В рассматриваемой ситуации родитель столкнулся с проблемой, связанной с состоянием здоровья ребенка (не разгибается палец), что, вероятнее всего, квалифицируется как патологическое состояние опорно-двигательного аппарата, требующее ортопедической помощи, вплоть до оперативного вмешательства. Травматолог дал первичную рекомендацию — обратиться к ортопеду по месту жительства для оформления направления на операцию. Таким образом, затронуты правоотношения в сфере охраны здоровья, а именно — порядок оказания медицинской помощи (включая высокотехнологичную или специализированную) в системе обязательного медицинского страхования (ОМС), а также вопросы маршрутизации пациентов (направления, очереди, листы ожидания).
Юридически значимыми обстоятельствами являются: факт наличия у ребенка медицинских показаний к плановой операции (установлен первичным осмотром травматолога); нуждаемость в получении специализированной, в том числе хирургической, помощи по профилю «травматология и ортопедия»; а также текущий статус оформления медицинской документации (наличие/отсутствие направления, нахождение в листе ожидания на госпитализацию).
Ключевой момент — разграничение двух разных порядков получения медицинской помощи: в рамках программы государственных гарантий (бесплатно по ОМС) и на платной основе. Направление, как правило, является внутриведомственным документом для системы ОМС и регламентируется локальными актами медицинских организаций и территориальными программами госгарантий. Платная клиника, обладающая лицензией, не является уполномоченным органом, обязанным направлять пациента на бесплатную операцию в государственное учреждение по направлению; её роль — оказание платных услуг, включая диагностику, консультации и проведение платных операций. Сам по себе документ от платной клиники (например, выписка из протокола осмотра) не является юридическим эквивалентом направления, оформленного в государственной поликлинике по месту прикрепления пациента для целей последующей бесплатной госпитализации. Действия врачей по выдаче направлений на госпитализацию регулируются внутренними приказами медорганизации и порядками оказания медицинской помощи, утверждёнными Минздравом, а не выбором пациента.
Вопрос о нахождении в очереди на операцию тесно связан с тем, зарегистрирована ли уже заявка на госпитализацию в медицинской организации, которая будет проводить операцию (по ОМС или платно). Если заявка подана, то формируется так называемый «лист ожидания» (электронный или бумажный). Юридически значимым является факт документального подтверждения внесения в такой лист. Право пациента на получение информации о состоянии своего здоровья и об объеме медицинской помощи, в том числе о сроках её ожидания, закреплено в законодательстве, но механизм информирования (в каком виде и в какой срок) конкретно об очереди может быть не детализирован и часто определяется локальными актами больницы. Отсутствие четкого подтверждения того, что заявка принята и зарегистрирована, означает, что пациент фактически может не числиться ни в одной очереди — ни в государственной, ни в частной.
Применимое право
В рассматриваемой ситуации ключевое значение имеет порядок получения специализированной медицинской помощи в плановой форме в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. Поскольку ваш ребенок нуждается в оперативном лечении, речь идет именно о плановой специализированной помощи, а не об экстренной. В силу ст. 21 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» для получения такой помощи необходимо направление лечащего врача, причем выбор медицинской организации осуществляется по этому направлению. Это означает, что направление должно быть выдано медицинской организацией, к которой пациент прикреплен по месту жительства (или в рамках выбранной им организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь). Платная клиника, не являющаяся местом вашего прикрепления по ОМС, не может выступать в роли «лечащего врача» в смысле выдачи направления на госпитализацию в рамках ОМС, даже если у нее есть лицензия и выписки из протоколов осмотров. Такое направление не будет принято стационаром, работающим по ОМС, поскольку порядок направления на плановую госпитализацию строго регламентирован и предполагает участие врача именно той организации, где пациент наблюдается по территориальной программе ОМС.
Для получения специализированной медицинской помощи в плановой форме выбор медицинской организации осуществляется по направлению лечащего врача.
— Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», ст. 21
Более того, ваше право на выбор медицинской организации закреплено в ст. 19 того же Закона, однако это право реализуется в порядке, установленном ст. 21, и не означает, что любое медицинское учреждение может выдать направление на бесплатную операцию. Пункт 1 ст. 19 гарантирует каждому медицинскую помощь в гарантированном объеме бесплатно, а п. 5 ч. 5 предоставляет пациенту право на выбор врача и медицинской организации, но опять же – в соответствии с Федеральным законом, то есть с соблюдением процедуры прикрепления и направления.
Пациент имеет право на:
- выбор врача и выбор медицинской организации в соответствии с настоящим Федеральным законом;
— Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», ст. 19
Дополнительно, принцип доступности и качества медицинской помощи, установленный ст. 10, включает возможность выбора медицинской организации, но этот выбор реализуется в рамках программы госгарантий, а не произвольно. Сама программа госгарантий предполагает, что плановая специализированная помощь оказывается по направлению врача, оказывающего первичную медико-санитарную помощь.
Доступность и качество медицинской помощи обеспечиваются: ... 3) возможностью выбора медицинской организации и врача в соответствии с настоящим Федеральным законом;
— Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», ст. 10
Если вы желаете получить операцию за плату, платная клиника может оказать услуги, включая саму операцию, при условии соблюдения порядков оказания помощи (ст. 84). Однако получение направления на операцию в системе ОМС от платной клиники невозможно – это не предусмотрено законом. В ст. 84 указано, что платные услуги могут оказываться в объеме стандарта, но это не заменяет процедуру направления для бесплатной помощи.
При оказании платных медицинских услуг должны соблюдаться порядки оказания медицинской помощи.
— Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», ст. 84
Что касается вашего второго вопроса – о получении информации о нахождении в очереди на операцию. В силу ст. 22 Федерального закона № 323-ФЗ каждый имеет право на получение информации о состоянии своего здоровья, включая сведения о методах оказания медицинской помощи и о прогнозе. Сведения о дате госпитализации, времени ожидания и месте в очереди относятся к информации об организации оказания медицинской помощи, которая по смыслу данной статьи должна быть вам предоставлена. Лечащий врач или уполномоченное лицо обязаны по вашему запросу сообщить ориентировочные сроки и факт включения в лист ожидания.
Каждый имеет право получить в доступной для него форме имеющуюся в медицинской организации информацию о состоянии своего здоровья, в том числе сведения о результатах медицинского обследования, наличии заболевания, об установленном диагнозе и о прогнозе развития заболевания, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных видах медицинского вмешательства, его последствиях и результатах оказания медицинской помощи.
— Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», ст. 22
Дополнительно, Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» закрепляет право застрахованных лиц на получение достоверной информации от медицинских организаций. Ст. 16 этого Закона прямо указывает, что вы можете требовать информацию от медицинской организации, в том числе о сроках ожидания медицинской помощи.
Застрахованные лица имеют право на: ... 6) получение от Федерального фонда, территориального фонда, страховой медицинской организации и медицинских организаций достоверной информации о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи.
— Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», ст. 16
Таким образом, вы вправе обратиться в медицинскую организацию по месту жительства (к своему ортопеду) или в ту больницу, где планируется операция, с письменным или устным запросом о дате госпитализации и вашем месте в очереди. Отказ в предоставлении такой информации может быть обжалован вышестоящему руководству или в страховую медицинскую организацию, выдавшую полис ОМС.
