В рассматриваемой ситуации возник спор о распределении обязанностей между медицинскими организациями разного уровня при оформлении направления пациента на получение плановой специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи. Правоотношения сложились между родителем (законным представителем) ребенка, районной поликлиникой по месту прикрепления, областной больницей и медицинской организацией в другом субъекте РФ, где запланировано хирургическое лечение.
Юридически значимым обстоятельством является то, что ребенку уже проведено необходимое обследование, получены заключения специалистов (офтальмолога и педиатра) и принято решение о проведении операции в клинике другого региона. В связи с этим оформление направления по форме № 057/у-04 (далее – форма 057/у) представляет собой не этап диагностики, а формальный акт направления пациента для получения помощи в порядке маршрутизации. Отказ районной поликлиники выдать этот документ блокирует возможность ребенка на своевременное получение гарантированной медицинской помощи, что затрагивает право на охрану здоровья, закрепленное в федеральном законодательстве.
Форма 057/у является «Направлением на госпитализацию, восстановительное лечение, обследование, консультацию» и используется для оформления направления пациента из одной медицинской организации в другую. Ключевое значение имеет разграничение компетенции: районная поликлиника, оказывающая первичную медико-санитарную помощь, может самостоятельно направлять пациентов в медицинские организации другого субъекта РФ (межрегиональная маршрутизация) при наличии медицинских показаний и при условии, что пациент прикреплен к ней. Вместе с тем, если в регионе существует трехуровневая система (поликлиника – центральная районная больница / городская больница – областная больница), то внутренними нормативными актами субъекта может быть установлено, что направление за пределы региона оформляется только через медицинскую организацию третьего уровня (областную). Однако такая норма не может быть абсолютным препятствием, если необходимая помощь в областной больнице региона по профилю «офтальмология» ребенку не нужна (диагноз установлен, объем лечения определен) и обследование пройдено в сторонней клинике.
Юридически значимо, что обязанность поликлиники выдать направление возникает при наличии решения врачебной комиссии, подтверждающего необходимость направления в другую организацию. В данном случае такое решение может быть принято на основании предоставленных пациентом результатов обследований из клиники другого региона, которые имеют юридическую силу. Отказ со ссылкой на некомпетентность должен быть мотивирован конкретными причинами (например, отсутствие у поликлиники лицензии на взаимодействие с данной организацией или неподтверждение диагноза нуждами пациента). Однако если поликлиника признает, что ребенок нуждается в хирургическом лечении по глазу, но ссылается лишь на процедуру маршрутизации, то это указывает на попытку переложить ответственность, а не на отсутствие компетенции.
Следовательно, спор сводится к вопросу: является ли районная поликлиника уполномоченным и обязанным лицом для выдачи формы 057/у в описанных обстоятельствах, или в данном случае действительно необходимо обращение в областную больницу, несмотря на то что все этапы обследования уже завершены.
Основным нормативным актом, регулирующим порядок направления пациентов на получение специализированной медицинской помощи в плановой форме, является Приказ Минздрава России от 16.04.2021 № 361н, который, однако, не представлен в предоставленном контексте. Поэтому в рамках имеющихся норм необходимо руководствоваться общими положениями Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 № 323-ФЗ.
Согласно ст. 19 этого закона, каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую бесплатно в соответствии с программой государственных гарантий. Ребенок, которому назначена операция на глазах в другом субъекте РФ, имеет право на получение этой специализированной помощи, включая этап оформления направления. Районная поликлиника, являясь медицинской организацией по месту прикрепления, участвует в реализации этого права: отказ в выдаче направления 057/у без проведения врачебной комиссии и оценки показаний может расцениваться как ограничение доступа к медицинской помощи, если пациент объективно нуждается в направлении в другой регион. Однако сама по себе эта статья не устанавливает механизм выдачи направления — она лишь закрепляет общее право.
Статья 19. Право на медицинскую помощь 1. Каждый имеет право на медицинскую помощь. 2. Каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования. КонсультантПлюс: примечание. Об оказании медицинской помощи трудящимся государств-членов Договора о Евразийском экономическом союзе и членам семей см. Договор , подписанный в г. Астане 29.05.2014. 3. Право на медицинскую помощь иностранных граждан, проживающих и пребывающих на территории Российской Федерации, устанавливается законодательством Российской Федерации и соо
— Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», ст. 19
Далее, ст. 21 указанного закона предоставляет пациенту (в данном случае родителю, действующему в интересах ребенка) право на выбор медицинской организации при оказании медицинской помощи в рамках программы госгарантий. Поскольку родители уже выбрали конкретную клинику в другом регионе для проведения плановой операции, это право реализовано. Однако порядок оформления такого выбора, включая выдачу направления по форме 057/у, должен осуществляться в порядке, утвержденном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (то есть Минздравом России). Пока этот порядок (Приказ № 361н) не раскрыт в контексте, но из общей нормы следует, что именно медицинская организация, к которой прикреплен пациент, обязана создать условия для реализации права на выбор. Районная поликлиника не может отказаться от этой обязанности, перекладывая ее на областное учреждение без объективных причин (например, отсутствия в поликлинике врачебной комиссии или лицензии на соответствующий профиль). При этом тот факт, что ребенок уже прошел обследование в клинике по месту операции, не освобождает поликлинику от выдачи направления — напротив, наличие готовых заключений офтальмолога и педиатра лишь упрощает принятие решения врачебной комиссией.
Статья 21. Выбор врача и медицинской организации 1. При оказании гражданину медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи он имеет право на выбор медицинской организации в порядке , утвержденном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, и на выбор врача с учетом согласия врача. Особенности выбора медицинской организации гражданами, проживающими в закрытых административно-территориальных образованиях, на территориях с опасными для здоровья человека физическими, химическими и биологическими факторами, включенных в соответствующий перечень , а также работниками организаций, включенных в перечень организаций отдельных отраслей промышленности с особо опасными условиями труда, устанавливаются Правительством Росси
— Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», ст. 21
Норма ст. 40 этого же закона, регулирующая медицинскую реабилитацию и санаторно-курортное лечение, не относится к рассматриваемому случаю, поскольку речь идет о плановом хирургическом лечении, а не о реабилитации. Поэтому она не применяется.
Для полного и точного ответа на вопрос о распределении обязанностей между районной поликлиникой и областной больницей необходимо руководствоваться Приказом Минздрава России от 16.04.2021 № 361н «Об утверждении Порядка направления пациентов в медицинские организации, оказывающие специализированную медицинскую помощь, в плановой форме». Именно этот документ устанавливает, какая медицинская организация (первичного звена или областного уровня) отвечает за выдачу направления по форме 057/у при направлении в другой субъект РФ, и вправе ли районная поликлиника оформить такое направление, если у нее имеется врачебная комиссия. Отсутствие данного приказа в контексте не позволяет дать исчерпывающий ответ на этот процессуальный вопрос, но общие нормы ст. 19 и ст. 21 323-ФЗ указывают на то, что районная поликлиника не может немотивированно отказать в выдаче направления, ссылаясь на «некомпетенцию», без проведения врачебной комиссии и соблюдения установленного порядка. Рекомендуется истребовать у поликлиники письменный отказ с обоснованием и обжаловать его в вышестоящие органы здравоохранения или прокуратуру.
