Ситуация представляет собой спор между гражданином (пациентом) и медицинской организацией, работающей в системе обязательного медицинского страхования (ОМС), по вопросу реализации права на выбор медицинского учреждения для получения первичной медико-санитарной помощи.
Фактически произошло следующее: гражданин, имеющий действующий полис ОМС и постоянную регистрацию по месту жительства, обратился в поликлинику, расположенную рядом с домом, с намерением прикрепиться для получения медицинской помощи (общий терапевт). В ответ сотрудники регистратуры устно отказали в прикреплении, мотивируя это тем, что 25 лет назад пациент перенес онкологическое заболевание. Отказ был обоснован ссылкой на то, что в связи с этим фактом пациент должен обслуживаться исключительно в онкологическом диспансере.
Юридически значимым обстоятельством здесь является реализация права гражданина на выбор медицинской организации при получении помощи по программе государственных гарантий. Ключевой аспект: наличие хронического заболевания (онкология в анамнезе) само по себе не лишает пациента права на получение первичной медико-санитарной помощи (терапевт) в поликлинике по месту жительства. Обратная ситуация означала бы ограничение права гражданина на выбор врача и медицинской организации, что допускается только в строго установленных законом случаях.
Правоотношения, затронутые в ситуации:
- Правоотношения по обязательному медицинскому страхованию (реализация прав застрахованного лица).
- Правоотношения по организации оказания медицинской помощи (порядок прикрепления к медицинской организации, объем оказываемой помощи, маршрутизация пациентов с определенными заболеваниями).
- Административные правоотношения (нарушение прав гражданина действиями/бездействием должностных лиц медицинской организации).
Ключевые юридически значимые факты:
- Наличие действующего полиса ОМС.
- Наличие местной регистрации (что обычно дает право на прикрепление к территориальной поликлинике).
- Отсутствие активного лечения онкологического заболевания на момент обращения (пациент наблюдается раз в год, состояние стабильное, здоров — то есть заболевание находится в стадии ремиссии или считается излеченным).
- Устная форма отказа (отсутствие письменного документа с обоснованием, что затрудняет доказывание, но не меняет правовой сути нарушения).
- Предмет обращения — получение услуги общего терапевта (не профильной онкологической помощи).
Мотив отказа — указание на онкологию в анамнезе — не является законным основанием для недопуска гражданина к получению первичной помощи в выбранной поликлинике, если пациент не нуждается в специализированной помощи, которую эта поликлиника не оказывает. Принудительное направление на обслуживание только в онкодиспансер при отсутствии активного заболевания и наличии общей потребности в терапевте является несоразмерным ограничением права на выбор медицинской организации. Устный отказ приравнивается к отказу в предоставлении услуги и, по сути, является нарушением прав застрахованного лица, закрепленных в законодательстве об ОМС и основах охраны здоровья.
Отказ в прикреплении к поликлинике по полису ОМС на основании перенесённого 25 лет назад онкологического заболевания является незаконным. Пациент, имеющий действующий полис ОМС и местную прописку, реализует своё конституционное право на выбор медицинской организации, закреплённое в статье 41 Конституции Российской Федерации: каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь, которая оказывается бесплатно за счёт средств бюджета и страховых взносов. Это право не зависит от наличия в анамнезе заболеваний, не требующих активного лечения, и не может быть ограничено устным указанием регистратуры.
Статья 41 1. Каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений.
— Конституция Российской Федерации, ст. 41
В развитие этого права Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» в статье 19 прямо закрепляет за пациентом право на выбор врача и медицинской организации. Отказ в прикреплении лишает пациента возможности реализовать это право, при том что он нуждается именно в первичной медико-санитарной помощи (терапевт для давления и справок), а не в специализированной онкологической помощи.
- Пациент имеет право на: 1) выбор врача и выбор медицинской организации в соответствии с настоящим Федеральным законом;
— Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», ст. 19
Порядок выбора медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи установлен статьёй 21 того же закона. Гражданин выбирает организацию не чаще раза в год (кроме смены места жительства) по территориально-участковому принципу. Пациент, проживающий рядом с поликлиникой и имеющий местную прописку, полностью соответствует данному порядку. Наличие онкологического заболевания в анамнезе не поименовано в законе как основание для отказа в выборе обычной поликлиники.
- При оказании гражданину медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи он имеет право на выбор медицинской организации в порядке, утвержденном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, и на выбор врача с учетом согласия врача.
- Для получения первичной медико-санитарной помощи гражданин выбирает медицинскую организацию, в том числе по территориально-участковому принципу, не чаще чем один раз в год (за исключением случаев изменения места жительства или места пребывания гражданина).
— Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», ст. 21
Право застрахованных лиц на выбор медицинской организации также подтверждается Федеральным законом «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации». Статья 16 предоставляет застрахованному право выбирать медицинскую организацию из числа участвующих в программах ОМС. Пациент имеет действующий полис, значит, он является застрахованным лицом, и его право на выбор поликлиники не может быть ограничено устной ссылкой на внутренние рекомендации.
- Застрахованные лица имеют право на: ... 4) выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации программ обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством в сфере охраны здоровья...
— Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», ст. 16
Статья 45 того же закона разъясняет, что полис ОМС удостоверяет право на бесплатное оказание медицинской помощи на всей территории России. Отказ в прикреплении фактически ограничивает это право, поскольку пациент не может получить необходимую помощь в удобном для него месте. Важно, что закон не ставит действие полиса в зависимость от диагнозов пациента.
- Полис обязательного медицинского страхования удостоверяет право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи на всей территории Российской Федерации в объеме, предусмотренном базовой программой обязательного медицинского страхования.
— Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», ст. 45
Наконец, обязанность медицинских организаций бесплатно оказывать помощь застрахованным лицам закреплена в статье 20 Федерального закона № 326-ФЗ. Поликлиника, участвующая в системе ОМС, обязана прикрепить пациента, имеющего полис, при отсутствии законных оснований для отказа. Устная ссылка на то, что онкодиспансер — единственное место наблюдения, не основана на законе: диспансерное наблюдение у онколога (в силу предыдущего заболевания) не отменяет права на получение первичной медико-санитарной помощи в поликлинике по месту жительства. Пациент может одновременно наблюдаться у онколога и прикрепиться к обычной поликлинике к терапевту.
Медицинские организации обязаны: 1) бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования.
— Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», ст. 20
Ни одна из приведённых норм не содержит исключения, позволяющего отказать в прикреплении к поликлинике по причине перенесённого онкологического заболевания, не требующего активного лечения. В нормативных актах, регламентирующих порядок прикрепления (например, Порядок выбора медицинской организации, утверждённый Приказом Минздрава России), также отсутствует такое основание. Если бы оно существовало, оно должно было быть прямо указано в федеральном законе или подзаконном акте. Следовательно, отказ является произвольным и незаконным. Пациент вправе подать письменное заявление о прикреплении, а в случае повторного отказа — обратиться с жалобой в страховую медицинскую организацию, выдавшую полис, в территориальный фонд ОМС, в Росздравнадзор или прокуратуру.
