В данной ситуации центральным вопросом является реализация права пациента на медико-социальную экспертизу (МСЭ) при наличии подтвержденного тяжелого заболевания (рак молочной железы) и отсутствии в штате медицинской организации профильного специалиста (онколога). Пациентка столкнулась с ситуацией, когда два врача (терапевт и гинеколог), к которым она обратилась, отказываются оформлять направление на МСЭ, мотивируя это отсутствием компетенции («не их профиль»).
Юридически значимым является то, что у пациентки на руках есть выписка из специализированного онкологического диспансера, которая содержит диагноз и рекомендации, но не содержит самого направления на МСЭ. Это указывает на то, что основной объем клинических данных (диагноз, стадия, рекомендации по лечению) уже собран, однако процедура направления на экспертизу не инициирована.
Суть возникших правоотношений: это отношения в сфере оказания медицинской помощи и проведения медико-социальной экспертизы. Ключевая правовая коллизия заключается в распределении обязанностей между медицинскими работниками по оформлению направления на МСЭ при отсутствии врача-онколога. Возникает вопрос: обязан ли терапевт (или гинеколог) взять на себя функцию направления пациента, если профильный специалист в учреждении отсутствует, или же пациент вправе требовать выполнения этой функции от любого лечащего врача, к которому прикреплен, при наличии необходимых медицинских документов.
С точки зрения правовой квалификации, ситуация затрагивает право граждан на охрану здоровья и социальную защиту, а также обязанность медицинских организаций обеспечивать проведение экспертизы временной нетрудоспособности и направление на МСЭ. Отказ в выдаче направления, мотивированный «некомпетентностью» в данном диагнозе, может быть квалифицирован как нарушение порядка направления на МСЭ, если он не основан на объективной невозможности оценить критерии инвалидности без осмотра профильным специалистом. Также важно определить, является ли невозможность выдать направление одним врачом (из-за отсутствия профиля) основанием для полного отказа в оформлении документов, или же администрация поликлиники обязана организовать оформление направления иным образом (например, врачебной комиссией).
Юридически значимыми фактами являются: наличие у пациентки онкологического заболевания с подтвержденными документами (выписка из онкодиспансера), отсутствие штатного онколога в поликлинике, письменные (или устные) отказы терапевта и гинеколога, а также отсутствие готового направления на МСЭ, которое должен сформировать лечащий врач (или врачебная комиссия) на основании имеющихся данных.
Согласно статье 59 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ, экспертиза временной нетрудоспособности проводится, в том числе, для принятия решения о направлении гражданина на медико-социальную экспертизу. Поскольку у пациентки установлен диагноз рак молочной железы, который потенциально влечёт стойкую утрату трудоспособности, лечащий врач (любой врач, отвечающий за ведение пациента) обязан оценить необходимость направления на МСЭ. Терапевт или гинеколог, отказываясь от этой процедуры, не учитывают, что сама постановка вопроса о направлении на МСЭ является частью экспертизы временной нетрудоспособности, а не исключительной компетенцией онколога. Наличие выписки из онкодиспансера с диагнозом и рекомендациями предоставляет достаточную клиническую основу для принятия решения о направлении, и лечащий врач не вправе уклоняться от этого действия, ссылаясь на отсутствие у него специальных знаний.
Экспертиза временной нетрудоспособности граждан в связи с заболеваниями, травмами, отравлениями и иными состояниями, связанными с временной потерей трудоспособности, лечением в санаторно-курортных организациях, при необходимости ухода за больным членом семьи, в связи с карантином, на время протезирования в стационарных условиях, в связи с беременностью и родами, при усыновлении ребенка проводится в целях определения способности работника осуществлять трудовую деятельность, необходимости и сроков временного или постоянного перевода работника по состоянию здоровья на другую работу, а также принятия решения о направлении гражданина на медико-социальную экспертизу.
— Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», ст. 59
Далее, в силу статьи 70 того же Закона, лечащий врач назначается для организации своевременного квалифицированного обследования и лечения пациента, а также вправе приглашать для консультаций врачей-специалистов и при необходимости созывать консилиум. В описываемой ситуации отсутствие в поликлинике штатного онколога не освобождает лечащего врача (терапевта или гинеколога) от обязанности рассмотреть вопрос о направлении на МСЭ. Лечащий врач может и должен запросить консультацию из онкодиспансера, где пациентка уже наблюдалась, и на основании полученных документов (выписки) созвать консилиум для оформления направления. Отказ врача со ссылкой на то, что «это не его компетенция», противоречит его полномочиям, предусмотренным данной статьёй.
Лечащий врач организует своевременное квалифицированное обследование и лечение пациента, предоставляет информацию о состоянии его здоровья, по требованию пациента или его законного представителя приглашает для консультаций врачей-специалистов, при необходимости созывает консилиум врачей для целей, установленных частью 4 статьи 47 настоящего Федерального закона.
— Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», ст. 70
Что касается возможности самостоятельного обращения в бюро МСЭ, статья 8 Федерального закона от 24.11.1995 № 181-ФЗ устанавливает, что медико-социальная экспертиза осуществляется федеральными учреждениями МСЭ, подведомственными уполномоченному федеральному органу. Однако данный закон не регулирует порядок направления; он лишь определяет, кто проводит экспертизу. В предоставленном контексте отсутствуют конкретные нормы, регламентирующие возможность гражданина самостоятельно подать заявление в бюро МСЭ без направления медицинской организации. Как правило, такой порядок устанавливается подзаконными актами (в частности, Правилами признания лица инвалидом, утверждёнными Постановлением Правительства РФ № 588), текст которых в данном контексте не приведён. Поэтому можно предположить, что при отказе медицинской организации в выдаче направления пациент вправе обратиться в бюро МСЭ с заявлением, приложив имеющуюся выписку из онкодиспансера и зафиксировав факт отказа, хотя формально стандартная процедура предполагает наличие направления. В любом случае, наличие выписки из онкодиспансера не заменяет направления, но может служить основанием для его затребования лечащим врачом.
Медико-социальная экспертиза осуществляется федеральными учреждениями медико-социальной экспертизы, подведомственными федеральному органу исполнительной власти, определяемому Правительством Российской Федерации.
— Федеральный закон от 24.11.1995 № 181-ФЗ «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации», ст. 8
Таким образом, действующие нормы из предоставленного контекста обязывают лечащего врача (терапевта или гинеколога) провести экспертизу временной нетрудоспособности в части принятия решения о направлении на МСЭ (ст. 59) и организовать необходимые консультации и консилиум для подготовки такого направления (ст. 70), а пациентка вправе требовать выполнения этих обязанностей. При сохранении отказа пациентка может обратиться к заведующей отделением или главному врачу с письменным требованием, а также в страховую медицинскую организацию и в территориальный орган Росздравнадзора.
