В данной ситуации имеет место конфликт, возникающий на этапе оказания стационарной медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий (ОМС). Пациентка, находясь на плановом лечении (лучевая терапия) в специализированном онкологическом центре (МНИОИ им. Герцена), столкнулась с развитием острого интеркуррентного заболевания — пневмонии, которое потребовало иного профиля медицинского вмешательства (инфекционная/пульмонологическая помощь). Лечащее учреждение, будучи онкологическим стационаром, не имеет в своем составе инфекционного отделения или отделения для лечения острых пневмоний, а также, по заявлению администрации, необходимого кадрового и материального оснащения для такого лечения.
Юридически значимым является факт наступления нового страхового случая по ОМС (пневмония) в период действия другого страхового случая (онкологическое заболевание). Возникает коллизия: обязанность онкостационара оказывать экстренную помощь по жизненным показаниям (пневмония в стадии обострения) отсутствует ввиду ограниченного профиля учреждения, однако выписка пациентки с острым заболеванием, требующим стационарного лечения, в домашние условия с последующим самостоятельным вызовом скорой помощи может быть признана нарушением порядка оказания медицинской помощи. Администрация учреждения, по сути, предлагает пациентке пройти через этап «корридора»: выписка домой (даже формальная) → вызов скорой → экстренная госпитализация в другое место. Это создает риск ухудшения состояния пациентки, особенно с учетом тяжелого общего статуса, наличия трахеостомы и гастростомы.
Второй важный правовой аспект — это соответствие проспективного (планируемого) места перевода потребностям пациентки. Маршрутизация больных с пневмонией (особенно с подозрением на ковидную или иную заразную этиологию) обычно предполагает госпитализацию в инфекционный стационар (или в отделение для лечения внебольничных пневмоний с усиленным дезинфекционным режимом). Однако профиль «инфекционная больница» может не предусматривать палаты для пациентов, требующих интенсивного сестринского ухода (уход за трахеостомой, гастростомой), при этом инфекционный режим (закрытость отделения, отсутствие свободного доступа сиделок/родственников) создает дополнительные риски для пациентки, неспособной самостоятельно ухаживать за стомами. Возникает вопрос: обладает ли пациентка правом на перевод в многопрофильный стационар, имеющий как инфекционное, так и терапевтическое/пульмонологическое отделение, где возможен уход за трахеостомой, а не только в узкопрофильную инфекционную больницу.
Далее, существенен момент отказа в лечении по причине «отсутствия средств и специалистов». С точки зрения правовой квалификации это не просто отсутствие лекарств, а отсутствие условий для оказания медицинской помощи по данному профилю в данном учреждении. Однако ст. 10 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» устанавливает право пациента на выбор врача и медицинской организации, но не на оказание помощи в любом учреждении, куда он попал по направлению. Следовательно, отказ может быть признан (условно) вынужденным, если он мотивирован объективным отсутствием лицензии, штатных единиц и оборудования на данный вид помощи (лечение пневмонии у онкологических больных с трахеостомой). Но это не снимает с администрации обязанности организовать перевод (перемещение) пациентки в другое учреждение, а не просто выписывать на дом.
Наконец, состояние пациентки (инвалидность 3 группы, немота, наличие стом) указывает на то, что ее правовое положение — это женщина, нуждающаяся в постоянной посторонней помощи, но не признанная недееспособной. Она имеет все права на получение информации, дачу согласия на перевод, выбор клиники (в пределах маршрутизации по ОМС), а также на отказ от неоправданного риска (например, выписка домой с пневмонией).
В рассматриваемой ситуации ключевое значение имеет допустимость отказа в лечении развившейся пневмонии. Согласно ст. 11 Федерального закона № 323-ФЗ, отказ в оказании медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий не допускается. Пневмония является острым заболеванием, и, поскольку пациентка находится в стационаре, её состояние требует экстренной или неотложной помощи. Отказ лечащего врача мотивирован отсутствием средств и специалистов, однако эта причина прямо противоречит закону: медицинская организация обязана оказать помощь в соответствии с программой ОМС. Применение данной нормы к фактам означает, что МНИОИ им. Герцена не может выписать пациентку с недолеченной пневмонией, перекладывая ответственность на скорую помощь, — учреждение обязано либо самостоятельно лечить, либо организовать перевод в другую больницу, не выписывая домой.
Отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускаются.
— Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», ст. 11
Дополнительно, ст. 10 того же закона устанавливает, что доступность и качество медицинской помощи обеспечиваются, в частности, наличием необходимого количества медицинских работников и их квалификацией, а также предоставлением медицинской организацией гарантированного объёма помощи. Ссылка на отсутствие средств и специалистов прямо подрывает эти критерии. Учитывая, что лучевая терапия приостановлена из-за состояния пациентки, учреждение не может ссылаться на свой профиль как на основание для отказа в лечении пневмонии — оно должно оказать помощь в рамках своей лицензии или организовать перевод в надлежащее инфекционное отделение, не выписывая пациентку домой.
- наличием необходимого количества медицинских работников и уровнем их квалификации; 5) предоставлением медицинской организацией гарантированного объема медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи;
— Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», ст. 10
Пациентка имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объёме, включая лечение острого заболевания (пневмонии) в стационарных условиях. Статья 19 Федерального закона № 323-ФЗ закрепляет это право, а также право на выбор врача и медицинской организации. В данной ситуации пациентка уже находится в стационаре, и её право на лечение реализуется именно в той организации, где она пребывает. Преждевременная выписка без обеспечения дальнейшего лечения нарушает её право на получение помощи без перерыва.
Каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.
— Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», ст. 19
Порядок перевода в другую медицинскую организацию регулируется ст. 21 Федерального закона № 323-ФЗ. Для получения специализированной медицинской помощи в плановой форме выбор организации осуществляется по направлению лечащего врача. Однако пневмония не является плановым заболеванием — это острая патология, требующая экстренной помощи. Следовательно, механизм планового направления здесь неприменим. Врач обязан сам организовать перевод пациентки в профильное учреждение, где возможно лечение пневмонии с учётом её особенностей (трахеостома, гастростома). Выписка домой с последующим вызовом скорой помощи недопустима, если существует прямая возможность внутрибольничного перевода.
Для получения специализированной медицинской помощи в плановой форме выбор медицинской организации осуществляется по направлению лечащего врача.
— Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», ст. 21
Определение вида и формы медицинской помощи дано в ст. 32 Федерального закона № 323-ФЗ. Пневмония относится к острым заболеваниям, представляющим угрозу жизни, поэтому помощь должна оказываться в экстренной форме. Условия оказания — стационарные. Раз пациентка уже находится в стационаре, медицинская организация обязана обеспечить ей круглосуточное наблюдение и лечение. Выписка домой при нестабильном состоянии (отсутствие результатов лечения в течение трёх недель) нарушает требования к стационарной помощи.
Медицинская помощь может оказываться в следующих условиях: ... 4) стационарно (в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение). Формами оказания медицинской помощи являются: 1) экстренная - медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента.
— Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», ст. 32
Специализированная медицинская помощь по профилю «пульмонология» или «инфекционные болезни» должна оказываться в стационарных условиях (ст. 34). Учитывая, что у пациентки трахеостома и гастростома, требуется специализированный уход, который может быть недоступен в обычном инфекционном отделении. Однако лечащий врач обязан при переводе указать все особенности состояния и потребность в соответствующем оснащении и персонале. Сама по себе невозможность обеспечить уход в конкретном отделении не является основанием для отказа в переводе — необходимо подобрать организацию, которая может оказать помощь.
Специализированная медицинская помощь оказывается в стационарных условиях и в условиях дневного стационара.
— Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», ст. 34
Организация оказания медицинской помощи, включая маршрутизацию, должна соответствовать порядкам, утверждённым уполномоченным федеральным органом (ст. 37). В данном случае отсутствие в контексте специального порядка маршрутизации пациентов с трахеостомой и гастростомой при инфекционных заболеваниях не означает, что его нет. На практике следует руководствоваться Порядком оказания медицинской помощи по профилю «инфекционные болезни» и Порядком оказания паллиативной помощи (если применимо). В рамках данного раздела можно констатировать, что ст. 37 обязывает медицинские организации соблюдать эти порядки, и МНИОИ им. Герцена должно было применить соответствующий порядок для перевода пациентки с учётом её особенностей, а не просто выписать домой.
Медицинская помощь организуется и оказывается: 1) в соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи; 2) в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, утверждаемыми уполномоченным федеральным органом исполнительной власти и обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями.
— Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», ст. 37
Право на бесплатную медицинскую помощь по ОМС и выбор медицинской организации закреплено также в Федеральном законе № 326-ФЗ. Статья 16 гарантирует застрахованным лицам бесплатное оказание помощи на всей территории РФ в объёме базовой программы, а ст. 20 обязывает медицинские организации оказывать помощь бесплатно. Пациентка имеет полис ОМС, поэтому МНИОИ им. Герцена, участвующее в программе, не вправе отказывать в лечении пневмонии, ссылаясь на отсутствие средств, — это нарушает обязанность, установленную ст. 20.
Медицинские организации обязаны: 1) бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования.
— Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», ст. 20
Базовая программа ОМС, утверждённая Постановлением Правительства, включает лечение инфекционных и паразитарных болезней, а также болезней органов дыхания, к которым относится пневмония. Специализированная медицинская помощь по этим профилям оказывается в стационарных условиях бесплатно. Следовательно, отказ в лечении пневмонии по причине «отсутствия специалистов» прямо противоречит программе госгарантий.
Гражданин имеет право на бесплатное получение медицинской помощи по видам, формам и условиям ее оказания в соответствии с разделом II Программы при следующих заболеваниях и состояниях: инфекционные и паразитарные болезни; ... болезни органов дыхания.
— Постановление Правительства Российской Федерации «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи»
Постановление Правительства также предусматривает медицинскую эвакуацию при оказании скорой медицинской помощи в случае отсутствия возможности оказания необходимой помощи в текущей организации. Однако эвакуация осуществляется силами скорой, а не путём выписки пациента домой. В ситуации, когда пациентка находится в стационаре, перевод должен быть организован как внутрибольничный: врач вызывает консультанта из профильного учреждения или оформляет перевод в рамках взаимодействия между стационарами. Предложение вызвать скорую после выписки домой является ненадлежащим способом организации перевода, так как сопряжено с риском ухудшения состояния и нарушением непрерывности лечения.
При оказании скорой медицинской помощи в случае необходимости осуществляется медицинская эвакуация, представляющая собой транспортировку граждан в целях спасения жизни и сохранения здоровья (в том числе лиц, находящихся на лечении в медицинских организациях, в которых отсутствует возможность оказания необходимой медицинской помощи при угрожающих жизни состояниях...).
— Постановление Правительства Российской Федерации «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи»
Нормы, касающиеся стандартов оснащения и штатных нормативов (ч. 2 ст. 37), хотя и упомянуты в контексте, напрямую к порядку перевода не относятся, поэтому в данном анализе не используются. В контексте не содержится специальных норм о порядке действий при преждевременной выписке пациента с острым заболеванием, не завершившим лечение. Однако из системного толкования ст. 11, 19 и 323-ФЗ следует, что выписка до стабилизации состояния при отсутствии возможности продолжения лечения в условиях, соответствующих состоянию пациента, неправомерна. Пациентка вправе обжаловать действия врача в страховую медицинскую организацию, в территориальный орган Росздравнадзора и в прокуратуру. Приоритетным является требование организовать перевод, а не выписку.
