Анализ применимых правовых норм к ситуации, когда врачи отказывают в проведении гистерэктомии при наличии клинических данных (аденомиоз, миома, боли, кровотечения, увеличение матки, неэффективность консервативного лечения), требует последовательного рассмотрения нескольких нормативных блоков.
Прежде всего, статья 19 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» закрепляет право пациентки на медицинскую помощь, включая выбор врача и медицинской организации, а также лечение. Пациентка вправе рассчитывать на оказание помощи, соответствующей ее заболеванию. Однако это право не означает автоматического требования проведения любой конкретной операции; оно реализуется в рамках медицинских показаний, установленных клиническими рекомендациями и порядками. В данном случае врачи ссылаются на отсутствие показаний, что требует проверки соответствия их действий закону.
- Каждый имеет право на медицинскую помощь.
- Каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.
- Пациент имеет право на:
- выбор врача и выбор медицинской организации в соответствии с настоящим Федеральным законом;
- профилактику, диагностику, лечение, медицинскую реабилитацию в медицинских организациях в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям;
- получение консультаций врачей-специалистов;
- облегчение боли, связанной с заболеванием,
— Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», ст. 19
Далее, лечащий врач в силу статьи 70 того же закона обязан организовать квалифицированное обследование и лечение, а также может отказаться от наблюдения и лечения пациента по согласованию с руководителем, если отказ не угрожает жизни пациента. В рассматриваемой ситуации отказ от проведения гистерэктомии — это не отказ от лечения в целом (врачи, вероятно, продолжают наблюдение и консервативную терапию), а отказ от конкретного хирургического вмешательства. Следовательно, ст. 70 применима лишь в части права врача не проводить вмешательство, которое он считает необоснованным, но это право связано с объективными медицинскими критериями.
Лечащий врач организует своевременное квалифицированное обследование и лечение пациента, предоставляет информацию о состоянии его здоровья, по требованию пациента или его законного представителя приглашает для консультаций врачей-специалистов, при необходимости созывает консилиум врачей для целей, установленных частью 4 статьи 47 настоящего Федерального закона. 3. Лечащий врач по согласованию с соответствующим должностным лицом (руководителем) медицинской организации (подразделения медицинской организации) может отказаться от наблюдения за пациентом и его лечения, а также уведомить в письменной форме об отказе от проведения искусственного прерывания беременности, если отказ непосредственно не угрожает жизни пациента и здоровью окружающих. В случае отказа лечащег
— Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», ст. 70
Ключевое значение имеет статья 79 этого же закона, которая обязывает медицинскую организацию организовывать и осуществлять деятельность в соответствии с порядками и стандартами, а также обеспечивать оказание помощи на основе клинических рекомендаций. Если клинические рекомендации по аденомиозу и миоме матки предусматривают гистерэктомию при неэффективности консервативного лечения, продолжительных болях, кровотечениях и увеличении матки, то отказ врачей может противоречить этой норме. Однако в предоставленном контексте текст самой клинической рекомендации отсутствует. Поэтому для проверки показаний необходимо запросить актуальные клинические рекомендации Минздрава России по профилю «акушерство и гинекология» (например, «Аденомиоз», «Миома матки»), которые являются обязательными для врачей с 2022 года. Если такие рекомендации подтверждают возможность гистерэктомии в описанной ситуации, отказ неправомерен.
Медицинская организация обязана: 2) организовывать и осуществлять медицинскую деятельность в соответствии с законодательными и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, в том числе порядками оказания медицинской помощи, и с учетом стандартов медицинской помощи; 2.1) обеспечивать оказание медицинскими работниками медицинской помощи на основе клинических рекомендаций, а также создавать условия, обеспечивающие соответствие оказываемой медицинской помощи критериям оценки качества медицинской помощи.
— Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», ст. 79
Отказ в необходимой по показаниям медицинской помощи может нарушать нематериальное благо здоровья пациентки. Статья 150 Гражданского кодекса РФ признает жизнь и здоровье неотчуждаемыми благами, подлежащими защите. Если отказ врачей привел к ухудшению состояния (например, усилению болей, развитию анемии из-за кровотечений), это может быть основанием для требования компенсации морального вреда и оспаривания отказа.
- Жизнь и здоровье, достоинство личности, личная неприкосновенность... принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона, неотчуждаемы и непередаваемы иным способом. 2. Нематериальные блага защищаются в соответствии с настоящим Кодексом и другими законами в случаях и в порядке, ими предусмотренных, а также в тех случаях и пределах, в каких использование способов защиты гражданских прав (статья 12) вытекает из существа нарушенного нематериального блага или личного неимущественного права и характера последствий этого нарушения.
— Гражданский кодекс Российской Федерации, ст. 150
Для обжалования отказа медицинской организации в проведении операции существует административный судебный порядок. Статья 218 Кодекса административного судопроизводства РФ предоставляет пациенту право оспорить бездействие организации, наделенной публичными полномочиями (медицинская организация при оказании помощи по ОМС). Отказ в гистерэктомии при наличии показаний может быть квалифицирован как бездействие (уклонение от совершения необходимого действия).
- Гражданин, организация, иные лица могут обратиться в суд с требованиями об оспаривании решений, действий (бездействия) органа государственной власти, органа местного самоуправления, иного органа, организации, наделенных отдельными государственными или иными публичными полномочиями (включая решения, действия (бездействие) квалификационной коллегии судей, экзаменаци
— Кодекс административного судопроизводства Российской Федерации от 8 марта 2015 г. № 21-ФЗ, ст. 218
Важно соблюсти срок обращения. Статья 219 КАС РФ устанавливает, что административное исковое заявление может быть подано в течение трех месяцев со дня, когда стало известно о нарушении прав. Если отказ был оформлен в письменном виде, срок исчисляется с даты получения такого документа; если отказ выражен устно — с момента, когда пациентка поняла, что ее право нарушено.
Если настоящим Кодексом не установлены иные сроки обращения с административным исковым заявлением в суд, административное исковое заявление может быть подано в суд в течение трех месяцев со дня, когда гражданину, организации, иному лицу стало известно о нарушении их прав, свобод и законных интересов.
— Кодекс административного судопроизводства Российской Федерации от 8 марта 2015 г. № 21-ФЗ, ст. 219
При составлении иска необходимо указать, в чем заключается оспариваемое бездействие (отказ в проведении гистерэктомии), какие права нарушены (право на медицинскую помощь, на здоровье), как того требует статья 220 КАС РФ.
В административном исковом заявлении о признании незаконными решений, действий (бездействия) органа, организации, лица, наделенных государственными или иными публичными полномочиями, должны быть указаны: ... 4) сведения о том, в чем заключается оспариваемое бездействие (от принятия каких решений либо от совершения каких действий в соответствии с обязанностями, возложенными в установленном законом порядке, уклоняются орган, организация, лицо, наделенные государственными или иными публичными полномочиями); ... 6) сведения о правах, свободах и законных интересах административного истца
— Кодекс административного судопроизводства Российской Федерации от 8 марта 2015 г. № 21-ФЗ, ст. 220
Что касается уголовно-правовых последствий, статья 124 Уголовного кодекса РФ предусматривает ответственность за неоказание помощи больному без уважительных причин, если это повлекло причинение средней тяжести вреда здоровью, тяжкого вреда или смерть. В данный момент у пациентки, судя по описанию, наступили лишь негативные симптомы (боли, кровотечения), которые не обязательно квалифицируются как вред здоровью средней тяжести или тяжкий в смысле УК. Однако если отказ приведет к прогрессированию заболевания, развитию анемии тяжелой степени, необходимости экстренной операции с осложнениями, то может быть рассмотрен вопрос о привлечении к ответственности по ст. 124. Но пока, на стадии планирования плановой операции, эта норма скорее носит превентивный характер и не является непосредственным основанием для требования операции.
- Неоказание помощи больному без уважительных причин лицом, обязанным ее оказывать в соответствии с законом или со специальным правилом, если это повлекло по неосторожности причинение средней тяжести вреда здоровью больного, - наказывается штрафом в размере до сорока тысяч рублей или в размере заработной платы или иного дохода осужденного за период до трех месяцев, либо обязательными работами на срок до трехсот шестидесяти часов, либо исправительными работами на срок до одного года, либо арестом на срок до четырех месяцев.
— Уголовный кодекс Российской Федерации, ст. 124
Таким образом, основная правовая проблема — установить, соответствуют ли клинические показания пациентки критериям, при которых гистерэктомия является рекомендованным или допустимым методом лечения. Ни один из приведенных в контексте НПА не содержит перечня конкретных показаний для этой операции. Такие показания содержатся в порядках оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология» (утвержденных приказом Минздрава России) и в клинических рекомендациях, которые не вошли в предоставленный контекст. Соответственно, для оценки правомерности отказа необходимо запросить эти документы в медицинской организации или в территориальном фонде ОМС, а при судебном оспаривании — заявить ходатайство об их истребовании.
