополнительных услуг.
