В описанной ситуации произошёл отказ главного врача поликлиники в выдаче пациенту направления по форме 057/у на госпитализацию в частную клинику «Медси», которая участвует в системе обязательного медицинского страхования (ОМС). Отказ мотивирован ссылкой на внутреннее положение медицинской организации, согласно которому проведение операции возможно только в областном центре.
С правовой точки зрения, данная ситуация затрагивает несколько ключевых правоотношений:
-
Отношения в сфере обязательного медицинского страхования. Пациент, как застрахованное лицо по ОМС, обладает правом на выбор медицинской организации для получения медицинской помощи, включая стационарное лечение (госпитализацию). Это право закреплено на федеральном уровне и является одним из основополагающих принципов ОМС. Частная клиника «Медси», если она включена в реестр медицинских организаций, участвующих в территориальной программе ОМС, вправе оказывать помощь застрахованным лицам, а пациент вправе её выбрать.
-
Отношения по реализации права пациента на выбор врача и медицинской организации. Федеральное законодательство прямо устанавливает, что при оказании медицинской помощи в рамках ОМС пациент имеет право на выбор медицинской организации, в том числе за пределами района своего проживания, с учётом ряда условий (например, порядок маршрутизации, установленный региональными программами госпитализации). Однако внутреннее положение медицинской организации (поликлиники) не может отменять или ограничивать это федеральное право, если только оно не воспроизводит ограничения, прямо установленные законом (например, необходимость соблюдения порядков оказания медицинской помощи или стандартов, утверждённых Минздравом).
-
Отношения по выдаче направления на госпитализацию. Форма 057/у является стандартным документом, подтверждающим направление пациента на плановую госпитализацию. Отказ в её выдаче по причине, не предусмотренной законом, может нарушать право пациента на получение медицинской помощи в выбранной им организации. Внутреннее положение поликлиники, ограничивающее выбор пациентом клиники только областным центром, не является нормативным правовым актом и не может иметь приоритет над федеральным законом.
-
Административно-правовые и деликтные отношения. Отказ главного врача, основанный на внутреннем документе, противоречащем федеральному законодательству, может быть квалифицирован как нарушение прав пациента, влекущее за собой дисциплинарную, административную или даже гражданско-правовую ответственность (за причинение морального вреда). Кроме того, ссылка на внутреннее положение как на основание для отказа свидетельствует о возможном нарушении медицинской организацией требований статьи 8 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в РФ», которая не допускает отказа в медицинской помощи по таким мотивам.
Юридически значимыми обстоятельствами являются:
- Наличие у пациента направления в частную клинику, работающую в системе ОМС. Это подтверждает его волеизъявление.
- Участие клиники «Медси» в программе ОМС (факт, который, судя по контексту, не оспаривается). Если клиника не входит в реестр, отказ был бы правомерен, но в данном случае речь идёт об ином.
- Содержание внутреннего положения поликлиники — оно не может подменять федеральные нормы, если только не конкретизирует их (например, если в регионе установлен порядок маршрутизации, утверждённый уполномоченным органом, который действительно ограничивает направление в клиники за пределами областного центра). Однако если такого регионального акта нет или он противоречит федеральному закону, внутреннее положение незаконно.
- Позиция ТФОМС, которая, как сообщает пациент, подтверждает приоритет федерального закона. Это указывает на то, что с точки зрения страховщика прав пациент, а не главный врач.
Таким образом, суть ситуации сводится к конфликту между федеральным законодательством, гарантирующим пациенту право выбора медицинской организации (включая частную, работающую по ОМС), и внутренним локальным актом медицинской организации, который это право произвольно ограничивает. Отказ главврача, основанный на таком внутреннем положении, с высокой вероятностью является незаконным, поскольку внутренние акты не могут отменять или ограничивать права, предоставленные федеральными законами. Вопрос приоритета в данном случае решается в пользу закона, а не внутреннего документа.
Право пациента на выбор медицинской организации при оказании помощи в рамках обязательного медицинского страхования прямо закреплено на федеральном уровне. В силу ст. 16 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» застрахованные лица вправе выбирать именно ту медицинскую организацию, которая участвует в реализации программ ОМС. Поскольку частная клиника «Медси» работает в системе ОМС, пациент имеет законное право получить направление на госпитализацию в эту клинику. Внутреннее положение главного врача, ограничивающее выбор только областным центром, не может отменить указанное федеральное право: в иерархии нормативных актов внутренние документы медицинской организации стоят ниже федеральных законов и не должны им противоречить.
"Застрахованные лица имеют право на: ... 4) выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации программ обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством в сфере охраны здоровья, в том числе медицинской организации, подведомственной федеральному органу исполнительной власти, оказывающей медицинскую помощь в соответствии с пунктом 11 статьи 5 настоящего Федерального закона."
— Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», ст. 16
Аналогичное право выбора закреплено в общем порядке ст. 21 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». При оказании медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий гражданин вправе выбирать медицинскую организацию, а лечащий врач обязан выдать направление в выбранную пациентом организацию, если она участвует в территориальной программе и имеет соответствующий профиль. Отказ на основании внутреннего положения, не предусмотренного федеральным законом, является прямым нарушением этой нормы. Сам по себе факт участия клиники «Медси» в программе ОМС означает, что она должна быть доступна для выбора, и любой внутренний акт, исключающий такую возможность, незаконен.
"1. При оказании гражданину медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи он имеет право на выбор медицинской организации в порядке, утвержденном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, и на выбор врача с учетом согласия врача.
4. Для получения специализированной медицинской помощи в плановой форме выбор медицинской организации осуществляется по направлению лечащего врача. В случае, если в реализации территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи принимают участие несколько медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по соответствующему профилю, лечащий врач обязан проинформировать гражданина о"
— Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», ст. 21
За незаконный отказ в выдаче направления на госпитализацию наступает ответственность, предусмотренная ст. 98 указанного закона. Главный врач как должностное лицо медицинской организации обязан обеспечить реализацию прав пациента; отказ, основанный на внутреннем положении, нарушающем федеральное законодательство, образует состав правонарушения. Последствия могут включать административную ответственность по ст. 5.63 КоАП РФ или дисциплинарные меры, а также жалобу в вышестоящие органы.
"1. Органы государственной власти и органы местного самоуправления, должностные лица организаций несут ответственность за обеспечение реализации гарантий и соблюдение прав и свобод в сфере охраны здоровья, установленных законодательством Российской Федерации.
2. Медицинские организации, медицинские работники и фармацевтические работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи."
— Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», ст. 98
Конкретные нормы о порядке обжалования отказа в выдаче направления 057/у в проанализированных НПА отсутствуют. Предположительно, такой порядок может регулироваться ведомственными актами Минздрава, например, Приказом Минздрава России от 2 декабря 2014 г. № 797н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "хирургия"» или регламентом направления пациентов. Вместе с тем, общие механизмы защиты прав застрахованных лиц включают обращение в ТФОМС, который уже подтвердил незаконность отказа, жалобу в Росздравнадзор, территориальный орган Минздрава, а также иск в суд о понуждении выдать направление и компенсации морального вреда. Приоритет федеральных норм над внутренними документами означает, что поликлиника обязана выдать направление в клинику «Медси» по требованию пациента, если она участвует в программе ОМС по соответствующему профилю.
