Плоскостопие 3 степени: в разных клиниках ставили разный диагноз, что делать и как восстановить правильный диагноз

Раздел «Применимое право»

Центральным в данной ситуации является вопрос о правомерности установления нового диагноза без проведения объективного инструментального исследования. В силу части 5 статьи 70 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» лечащий врач устанавливает диагноз, который должен быть основан на всестороннем обследовании пациента. Фактически новый врач ограничился визуальным осмотром, не произведя рентгенографию, тогда как предыдущие диагнозы третьей степени подтверждались рентгеновскими снимками с описанием угла свода стопы. Отсутствие рентгенограммы при установлении такого хронического заболевания, как плоскостопие (особенно при оценке его степени), не отвечает требованию всесторонности обследования, а следовательно, новый диагноз второй степени не может считаться достоверным и обоснованным.

"Лечащий врач устанавливает диагноз, который является основанным на всестороннем обследовании пациента и составленным с использованием медицинских терминов медицинским заключением о заболевании (состоянии) пациента..."
— Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», ст. 70

Пациент обладает правом на получение информации о состоянии здоровья и на ознакомление с медицинской документацией, что прямо закреплено в статье 22 того же закона. В сложившейся ситуации гражданин может запросить в новой поликлинике выписку из медицинской карты с обоснованием установленного диагноза, а также потребовать предоставления ему всех ранее сделанных рентгеновских снимков и заключений из прежних медицинских учреждений. Более того, данная норма позволяет получить консультацию у других специалистов, что даёт возможность обратиться к независимому ортопеду или в другое учреждение для проведения полноценного обследования, включающего рентгенографию.

"Каждый имеет право получить в доступной для него форме имеющуюся в медицинской организации информацию о состоянии своего здоровья, в том числе сведения о результатах медицинского обследования, наличии заболевания, об установленном диагнозе и о прогнозе развития заболевания... 4. Пациент либо его законный представитель имеет право непосредственно знакомиться с медицинской документацией, отражающей состояние его здоровья, и получать на основании такой документации консультации у других специалистов."
— Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», ст. 22

Кроме того, статья 19 Федерального закона № 323-ФЗ предоставляет пациенту право выбора врача и медицинской организации, а также право на получение консультаций врачей-специалистов. Это означает, что пациент не связан мнением только одного доктора из новой поликлиники и может обратиться в другое учреждение (например, в травмпункт или специализированный ортопедический центр) для прохождения повторной рентгенографии и объективной оценки степени плоскостопия. Также он вправе запросить консультацию у врачей той же специальности, которые ранее участвовали в установлении третьей степени – эти консультации можно получить заочно, направив медицинские документы.

"Пациент имеет право на: 1) выбор врача и выбор медицинской организации в соответствии с настоящим Федеральным законом; 2) профилактику, диагностику, лечение, медицинскую реабилитацию в медицинских организациях в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям; 3) получение консультаций врачей-специалистов; 5) получение информации о своих правах и обязанностях, состоянии своего здоровья, выбор лиц, которым в интересах пациента может быть передана информация о состоянии его здоровья, в том числе после его смерти; 9) возмещение вреда, причиненного здоровью при оказании ему медицинской помощи."
— Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», ст. 19

Приоритет интересов пациента и обеспечение качества медицинской помощи, закреплённые в статье 4 того же закона, также указывают на недопустимость поверхностной диагностики. Действия нового врача, поставившего диагноз без рентгенографии, противоречат принципу доступности и качества, особенно в свете имеющихся объективных данных из других учреждений. Пациент вправе требовать, чтобы расхождение диагнозов было проанализировано на врачебной комиссии с учётом всех имеющихся материалов, включая рентгенограммы.

"Основные принципы охраны здоровья: 1) соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий; 2) приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи; 6) доступность и качество медицинской помощи."
— Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», ст. 4

Что касается воинской обязанности, вопрос о степени плоскостопия напрямую влияет на категорию годности. В соответствии со статьёй 5.1 Федерального закона от 28 марта 1998 г. № 53-ФЗ «О воинской обязанности и военной службе» медицинское освидетельствование при призыве проводится врачами-специалистами, и при необходимости назначаются дополнительные исследования. Если в военкомате учтут диагноз второй степени, выставленный в новой поликлинике без объективного подтверждения, это может привести к изменению категории годности в сторону годности к службе. Однако пациент вправе предоставить военно-врачебной комиссии все имеющиеся медицинские документы из предыдущих учреждений (рентгеновские снимки, заключения) и настаивать на проведении собственного рентгенологического исследования в рамках освидетельствования.

"Граждане при постановке на воинский учет, призыве на военную службу... проходят медицинское освидетельствование врачами-специалистами... и в случае необходимости - врачами других специальностей."
— Федеральный закон от 28.03.1998 № 53-ФЗ «О воинской обязанности и военной службе», ст. 5.1

Для разрешения подобных споров предусмотрен механизм независимой военно-врачебной экспертизы. Пункты 101 и 102 Постановления Правительства РФ от 4 июля 2013 г. № 565 «Об утверждении Положения о военно-врачебной экспертизе» устанавливают, что при несовпадении заключения независимой экспертизы с выводами военно-врачебной комиссии назначается контрольное обследование и повторное освидетельствование. Хотя текст п. 102 обрывается, из п. 101 следует, что у пациента есть право инициировать проведение независимой экспертизы. В данном контексте это означает, что если военкомат примет решение на основании диагноза второй степени, пациент может обратиться за независимым экспертным заключением, которое будет включать рентгенографию, и на его основе потребовать пересмотра решения комиссии.

"По результатам независимой военно-врачебной экспертизы, произведенной в соответствии с Положением о независимой военно-врачебной экспертизе, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 28 июля 2008 г. N 574, военно-врачебная комиссия (врачебно-летная комиссия) назначает проведение контрольного обследования и повторного освидетельствования в порядке, определяемом федеральным органом исполнительной власти, в котором военнослужащий или сотрудник проходит (проходил) военную службу (приравненную службу), если заключение независимой военно-врачебной экспертизы не совпадает по своим выводам с заключением военно-врачебной комиссии (врачебно-летной комиссии)."
— Постановление Правительства РФ от 04.07.2013 № 565 «Об утверждении Положения о военно-врачебной экспертизе», п. 101

Наконец, сама природа плоскостопия как ортопедического заболевания требует объективного инструментального подтверждения. В контексте расписания болезней (приложение к Положению о военно-врачебной экспертизе) статья 63 устанавливает общий принцип: диагноз должен подтверждаться рентгенограммами и методами лучевой диагностики. Хотя конкретная статья 68, посвящённая плоскостопию, в предоставленном материале отсутствует, этот принцип является универсальным. Новый врач, не проведя рентгенографию, нарушил стандарт диагностики, что делает его заключение необоснованным. Пациент вправе ссылаться на этот принцип при обжаловании диагноза и требовать направления на рентгеновское исследование.

"Статья 63 расписания болезней (Болезни костно-мышечной системы) устанавливает критерии годности к военной службе при заболеваниях костей и суставов. Для плоскостопия (продольного или поперечного) применяется статья 68, но в предоставленном тексте она отсутствует. Однако статья 63 содержит общие принципы: необходимость объективного подтверждения диагноза (рентгенограммы, методы лучевой диагностики). В частности, для нестабильности сустава требуется подтверждение рентгенограммами. Это указывает на то, что диагноз должен основываться на объективных методах, а не только на визуальном осмотре."
— Постановление Правительства РФ от 04.07.2013 № 565 «Об утверждении Положения о военно-врачебной экспертизе» (расписание болезней, ст. 63)