В данной ситуации речь идет о конфликте между пациентом, имеющим право на получение медицинских услуг (в частности, оформление санаторно-курортной карты), и медицинской организацией, которая отказывает в этой услуге по причине отсутствия вакцинации АДСМ. Юридически значимым фактом является то, что у пациента имеется официальный медицинский отвод от данной прививки, то есть противопоказание, подтвержденное врачом. Это делает отказ поликлиники спорным с точки зрения законности, поскольку медицинский отвод освобождает гражданина от обязательной вакцинации.
Правоотношения сторон регулируются нормами медицинского права, в частности порядком оказания санаторно-курортной помощи, а также правилами оформления медицинской документации. Санаторно-курортная карта (форма № 072/у) является медицинским документом, который удостоверяет состояние здоровья пациента и отсутствие противопоказаний для лечения в санатории. Ее выдача не должна быть обусловлена наличием или отсутствием какого-либо обязательного профилактического привития, если только это прямо не требуется для конкретного санатория или профиля заболевания (например, в зоне эпидемии). Однако общее правило таково: сам факт отсутствия прививки не может быть безусловным основанием для отказа в выдаче карты, особенно при наличии медотвода.
Дополнительно, поликлиника сослалась на внутренние инструкции, которые не были предоставлены пациенту. Это важный аспект, так как такие инструкции не могут противоречить федеральному законодательству и не имеют публичной силы без раскрытия их содержания. Внутренние документы медицинской организации (приказы, регламенты) относятся к ее локальным актам, которые должны быть доступны пациенту по запросу, но они не вправе устанавливать требования, выходящие за рамки законов и приказов Минздрава. Сокрытие содержания такой инструкции лишает пациента возможности оценить законность требования и создает основание для оспаривания отказа.
Таким образом, ключевыми правовыми аспектами ситуации являются: наличие у пациента медицинского отвода, который законно заменяет вакцинацию; вопрос о том, является ли прививка АДСМ обязательным условием для выдачи санаторно-курортной карты (по общему правилу — нет); и непрозрачность обоснования отказа со стороны поликлиники. Все это указывает на возможное нарушение прав пациента на доступ к медицинской помощи и оформлению необходимых документов.
При анализе правомерности отказа в выдаче санаторно-курортной карты при наличии медицинского отвода от прививки АДСМ ключевое значение имеют нормы, регулирующие право на отказ от медицинского вмешательства и требования к проведению профилактических прививок. Основанием для отказа послужило отсутствие прививки, однако пациент реализовал своё право на отказ от неё по медицинским показаниям (медотвод). В силу части 5 статьи 19 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» пациент обладает правом отказаться от медицинского вмешательства. Это право является абсолютным и не может быть ограничено внутренними инструкциями медицинской организации, если иное не предусмотрено законом.
- отказ от медицинского вмешательства;
— Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», ст. 19
Из данной нормы следует, что пациент вправе не подвергаться вакцинации, в том числе против дифтерии и столбняка (прививка АДСМ), при наличии соответствующего волеизъявления. Поликлиника, требуя прививку как обязательное условие для выдачи санаторно-курортной карты, фактически принуждает к медицинскому вмешательству, что противоречит указанному праву. Более того, статья 20 того же Закона уточняет порядок отказа: для его совершения не требуется обоснования, достаточно простого волеизъявления, за исключением случаев, прямо перечисленных в части 9 (например, опасные инфекционные заболевания, представляющие угрозу для окружающих — но санаторно-курортное лечение к таким случаям не относится).
- Гражданин... имеют право отказаться от медицинского вмешательства или потребовать его прекращения, за исключением случаев, предусмотренных частью 9 настоящей статьи.
— Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», ст. 20
Здесь важно отметить, что наличие медицинского отвода (противопоказания) лишь подтверждает обоснованность отказа, но даже без него отказ допустим. Поскольку ни Закон № 323-ФЗ, ни специальный Закон «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней» не относят выдачу санаторно-курортной карты к случаям, когда отказ от прививки невозможен, требование поликлиники не основано на законе.
Переходя к вопросу об обязательности прививки АДСМ для взрослых, следует обратиться к Федеральному закону от 17.09.1998 № 157-ФЗ «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней». Статья 5 этого Закона прямо закрепляет право гражданина на отказ от профилактических прививок, а также устанавливает исчерпывающий перечень последствий отсутствия прививок: запрет на выезд в отдельные страны, временный отказ в приёме в образовательные и оздоровительные учреждения при угрозе эпидемий, отказ в приёме на работы с высоким риском инфекционных заболеваний.
- Граждане при осуществлении иммунопрофилактики имеют право на: ... отказ от профилактических прививок.
- Отсутствие профилактических прививок влечет: запрет для граждан на выезд в страны, пребывание которых в соответствии с международными медико-санитарными правилами либо международными договорами Российской Федерации требует конкретных профилактических прививок; временный отказ в приеме граждан в образовательные организации и оздоровительные учреждения в случае возникновения массовых инфекционных заболеваний или при угрозе возникновения эпидемий; отказ в приеме граждан на работы или отстранение граждан от работ, выполнение которых связано с высоким риском заболевания инфекционными болезнями.
— Федеральный закон от 17.09.1998 № 157-ФЗ «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней», ст. 5
Поликлиника сослалась на внутренние инструкции, однако ни одно из перечисленных в законе последствий не даёт медицинской организации права отказать в выдаче санаторно-курортной карты. Санаторно-курортная карта — это медицинский документ, подтверждающий состояние здоровья и возможность прохождения санаторного лечения, а не разрешение на пребывание в оздоровительном учреждении в условиях эпидемии. Более того, отказ в приёме в оздоровительные учреждения возможен только при угрозе массовых инфекционных заболеваний или эпидемий — в обычной ситуации таких оснований нет. Следовательно, прививка АДСМ не является обязательным условием для получения карты.
Дополнительно, статья 11 Закона № 157-ФЗ устанавливает, что профилактические прививки проводятся только при отсутствии медицинских противопоказаний. Раз у пациента имеется медотвод (официально подтверждённое противопоказание), то требовать проведения прививки в принципе нельзя — она противопоказана. Медицинская организация обязана соблюдать перечень медицинских противопоказаний, утверждённый федеральным органом.
- Профилактические прививки проводятся гражданам, не имеющим медицинских противопоказаний. Перечень медицинских противопоказаний к проведению профилактических прививок утверждается федеральным органом исполнительной власти...
— Федеральный закон от 17.09.1998 № 157-ФЗ «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней», ст. 11
Таким образом, отказ в выдаче санаторно-курортной карты по причине отсутствия прививки АДСМ при наличии медотвода является неправомерным. Ссылка поликлиники на внутренние инструкции не может отменить действие федеральных законов — такие инструкции, не раскрытые пациенту, не имеют юридической силы, если они противоречат законодательству. Пациент вправе обжаловать отказ в вышестоящую медицинскую организацию, в территориальный орган Росздравнадзора или в прокуратуру, а также обратиться в суд с требованием обязать выдать карту. Дополнительно можно запросить письменный отказ с указанием конкретных норм закона, на которые ссылается поликлиника, — это позволит более точно определить нарушенные права.
