Суть ситуации заключается в том, что после перенесенной артроскопии медиального мениска коленного сустава у пациентки развился комплекс тяжелых осложнений: нейропатия, монопарез стопы, ложная аневризма подколенной артерии (потребовавшая оперативного протезирования), утрата чувствительности ниже колена, нарушение опороспособности стопы и хронический болевой синдром, требующий постоянного приема сильнодействующих препаратов. В результате этих осложнений пациентка вынуждена передвигаться с опорой на подлокотный костыль, длительно (свыше 7 месяцев) находится на листке нетрудоспособности, а консервативное лечение и реабилитация по месту жительства не привели к улучшению состояния. Более того, нейрохирург рекомендовал хирургическое лечение — установку нейростимулятора, что указывает на стойкость и прогрессирование неврологического дефицита.
Правовая квалификация данной ситуации затрагивает несколько ключевых правоотношений. Во-первых, это отношения по медико-социальной экспертизе (МСЭ): состоялось заочное освидетельствование, по результатам которого пациентке отказано в установлении группы инвалидности, несмотря на наличие объективных медицинских данных (диагнозы из выписки, рекомендации нейрохирурга) и очевидное ограничение жизнедеятельности (нарушение способности к передвижению, самообслуживанию, трудовой деятельности). Юридически значимым здесь является вопрос, соответствовала ли оценка степени выраженности нарушений функций организма и ограничений жизнедеятельности установленным критериям, а также соблюдена ли процедура проведения экспертизы (возможность присутствия, полнота учета всех медицинских документов).
Во-вторых, речь идет о правоотношениях по оказанию медицинской помощи: сама артроскопия и последовавшие за ней осложнения ставят вопрос о качестве проведенного хирургического вмешательства и своевременности выявления и коррекции послеоперационных проблем (в частности, аневризмы и неврологического дефицита). Наличие тяжелых ятрогенных (связанных с вмешательством) последствий может свидетельствовать о возможных дефектах оказания помощи, что влечет за собой право на досудебное и судебное разбирательство относительно ответственности медицинской организации.
В-третьих, существенны отношения по обеспечению необходимой медицинской помощью: установка нейростимулятора рекомендована, но не осуществлена. Возникает вопрос о том, входит ли данная операция и сам имплант в программу государственных гарантий (ОМС) или требуется оказание высокотехнологичной помощи за счет федерального бюджета, и какова процедура направления на такое лечение.
В-четвертых, профессиональная деятельность пациентки (преподаватель живописи, работа на ногах) и характер осложнений (нарушение опороспособности, устойчивости, болевой синдром) создают предпосылки для установления стойкой утраты трудоспособности и, возможно, связи заболевания с профессиональными нагрузками, что может быть дополнительным юридически значимым обстоятельством при рассмотрении вопроса об инвалидности, реабилитации и компенсациях.
Наконец, длительная нетрудоспособность (более 4 месяцев подряд) и стойкие нарушения функций нижней конечности, не поддающиеся лечению, при отсутствии признаков восстановления являются юридически значимыми основаниями для признания гражданина инвалидом, что прямо противоречит решению МСЭ. Совокупность этих фактов делает отказ МСЭ спорным и указывает на целесообразность проверки его законности.
Согласно ч. 1 ст. 218 КАС РФ, гражданин вправе обратиться в суд с требованиями об оспаривании решений органа государственной власти, наделенного публичными полномочиями. Решение федерального учреждения медико-социальной экспертизы об отказе в установлении инвалидности является таким решением, поэтому оно может быть оспорено в судебном порядке. Применительно к вашей ситуации, вы имеете право подать административный иск на заключение МСЭ. Срок судебного обжалования по данной категории дел составляет три месяца со дня, когда вам стало известно о нарушении прав (статья 219 КАС РФ, которая, хотя и не приведена в вашем контексте, является основной процессуальной нормой, но её отсутствие в предоставленном перечне не отменяет общего принципа). Вместе с тем, в контексте имеется ст. 226 КАС РФ, устанавливающая срок рассмотрения таких дел судом: один месяц со дня поступления иска. Это означает, что судебный процесс по вашему делу не будет затянут. Однако до суда закон предусматривает обязательный досудебный порядок: подачу жалобы в вышестоящее бюро МСЭ (главное бюро вашего субъекта, а затем — Федеральное бюро). Этот порядок напрямую не раскрыт в приведённых вами нормах, но он установлен Правилами признания лица инвалидом (утв. постановлением Правительства РФ № 588). Тем не менее, вы можете сразу обратиться в суд, пропустив досудебное обжалование, так как КАС РФ не делает его обязательным. Наличие у вас тяжёлых осложнений, подтверждённых выписками, и рекомендации нейрохирурга дают веские основания полагать, что решение МСЭ может быть оспорено.
Гражданин, организация, иные лица могут обратиться в суд с требованиями об оспаривании решений, действий (бездействия) органа государственной власти, органа местного самоуправления, иного органа, организации, наделенных отдельными государственными или иными публичными полномочиями (включая решения, действия (бездействие) квалификационной коллегии судей, экзаменационных комиссий).
— Кодекс административного судопроизводства Российской Федерации от 8 марта 2015 г. № 21-ФЗ, ст. 218
Если иное не предусмотрено настоящим Кодексом, административные дела об оспаривании решений, действий (бездействия) органов, организаций, лиц, наделенных государственными или иными публичными полномочиями, рассматриваются судом в течение одного месяца, а Верховным Судом Российской Федерации в течение двух месяцев со дня поступления административного искового заявления в суд.
— Кодекс административного судопроизводства Российской Федерации от 8 марта 2015 г. № 21-ФЗ, ст. 226
Далее, что касается ответственности медицинского учреждения за возникшие осложнения после артроскопии. В силу ст. 1064 ГК РФ вред, причинённый личности, подлежит возмещению в полном объёме лицом, причинившим вред. При этом бремя доказывания отсутствия своей вины лежит на причинителе вреда. В вашем случае медучреждение будет обязано доказать, что все осложнения (нейропатия, монопарез, ложная аневризма, болевой синдром) возникли не по их вине, то есть либо являются типичным риском операции, либо следствием ваших индивидуальных особенностей организма. Учитывая перечень осложнений, их тяжесть, а также факт протезирования аутовеной, можно утверждать, что вред вашему здоровью был причинён. Если медучреждение не докажет обратного, оно обязано возместить вам убытки (расходы на лечение, реабилитацию, утраченный заработок) и компенсировать моральный вред. Согласно ст. 1101 ГК РФ, компенсация морального вреда осуществляется в денежной форме, а её размер определяется судом с учётом характера физических и нравственных страданий, требований разумности и справедливости. Ваши страдания (постоянная боль, потеря чувствительности, нарушение устойчивости, передвижение с костылями, зависимость от лекарств) должны быть оценены как тяжкие, что может стать основанием для существенной компенсации. При этом рекомендую провести судебно-медицинскую экспертизу для установления дефектов оказания помощи.
Вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред. Лицо, причинившее вред, освобождается от возмещения вреда, если докажет, что вред причинен не по его вине.
— Гражданский кодекс Российской Федерации (часть первая), ст. 1064
Компенсация морального вреда осуществляется в денежной форме. Размер компенсации морального вреда определяется судом в зависимости от характера причиненных потерпевшему физических и нравственных страданий, а также степени вины причинителя вреда в случаях, когда вина является основанием возмещения вреда. При определении размера компенсации вреда должны учитываться требования разумности и справедливости. Характер физических и нравственных страданий оценивается судом с учетом фактических обстоятельств, при которых был причинен моральный вред, и индивидуальных особенностей потерпевшего.
— Гражданский кодекс Российской Федерации (часть первая), ст. 1101
Что касается права на обеспечение нейростимулятором и лечения за счёт средств ОМС. Статья 19 Федерального закона № 323-ФЗ закрепляет ваше право на медицинскую помощь в гарантированном объёме, включая профилактику, диагностику, лечение и медицинскую реабилитацию, а также на облегчение боли методами и лекарственными препаратами. Учитывая, что нейрохирург рекомендовал установку нейростимулятора (стимуляцию спинного мозга) для купирования хронического болевого синдрома, такое вмешательство может быть отнесено к высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП), которая является частью специализированной помощи и предоставляется бесплатно в рамках программы государственных гарантий (ст. 80 323-ФЗ). Для её получения вам необходимо обратиться к лечащему врачу за направлением на врачебную комиссию, которая решит вопрос о направлении в медицинскую организацию, оказывающую ВМП. Отказ МСЭ в инвалидности на это право не влияет, так как ВМП оказывается по медицинским показаниям независимо от статуса инвалидности. Однако на практике решение о ВМП принимает федеральный центр, и для получения нейростимулятора требуется подтверждение эффективности консервативного лечения. Ваш длительный больничный и отсутствие улучшений подтверждают это.
- Каждый имеет право на медицинскую помощь. 2. Каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования. 5. Пациент имеет право на: 2) профилактику, диагностику, лечение, медицинскую реабилитацию в медицинских организациях в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям; 4) облегчение боли, связанной с заболеванием, состоянием и (или) медицинским вмешательством, методами и лекарственными препаратами, в том числе наркотическими лекарственными препаратами.
— Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», ст. 19
В рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации) предоставляются: 1) первичная медико-санитарная помощь, в том числе доврачебная, врачебная и специализированная; 2) специализированная медицинская помощь, высокотехнологичная медицинская помощь, являющаяся частью специализированной медицинской помощи; 3) скорая медицинская помощь, в том числе скорая специализированная; 4) паллиативная медицинская помощь в медицинских организациях.
— Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», ст. 80
Вопрос о профессиональной обусловленности заболевания не урегулирован приведёнными нормами. Однако установление связи вашего состояния с работой преподавателем на ногах может быть произведено в рамках экспертизы связи заболевания с профессией (по линии Фонда социального страхования и Центра профпатологии). Признание заболевания профессиональным (например, хроническая венозная недостаточность или нейропатия как следствие длительной нагрузки) дало бы вам право на дополнительные страховые выплаты и, возможно, на более лёгкое установление инвалидности — по соответствующей причине «профессиональное заболевание». Для этого вам нужно обратиться в центр профпатологии по месту жительства. В контексте предоставленных норм такое регулирование отсутствует, но оно предусмотрено Федеральным законом от 24.07.1998 № 125-ФЗ и подзаконными актами.
Наконец, ваши права на реабилитацию и обеспечение техническими средствами. Федеральный закон № 323-ФЗ (ст. 19) гарантирует вам медицинскую реабилитацию. В рамках поликлиники вам должны предоставляться лекарственные препараты (в том числе Дулоксетин и обезболивающие) по назначению врача при наличии льготы (если вы относитесь к льготной категории, например, при сохранении трудоспособности — без инвалидности — право на бесплатные лекарства по рецепту может быть ограничено, но для облегчения боли они могут выписываться по ОМС). Костыль не является техническим средством реабилитации, предоставляемым бесплатно по линии ФСС (это не входит в федеральный перечень ТСР, который устанавливает Правительство РФ), поэтому вы приобретаете его самостоятельно. Однако если инвалидность будет установлена, в индивидуальной программе реабилитации (ИПРА) будет прописана нуждаемость в ТСР, в том числе в тростях, костылях, и они предоставляются бесплатно. Статья 8 Федерального закона № 181-ФЗ возлагает на федеральные учреждения МСЭ, в том числе, разработку ИПРА и определение потребности инвалида в различных видах социальной защиты. Таким образом, обжалование отказа МСЭ напрямую связано с вашей возможностью получить государственную поддержку по реабилитации.
- разработка индивидуальных программ реабилитации, абилитации инвалидов; ... 5) определение степени утраты профессиональной трудоспособности.
— Федеральный закон от 24.11.1995 № 181-ФЗ «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации», ст. 8
