Пациент, имеющий ослабленную печень, получил от врача-психиатра назначение лекарственного препарата, который обладает потенциальной гепатотоксичностью (способностью повреждать клетки печени). Пациент заранее уведомил врача о своём состоянии, указав на ослабленную функцию печени, но врач, признавая наличие риска, заверила, что при соблюдении малых доз риск осложнений низкий, и это нашло отражение в выписке («Риск гепатотоксичности низкий при соблюдении дозировки»). Пациент не уверен в безопасности лечения, исходя из знания особенностей собственного организма, и сомневается в обоснованности назначения.
Юридически значимым здесь является возникновение правоотношений по оказанию медицинской помощи между пациентом и медицинской организацией (через врача). Ключевые правовые аспекты ситуации:
-
Право пациента на информированное добровольное согласие и отказ от медицинского вмешательства. В рамках законодательства о здравоохранении пациент вправе отказаться от медицинского вмешательства (включая приём назначенных лекарств) после получения полной информации о возможных последствиях. При этом отказ должен быть оформлен в установленной форме, и медицинская организация освобождается от ответственности за состояние здоровья пациента в связи с таким отказом, если он был сделан осознанно.
-
Обязанность врача назначать лечение с учётом противопоказаний и индивидуальных особенностей пациента. Врач-психиатр, зная о состоянии печени пациента, должна была оценить соотношение пользы и риска. Назначение препарата при наличии сообщённого пациентом состояния (ослабленная печень) и с оговоркой о низком риске при соблюдении дозировки может трактоваться как врачебное решение, основанное на клинических данных. Однако юридически значимо то, сообщил ли врач пациенту о всех возможных рисках, включая риск гепатотоксичности именно для его случая, и получил ли на это информированное согласие.
-
Последствия отказа пациента от лечения. Если отказ оформлен правильно, пациент берёт на себя риск ухудшения своего психического состояния из-за неполучения терапии. Однако юридическая ответственность за возможные негативные последствия отказа (например, ухудшение психического здоровья) возлагается на самого пациента, если он действовал добровольно и после предупреждения врача.
-
Ответственность врача за назначение при противопоказаниях. Если впоследствии будет доказано, что врач, зная о состоянии пациента (ослабленная печень), проигнорировала явные противопоказания к препарату или не провела необходимые дополнительные обследования (например, анализы функции печени), это может быть расценено как ненадлежащее оказание медицинской помощи (дефект назначения). Врач может нести ответственность, если её решение было необоснованным с точки зрения стандартов медицинской помощи и повлекло вред здоровью (например, развитие лекарственного поражения печени). Однако при наличии в выписке указания на низкий риск при соблюдении дозировки, её позиция может быть признана клинически оправданной, если она основывалась на принятых в медицине подходах.
Таким образом, центральным правовым вопросом является соотношение права пациента на отказ от риска, связанного с его здоровьем, и обязанности врача назначать лечение, безопасное для пациента с учётом его индивидуальных особенностей. Факт предупреждения врачом о низком риске не снимает необходимости получения информированного согласия, а сам по себе отказ пациента — это его законное право, но с переносом ответственности за последствия.
Согласно пункту 5 статьи 19 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», пациент наделён правом отказаться от медицинского вмешательства. Приём назначенного лекарственного препарата, особенно с потенциальной гепатотоксичностью, является именно таким вмешательством. Поскольку пациент предупредил врача о своей ослабленной печени и сомневается в безопасности, несмотря на заверения о низком риске, он вправе реализовать это право в любой момент. Отказ от приёма препарата не требует согласования с врачом — достаточно волеизъявления самого пациента.
- отказ от медицинского вмешательства
— Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», ст. 19, п. 5, подп. 8
Порядок реализации такого отказа урегулирован статьёй 20 того же закона. Пациент, принявший решение не принимать лекарство, вправе потребовать прекращения данного вмешательства. При этом медицинская организация обязана в доступной форме разъяснить ему возможные последствия отказа — например, ухудшение психического состояния или необходимость альтернативной терапии. В описанной ситуации врач лишь заверила, что риск гепатотоксичности низок, но не разъяснила конкретно последствия именно отказа от лечения. Тем не менее само право пациента на отказ безусловно, за исключением случаев, перечисленных в части 9 той же статьи (например, при угрозе жизни других лиц — что к данному психиатрическому лечению не относится).
- Гражданин, один из родителей или иной законный представитель лица, указанного в части 2 настоящей статьи, имеют право отказаться от медицинского вмешательства или потребовать его прекращения, за исключением случаев, предусмотренных частью 9 настоящей статьи. 4. При отказе от медицинского вмешательства гражданину, одному из родителей или иному законному представителю лица, указанного в части 2 настоящей статьи, в доступной для него форме должны быть разъяснены возможные последствия такого отказа.
— Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», ст. 20
Поскольку речь идёт о лечении у врача-психиатра, специальные гарантии содержатся в Законе Российской Федерации «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании». В пункте 2 статьи 5 закреплено право пациента на предварительное согласие и отказ на любой стадии от использования в том числе лекарственных препаратов для медицинского применения. Это означает, что пациент вправе отказаться от приёма выписанного препарата непосредственно после его назначения, до начала курса или даже после первого приёма. Мнение врача о низком риске не отменяет этого права, так как решение об отказе принимается пациентом самостоятельно, исходя из его субъективной оценки риска для своего здоровья.
п. 2 ст. 5: 'предварительное согласие и отказ на любой стадии от использования в качестве объекта испытаний методов профилактики, диагностики, лечения и медицинской реабилитации, лекарственных препаратов для медицинского применения'
— Закон Российской Федерации от 02.07.1992 № 3185-1 «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании», ст. 5
Вопрос об ответственности врача за назначение препарата при наличии противопоказаний, о которых пациент сообщил, регулируется общими правилами гражданского законодательства. В силу статьи 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации вред, причинённый личности гражданина, подлежит возмещению лицом, причинившим вред, если не доказано отсутствие его вины. В данной ситуации, если бы пациент принял препарат и получил повреждение печени, врач мог бы быть привлечён к ответственности, поскольку пациент сообщил об ослабленной печени, а врач, несмотря на это, назначила гепатотоксичное средство, ограничившись заверениями о низком риске. Однако пациент вправе отказаться от приёма, и пока он не потерпел реального вреда, ответственность врача не наступает — но сам факт назначения при наличии сообщённого противопоказания может быть основанием для жалобы в контролирующие органы или для досудебного разбирательства. Если же пациент, отказавшись, потерпит вред от отсутствия лечения (например, ухудшение психического состояния), то он не сможет взыскать этот вред с врача, поскольку отказ был его добровольным решением, если только врач не нарушила обязанность разъяснить последствия отказа (ст. 20 323-ФЗ).
- Вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред.
- Лицо, причинившее вред, освобождается от возмещения вреда, если докажет, что вред причинен не по его вине.
- В возмещении вреда может быть отказано, если вред причинен по просьбе или с согласия потерпевшего, а действия причинителя вреда не нарушают нравственные принципы общества.
— Гражданский кодекс Российской Федерации (часть вторая), ст. 1064
