В данной ситуации переплетаются два медицинских эпизода: лечение травмы (перелом или иное повреждение ноги, требующее гипсовой иммобилизации) и возникший в процессе лечения остеоартроз коленного сустава здоровой ноги. Юридически значимым является тот факт, что пациент своевременно (до наступления даты явки, 21 июня) уведомил медицинскую организацию о невозможности явиться на прием к травматологу по причине появления нового заболевания. Это уведомление является попыткой соблюдения предписанного режима лечения и информирования врача об изменении состояния здоровья.
Основные правоотношения, затронутые в ситуации, относятся к сфере обязательного медицинского страхования и порядку выдачи листков нетрудоспособности. Ключевой момент — наличие двух различных заболеваний: первичного (травма) и вторичного (остеоартроз здорового коленного сустава), которые возникли в разное время, но в рамках одного периода нетрудоспособности. С юридической точки зрения, это не одно заболевание, а два самостоятельных диагноза, каждый из которых может быть основанием для освобождения от работы.
Угроза медицинской организации зафиксировать «нарушение режима» в случае неявки 21 июня при наличии объективной причины (невозможность передвижения из-за остеоартроза) является спорной. Для признания нарушения режима необходимо доказать, что пациент умышленно или без уважительной причины не соблюдал предписания врача. Уважительность причины (резкая боль в здоровой ноге, диагноз остеоартроз, подтвержденный выпиской) должна оцениваться лечащим врачом или врачебной комиссией. Тот факт, что пациент предложил альтернативу (вызов врача на дом), свидетельствует о его добросовестности и намерении соблюдать режим, а не уклоняться от лечения.
Отказ медицинской организации в продлении больничного по травме с одновременной рекомендацией вызвать врача на дом создает правовую коллизию: пациент не может одновременно явиться на прием (ввиду боли) и получить законное освобождение от работы, если врач на дому не имеет права продлить листок нетрудоспособности по другому заболеванию, не осмотрев первичное. Юридически значимо, что два больничных листа одновременно выдаваться не могут, если они не покрывают разные периоды нетрудоспособности или если одно заболевание не является осложнением другого. Однако, если остеоартроз признан отдельным, вновь возникшим заболеванием, это может потребовать оформления нового листка нетрудоспособности или продления текущего с изменением кода причины (например, на «заболевание» вместо «травма»), но только после осмотра врача (в данном случае — терапевта или ревматолога). Проблема усугубляется тем, что травматолог, ведущий больничный по травме, может не иметь права продлевать его по поводу остеоартроза без проведения осмотра, а вызов врача на дом (скорее всего, терапевта) позволит зафиксировать временную нетрудоспособность по новому заболеванию, но не решит вопрос с неявкой к травматологу 21 июня.
Таким образом, правовая суть ситуации заключается в необходимости разрешения конфликта между требованием явиться к травматологу для продления больничного по травме и фактической невозможностью пациента это сделать из-за нового заболевания, а также в определении порядка взаимодействия нескольких врачей (травматолога и терапевта) при ведении одного периода нетрудоспособности, осложненного интеркуррентным (вновь возникшим) заболеванием.
Центральным для оценки возникшей ситуации является принцип приоритета интересов пациента при оказании медицинской помощи, закреплённый в статье 4 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ. В силу этого принципа действия медицинской организации должны быть направлены на обеспечение лечения пациента, а не на формальное применение санкций. Пациент, получивший травму ноги 8 июня, находится в гипсе, и появление нового заболевания (остеоартроза коленного сустава здоровой ноги) существенно ограничивает его мобильность. Поэтому угроза медицинских работников зафиксировать нарушение режима при неявке 21 июня (когда пациент объективно не может передвигаться без помощи или с затруднением) не соответствует принципу приоритета интересов пациента. Невозможность явки по причине боли в здоровой ноге, подтверждённой диагнозом, является уважительной причиной, так как пациент не может явиться на приём из-за состояния здоровья, а не по собственному желанию.
Основными принципами охраны здоровья являются: 1) соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий; 2) приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи; 4) социальная защищенность граждан в случае утраты здоровья; 6) доступность и качество медицинской помощи; 7) недопустимость отказа в оказании медицинской помощи.
— Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", ст. 4
Право пациента на получение медицинской помощи в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям, а также на информацию о состоянии своего здоровья, установлено статьёй 19 того же Закона. Пациент, у которого при лечении травмы развилось новое заболевание (остеоартроз), вправе рассчитывать на диагностику и лечение этого заболевания в той же медицинской организации или с привлечением соответствующего специалиста, в том числе на дому. Вызов врача на дом является формой оказания помощи, обеспечивающей доступность. Поскольку пациент уведомил поликлинику о невозможности явиться, отказ в вызове врача на дом (под видом совета, но фактически без организации осмотра) может быть расценен как ограничение права на получение медицинской помощи, гарантированного п. 2 ч. 5 ст. 19.
- Пациент имеет право на:
- выбор врача и выбор медицинской организации в соответствии с настоящим Федеральным законом;
- профилактику, диагностику, лечение, медицинскую реабилитацию в медицинских организациях в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям;
- получение консультаций врачей-специалистов;
- получение информации о своих правах и обязанностях, состоянии своего здоровья, выбор лиц, которым в интересах пациента может быть передана информация о состоянии его здоровья, в том числе после его смерти;
- защиту сведений, составляющих врачебную тайну;
- отказ от медицинского вмешательства;
- возмещение вреда, причиненного здоровью при оказании ему медицинской помощи;
- допуск к нему адвоката или законного представителя дл
— Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", ст. 19
Переходя к порядку продления листка нетрудоспособности, необходимо опереться на нормы Приказа Минздрава России от 23.11.2021 № 1089н. Травма ноги 8 июня, при которой наложен гипс на 4 недели, очевидно, требует нетрудоспособности более 15 календарных дней (8 июня – 21 июня — 13 дней, но лечение продолжается). В соответствии с пунктом 20 данного Приказа, лечащий врач единолично формирует листок нетрудоспособности сроком до 15 календарных дней включительно. Поскольку больничный выдан до 21 июня, это действие совершено в пределах компетенции лечащего врача. Однако при благоприятном прогнозе (гипс на 4 недели — прогноз восстановления очевиден) и необходимости дальнейшего лечения, листок нетрудоспособности подлежит продлению. Утверждение сотрудников поликлиники «больничный по травме не продлевают» прямо противоречит пункту 21, который устанавливает, что при сроках, превышающих 15 дней, продление осуществляется по решению врачебной комиссии. Травма ноги с ожидаемым сроком 4 недели (28 дней) не укладывается в 15 дней, поэтому без решения врачебной комиссии продление невозможно, но именно комиссия обязана рассмотреть и принять решение.
- При лечении заболеваний, профессиональных заболеваний, травм (в том числе полученных вследствие несчастного случая на производстве), отравлений и иных состояний, связанных с временной потерей гражданами трудоспособности, лечащий врач единолично формирует листки нетрудоспособности сроком до 15 календарных дней включительно.
— Приказ Минздрава России от 23.11.2021 № 1089н "Об утверждении Порядка выдачи и оформления листков нетрудоспособности, включая порядок формирования листков нетрудоспособности в форме электронного документа", п. 20
- При сроках временной нетрудоспособности, превышающих сроки, предусмотренные пунктом 20 настоящих Условий и порядка, листок нетрудоспособности формируется и продлевается по решению врачебной комиссии.
— Приказ Минздрава России от 23.11.2021 № 1089н "Об утверждении Порядка выдачи и оформления листков нетрудоспособности, включая порядок формирования листков нетрудоспособности в форме электронного документа", п. 21
Пункт 22 этого же Приказа уточняет, что при благоприятном клиническом и трудовом прогнозе листок нетрудоспособности может быть продлён до дня восстановления трудоспособности с периодичностью продления по решению врачебной комиссии не реже чем через каждые 15 дней. Гипсовая иммобилизация на 4 недели представляет собой именно благоприятный прогноз (через 4 недели предполагается снятие гипса и начало реабилитации). Следовательно, пациент вправе настаивать на том, чтобы врачебная комиссия провела осмотр (в том числе с выездом на дом или с использованием телемедицины) и приняла решение о продлении листка нетрудоспособности по основному заболеванию — травме.
- По решению врачебной комиссии при благоприятном клиническом и трудовом прогнозе листок нетрудоспособности может быть сформирован и продлен до дня восстановления трудоспособности с периодичностью продления по решению врачебной комиссии не реже, чем через каждые 15
— Приказ Минздрава России от 23.11.2021 № 1089н "Об утверждении Порядка выдачи и оформления листков нетрудоспособности, включая порядок формирования листков нетрудоспособности в форме электронного документа", п. 22
Что касается появления нового заболевания (остеоартроз коленного сустава здоровой ноги), в предоставленном контексте нормы, прямо регулирующей открытие второго листка нетрудоспособности при одновременных заболеваниях, нет. Обычно такая ситуация разрешается путём выдачи одного листка нетрудоспособности по основному заболеванию (травме) с внесением в него сведений об осложнениях или сопутствующих заболеваниях, либо, если новое заболевание независимо и также требует освобождения от работы, врачебная комиссия может принять решение о формировании отдельного листка нетрудоспособности. Однако принцип недопустимости отказа в медицинской помощи (ст. 4 Закона № 323-ФЗ) обязывает медицинскую организацию осмотреть пациента, установить степень ограничения трудоспособности по каждому заболеванию и принять решение. Утверждение «два больничных не может быть одновременно» в целом верно для одного периода нетрудоспособности, но не исключает, что при развитии нового заболевания, вызвавшего дополнительную потерю трудоспособности, решение комиссии может изменить или продлить имеющийся листок с учётом обеих причин.
Для защиты от фиксации нарушения режима пациенту необходимо немедленно зафиксировать свою позицию: уведомить поликлинику о невозможности явки по причине боли в здоровой ноге (остеоартроз) и потребовать вызова врача на дом или организации телемедицинской консультации. Медицинская организация обязана обеспечить осмотр на дому в силу принципов доступности и приоритета интересов пациента. Отказ в вызове или угроза зафиксировать нарушение без учёта уважительной причины является неправомерным и может быть обжалован в вышестоящий орган управления здравоохранением (департамент здравоохранения) или страховую компанию, выдавшую полис ОМС. Фактически, если пациент не явится 21 июня и будет зафиксировано «нарушение режима», это может повлиять на размер пособия по временной нетрудоспособности. Уважительность причины (остеоартроз здоровой ноги, подтверждённый диагнозом) должна быть признана врачебной комиссией при апелляции. Рекомендуется получить документ, подтверждающий диагноз остеоартроза, и требовать проведения врачебной комиссии с участием заведующего отделением для решения вопроса о продлении больничного, в том числе путём осмотра на дому. Если поликлиника продолжит отказывать, следует обратиться в страховую медицинскую организацию с жалобой на нарушение прав застрахованного лица.
