Анализ ситуации
В описанной ситуации пациентка 28 лет назад перенесла операцию по удалению матки (экстирпацию) при родах. Данное медицинское вмешательство необратимо изменило анатомическое и физиологическое состояние организма — женщина утратила детородный орган, что влечет за собой последствия для репродуктивной, эндокринной и мочевыделительной систем. Спустя почти три десятилетия пациентка продолжает испытывать последствия этой операции: у неё имеются гормональные нарушения (вероятно, связанные с постовариоэктомическим синдромом, если яичники также были удалены или их функция нарушена), а также проблемы с мочевым пузырем (возможны дисфункции тазового дна, цистоцеле, недержание мочи — частые осложнения после экстирпации матки).
Юридически значимым обстоятельством является не сам по себе факт операции, а наличие стойких нарушений функций организма, которые ограничивают жизнедеятельность пациентки. Правоотношения, затронутые в данной ситуации, относятся к сфере социальной защиты инвалидов, порядку признания лица инвалидом, а также организации медико-социальной экспертизы (МСЭ). Ключевой момент: инвалидность устанавливается не по факту наличия диагноза, а в зависимости от степени выраженности ограничений жизнедеятельности (способности к самообслуживанию, передвижению, трудовой деятельности, ориентации, общению, контролю за своим поведением, обучению), вызванных стойкими расстройствами функций организма.
Пациентка уже обращалась за установлением инвалидности год назад, но получила отказ ВТЭК (вероятно, имеется в виду бюро МСЭ, которое в обиходе иногда называют ВТЭК). Отказ был мотивирован отсутствием оснований — то есть эксперты не нашли у неё достаточной степени нарушения функций или ограничений жизнедеятельности. Терапевт по месту жительства также высказал мнение, что инвалидность при данном основном диагнозе (состояние после экстирпации матки) «не положена», однако это мнение основано на неверном представлении о критериях: в российском законодательстве нет исчерпывающего перечня диагнозов, дающих право на инвалидность «автоматически». Каждый случай рассматривается индивидуально.
Юридически значимый момент: при оценке состояния должны учитываться все имеющиеся нарушения здоровья в совокупности — как основное (анатомический дефект после удаления матки), так и сопутствующие (гормональная дисфункция, нарушения мочевого пузыря). Если эти сопутствующие состояния существенно ухудшают качество жизни, ограничивают трудоспособность или способность к самообслуживанию, они должны приниматься во внимание при проведении МСЭ. Длительность срока (28 лет) сама по себе не является препятствием для установления инвалидности, если в настоящее время имеются стойкие нарушения функций организма — инвалидность может быть установлена в любом возрасте и в любое время после травмы или операции, при условии соответствия критериям.
Таким образом, сложилась коллизия: пациентка имеет объективные медицинские последствия массивного хирургического вмешательства, но формальные критерии, по которым эти последствия оценивались, не позволили признать её инвалидом. Ситуация осложняется тем, что мнение терапевта, высказанное в категоричной форме, не является юридически обязательным — направление на МСЭ оформляет лечащий врач (обычно это врачебная комиссия), и оно должно основываться на объективных данных, а не на личном убеждении.
При установлении инвалидности ключевое значение имеет не сам по себе диагноз (экстирпация матки), а наличие стойких нарушений функций организма, ограничивающих жизнедеятельность и требующих социальной защиты. Условия признания гражданина инвалидом закреплены в пункте 5 Правил, утверждённых Постановлением Правительства РФ от 20.02.2006 № 95. Для пациентки необходимо установить: а) нарушение здоровья со стойким расстройством функций; б) ограничение жизнедеятельности (например, в самообслуживании, способности к трудовой деятельности); в) нуждаемость в мерах социальной защиты. При этом наличие лишь одного из этих условий недостаточно — пункт 6 тех же Правил прямо указывает, что это не является основанием для признания инвалидом.
II. Условия признания гражданина инвалидом
5. Условиями признания гражданина инвалидом являются:
а) нарушение здоровья со стойким расстройством функций организма, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами;
б) ограничение жизнедеятельности (полная или частичная утрата гражданином способности или возможности осуществлять самообслуживание, самостоятельно передвигаться, ориентироваться, общаться, контролировать свое поведение, обучаться или заниматься трудовой деятельностью);
в) необходимость в мерах социальной защиты, включая реабилитацию и абилитацию.
6. Наличие одного из указанных в пункте 5 настоящих Правил условий не является основанием, достаточным для признания гражданина инвалидом.
— Постановление Правительства РФ от 20.02.2006 № 95 «О порядке и условиях признания лица инвалидом», пп. 5, 6
Таким образом, сам факт удаления матки 28 лет назад не предопределяет инвалидность. Однако пациентка сообщает о сопутствующих гормональных нарушениях и проблемах с мочевым пузырём. Именно эти нарушения могут свидетельствовать о стойком расстройстве функций организма, которое необходимо оценить в количественном выражении. Согласно Приказу Министерства труда и социальной защиты РФ от 27.08.2019 № 585н, критерием для установления инвалидности лицу 18 лет и старше является нарушение здоровья со II и более выраженной степенью стойких нарушений (от 40 до 100 процентов), приводящее к ограничению 2 или 3 степени одной из основных категорий жизнедеятельности либо 1 степени ограничений двух и более категорий.
Критерием для установления инвалидности лицу в возрасте 18 лет и старше является нарушение здоровья со II и более выраженной степенью выраженности стойких нарушений функций организма человека (в диапазоне от 40 до 100 процентов), обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами, приводящее к ограничению 2 или 3 степени выраженности одной из основных категорий жизнедеятельности человека или 1 степени выраженности ограничений двух и более категорий жизнедеятельности человека в их различных сочетаниях, определяющих необходимость его социальной защиты.
— Приказ Министерства труда и социальной защиты РФ от 27.08.2019 № 585н «О классификациях и критериях, используемых при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы», пункт (без номера в контексте, но дан как стержневая норма)
Для оценки степени выраженности нарушений при гормональных расстройствах и заболеваниях мочевыделительной системы Приказ 585н содержит специальные количественные подходы. Так, к основным видам стойких расстройств функций отнесены, в частности, нарушения мочевыделительной функции. При этом выделяются 4 степени выраженности: I степень (незначительные) – 10–30%, II степень (умеренные) – 40–60%, III степень (выраженные) – 70–80%.
- К основным видам стойких расстройств функций организма человека, обусловленных заболеваниями, последствиями травм или дефектами, относятся:
... д) нарушения функций ... мочевыделительной функции ...
- Степень выраженности стойких нарушений функций организма человека ... оценивается в процентах и устанавливается в диапазоне от 10 до 100, с шагом в 10 процентов.
- Выделяются 4 степени выраженности стойких нарушений функций организма человека ...
I степень - стойкие незначительные нарушения ... от 10 до 30 процентов;
II степень - стойкие умеренные нарушения ... от 40 до 60 процентов;
III степень - стойкие выраженные нарушения ... от 70 до 80 процентов.
— Приказ Министерства труда и социальной защиты РФ от 27.08.2019 № 585н «О классификациях и критериях, используемых при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы», пп. 3д, 4, 5
Применительно к пациентке: проблемы с мочевым пузырём должны быть оценены по этим критериям – какие конкретно нарушения мочевыделительной функции имеются, какова их стойкость и степень выраженности (например, недержание, хроническая задержка мочи, инфекции). Также гормональные нарушения (класс IV – болезни эндокринной системы) оцениваются в соответствии с примечанием к пункту 4 Приказа 585н, где количественная оценка зависит от характера и степени клинической симптоматики, результатов исследований и возможности компенсации.
4 Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ (класс IV) и патология органов эндокринной системы, представленная в других классах болезней E00 - E90.
Примечание к пункту 4: Количественная оценка степени выраженности стойких нарушений функций организма граждан в возрасте 18 лет и старше при болезнях эндокринной системы, расстройствах питания и нарушениях обмена веществ зависит от характера и степени выраженности клинической симптоматики заболевания, результатов клинических и инструментальных методов исследования, а также возможности компенсации нарушенных функций с применением современных методов лечения и реабилитации.
— Приказ Министерства труда и социальной защиты РФ от 27.08.2019 № 585н «О классификациях и критериях, используемых при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы», п. 4 (в части эндокринной системы)
При установлении инвалидности учитываются все имеющиеся у пациентки нарушения в совокупности. Если гормональные нарушения и дисфункция мочевого пузыря в сумме (или по отдельности) достигают II степени (40% и более) и при этом приводят к ограничению жизнедеятельности (например, необходимости в посторонней помощи при самообслуживании, ограничении способности к трудовой деятельности), то может быть установлена инвалидность. Также ограничения оцениваются по основным категориям жизнедеятельности – способность к самообслуживанию, передвижению, обучению, трудовой деятельности и др. В Приказе 585н выделены 3 степени выраженности ограничений для каждой категории.
- К основным категориям жизнедеятельности человека относятся:
а) способность к самообслуживанию;
б) способность к самостоятельному передвижению;
в) способность к ориентации;
г) способность к общению;
д) способность контролировать свое поведение;
е) способность к обучению;
ж) способность к трудовой деятельности.
- Выделяются 3 степени выраженности ограничений каждой из основных категорий жизнедеятельности человека, предусмотренной пунктом 6 настоящих классификаций и критериев:
а) способность к самообслуживанию - способность человека самостоятельно осуществлять основные физиологические потребности, выполнять повседневную бытовую деятельность, в том числе использовать навыки личной гигиены:
1 степень - способность к самообслуживанию при более длительном затрачивании времени, дробности его в
— Приказ Министерства труда и социальной защиты РФ от 27.08.2019 № 585н «О классификациях и критериях, используемых при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы», пп. 6, 7
Пациентке необходимо документально подтвердить, какие именно ограничения жизнедеятельности у неё возникли. Мнение терапевта о том, что «инвалидность не положена», не является юридически обязательным. Решение об установлении инвалидности принимают федеральные учреждения медико-социальной экспертизы (бюро МСЭ). Согласно статье 8 Федерального закона от 24.11.1995 № 181-ФЗ, именно на них возложено установление инвалидности, её причин, сроков, времени наступления, а также определение потребности в социальной защите.
Статья 8. Федеральные учреждения медико-социальной экспертизы
... На федеральные учреждения медико-социальной экспертизы возлагаются:
- установление инвалидности, ее причин, сроков, времени наступления инвалидности, определение целевой реабилитационной группы (целевых реабилитационных групп) инвалида, потребности инвалида в различных видах социальной защиты;
— Федеральный закон от 24.11.1995 № 181-ФЗ «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации», ст. 8
Следовательно, пациентка не должна полагаться на устное мнение терапевта. Ей необходимо обратиться к лечащему врачу (гинекологу, урологу, эндокринологу) для получения направления на МСЭ. Порядок направления регулируется Постановлением Правительства РФ № 95, пункты 15–16: медицинская организация направляет гражданина на МСЭ после проведения необходимых диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий при наличии данных, подтверждающих стойкое нарушение функций организма.
- Гражданин направляется на медико-социальную экспертизу медицинской организацией независимо от ее организационно-правовой формы, органом, осуществляющим пенсионное обеспечение, либо органом социальной защиты населения с письменного согласия гражданина (его законного или уполномоченного представителя).
- Медицинская организация направляет гражданина на медико-социальную экспертизу после проведения необходимых диагностических, лечебных и реабилитационных или абилитационных мероприятий при наличии данных, подтверждающих стойкое нарушение функций организма, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами.
В направлении на медико-социальную экспертизу медицинской организацией указываются данные о состоянии здоровья гражданина, отражающие степень нарушения функций органов и с
— Постановление Правительства РФ от 20.02.2006 № 95 «О порядке и условиях признания лица инвалидом», пп. 15, 16
Если медицинская организация отказывается выдать направление, пациентка вправе обратиться в бюро МСЭ самостоятельно с заявлением (пункт 19 Правил, не приведён в контексте, но логически следует из общего порядка). При этом необходимо иметь все медицинские документы, подтверждающие стойкий характер нарушений и их выраженность. Срок давности после операции (28 лет) не препятствует обращению, если нарушения являются стойкими и сохраняются на момент освидетельствования. Отказ ВТЭК (вероятно, имеется в виду МСЭ) год назад также не является окончательным – пациентка может обратиться повторно, если её состояние ухудшилось или появились новые данные, либо обжаловать отказ.
Порядок обжалования решения бюро МСЭ установлен пунктами 42–44 Постановления Правительства № 95. Решение бюро может быть обжаловано в главное бюро в месячный срок. Главное бюро проводит экспертизу не позднее 1 месяца со дня поступления заявления.
- Гражданин (его законный или уполномоченный представитель) может обжаловать решение бюро в главное бюро в месячный срок на основании заявления, поданного в бюро, проводившее медико-социальную экспертизу, либо в главное бюро в письменной форме на бумажном носителе или в электронном виде с использованием федеральной государственной информационной системы "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)".
- Главное бюро не позднее 1 месяца со дня поступления заявления гражданина проводит его медико-социальную экспертизу и на основании полученных результатов выносит соответствующее решение.
- В случае обжалования гражданином решения главного бюро главный эксперт по медико-социальной экспертизе по соответствующему субъекту Российской Федерации с согласия гражданина может по
— Постановление Правительства РФ от 20.02.2006 № 95 «О порядке и условиях признания лица инвалидом», пп. 42–44
Таким образом, для положительного решения необходимо, чтобы совокупность имеющихся у пациентки нарушений (гормональных, мочевыводящих, а также любых других, например, постоперационных спаечных процессов, проблем с опорно-двигательным аппаратом) оценивалась в процентах и достигала порога в 40% и более, а также вызывала хотя бы одно ограничение жизнедеятельности 2 степени или два ограничения 1 степени. Сопутствующие заболевания, напрямую не связанные с основной патологией, учитываются в общем объёме стойких нарушений, если они документально подтверждены. Длительный срок после операции не лишает права на инвалидность, если нарушения сохраняются. Обязанность направления на МСЭ лежит на медицинской организации, которая не может отказывать в направлении при наличии объективных данных о стойком нарушении функций.
