Иконка поиска
Логотип Все адвокаты
Вопрос
Нарушение прав пациентов

Допустим ли отказ пациенту в выборе медицинской организации по ОМС для проведения ФГДС, если есть регистрация и тариф?

Краткий ответ

Ваша ситуация отличается?Опишите её своими словами — Нейроадвокат ответит за 5 минут
Опишите ситуацию своими словами — ответ за 5 минут

Рекомендуемые действия

  1. 1
    Потребуйте письменный мотивированный отказ от администрации медицинской организации.descriptionЗапрос в медицинское учреждение
  2. 2
    Подайте обращение в вашу страховую медицинскую организацию с требованием обеспечить оказание помощи.descriptionЗаявление в страховую медицинскую организацию о выборе медицинской организации для оказания первичной специализированной медицинской помощи по ОМС (свободная форма)
  3. 3
    Направьте жалобу в территориальный орган Росздравнадзора по месту нахождения выбранной клиники.descriptionЖалоба в территориальный орган Росздравнадзора на отказ в выборе медицинской организации для получения первичной специализированной медицинской помощи по ОМС (свободная форма)
  4. 4
    Одновременно подайте жалобу в департамент здравоохранения региона, где находится организация.descriptionЖалоба в департамент здравоохранения Кемеровской области на отказ в выборе медицинской организации для получения первичной специализированной медицинской помощи (свободная форма)
  5. 5
    При безрезультатности досудебных мер обратитесь в суд с иском о понуждении к оказанию помощи.
  6. 6
    Для суда привлеките адвоката, специализирующегося на медицинском праве.

Документы и доказательства

  • Письменный мотивированный отказ медицинской организации в проведении ФГДС по ОМС.
  • Полис обязательного медицинского страхования (ОМС) пациента.
  • Документ, удостоверяющий личность пациента (паспорт).
  • Если у пациента имеется направление на ФГДС от лечащего врача: Направление на ФГДС от лечащего врача (при наличии).
  • Выписка из реестра медицинских организаций, участвующих в системе ОМС, подтверждающая наличие у выбранной клиники тарифа на ФГДС.
  • Копия территориальной программы ОМС Кемеровской области (раздел с перечнем услуг).

  • Срочно: первые шаги

    • Зафиксируйте дату и время отказа, а также ФИО сотрудника, который его озвучил.
    • Не покидайте организацию без документального подтверждения отказа или записи на приём.
    • Сохраните все направления, талоны и документы, подтверждающие ваше право на ФГДС.
    • Сразу обратитесь в свою страховую медицинскую организацию по телефону, указанному в полисе.
    • Запишите номер обращения в страховую и ФИО оператора для последующего контроля.

  • Альтернативные пути

    • Обратитесь в другую медицинскую организацию, участвующую в программе ОМС, где ФГДС выполняют без привязки к регистрации.
    • Попробуйте записаться на ФГДС через единый портал госуслуг или региональный портал записи к врачу.
    • Уточните в страховой компании, выдавшей полис ОМС, список клиник, готовых принять вас по данному профилю.
    • Рассмотрите возможность получения направления на ФГДС от терапевта по месту временного пребывания.
    • Проверьте, не входит ли ФГДС в перечень услуг, оказываемых в рамках территориальной программы ОМС по месту вашего фактического нахождения.
    • Если отказ повторяется, зафиксируйте его письменно и подайте жалобу в прокуратуру на нарушение ваших прав.

  • Региональные особенности

    • Проверьте, включена ли ФГДС в территориальную программу ОМС Кемеровской области на текущий год.
    • Уточните в департаменте здравоохранения региона, действуют ли местные порядки прикрепления для иногородних пациентов.
    • Запросите в страховой компании перечень медорганизаций региона, обязанных принять вас по ОМС.
    • При отказе требуйте письменное обоснование со ссылкой на региональный нормативный акт.
    • Подайте жалобу в ТФОМС Кемеровской области на нарушение прав застрахованного.
    • Обратитесь в прокуратуру Кемеровской области, если отказ мотивирован только регистрацией.

Столкнулись с похожей ситуацией?

Подробно опишите детали, и Нейроадвокат подберёт решение

Развёрнутый ответ Нейроадвоката

Пациент, имея постоянную регистрацию в Кемеровской области, желает получить первичную специализированную медицинскую помощь (в данном случае — эзофагогастродуоденоскопию, ФГДС) в системе обязательного медицинского страхования (ОМС) в конкретной медицинской организации. При этом у выбранной пациентом больницы имеется установленный тариф в системе ОМС на данную процедуру. Возникает конфликтная ситуация: медицинская организация отказывает пациенту в приёме, мотивируя это тем, что он зарегистрирован в другом регионе.

Юридически значимыми обстоятельствами здесь являются: право пациента на выбор медицинской организации, установленное законодательством об охране здоровья и об ОМС; наличие медицинских показаний к проведению ФГДС (как первичного специализированного приёма); территориальный признак регистрации пациента; а также факт наличия в выбранной организации установленного тарифа на услугу в системе ОМС. Правоотношения возникают в сфере здравоохранения и обязательного медицинского страхования, а также в сфере защиты прав потребителей (медицинских услуг). Ключевой вопрос — может ли факт регистрации пациента за пределами зоны оказания данной медицинской организации (Кемеровская область) являться законным основанием для отказа в оказании плановой первичной специализированной помощи по ОМС при наличии технической и финансовой возможности (действующий тариф).

Статья 21 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» закрепляет за гражданином право на выбор медицинской организации при оказании помощи в рамках программы государственных гарантий. Пациент с регистрацией в Кемеровской области реализует это право, выбирая медицинскую организацию для проведения ФГДС (первичная специализированная медицинская помощь). Закон не ставит право выбора в зависимость от места регистрации пациента, следовательно, отказ по мотиву регистрации в другом регионе (даже если в данном случае регистрация имеется именно в том же субъекте) не предусмотрен. Организация обязана принять пациента при наличии у неё лицензии и возможности оказать данную услугу в рамках ОМС. Наличие установленного тарифа лишь подтверждает, что услуга включена в программу, но не является дополнительным условием возникновения права выбора – право уже существует в силу закона.

При оказании гражданину медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи он имеет право на выбор медицинской организации в порядке , утвержденном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, и на выбор врача с учетом согласия врача. Особенности выбора медицинской организации гражданами, проживающими в закрытых административно-территориальных образованиях, на территориях с опасными для здоровья человека физическими, химическими и биологическими факторами, включенных в соответствующий перечень , а также работниками организаций, включенных в перечень организаций отдельных отраслей промышленности с особо опасными условиями труда, устанавливаются Правительством Росси
— Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», ст. 21

Положения пункта 1 части 1 статьи 16 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» предоставляют застрахованному лицу право на бесплатное оказание медицинской помощи на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой ОМС. Пациент, имеющий полис ОМС, может получить ФГДС в любой медицинской организации, участвующей в системе ОМС, независимо от того, в каком субъекте он зарегистрирован. Если услуга входит в базовую программу (а установленный тариф свидетельствует, что она включена в соответствующую программу), отказ по причине регистрации пациента в Кемеровской области прямо противоречит данному праву. Таким образом, наличие регистрации не ограничивает территориальную сферу действия полиса – помощь должна быть оказана в выбранной пациентом организации.

Застрахованные лица имеют право на: 1) бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая: а) на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования; б) на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования
— Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», ст. 16

Статья 36 того же Закона, определяя содержание территориальной программы ОМС, не вводит каких-либо дополнительных условий для реализации права выбора медицинской организации. Территориальная программа лишь устанавливает виды и условия оказания помощи на территории конкретного субъекта, но не может ограничивать право пациента, закреплённое на федеральном уровне, на получение помощи в любой участвующей в ОМС организации. То обстоятельство, что тариф на ФГДС установлен, подтверждает, что данная услуга предусмотрена территориальной программой Кемеровской области, однако само по себе наличие тарифа не является ни обязательным, ни достаточным условием для отказа – оно лишь подтверждает включённость услуги в программу. В случае если пациент выбирает организацию в пределах того же региона (Кемеровская область), отказ также недопустим, поскольку право выбора реализуется в порядке, утверждённом Минздравом, а не по усмотрению организации.

Территориальная программа обязательного медицинского страхования - составная часть территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой в порядке, установленном законодательством субъекта Российской Федерации. Территориальная программа обязательного медицинского страхования формируется в соответствии с требованиями , установленными базовой программой обязательного медицинского страхования.
— Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», ст. 36

Таким образом, отказ пациенту в выборе медицинской организации для получения первичной специализированной помощи (ФГДС) по ОМС при наличии регистрации в Кемеровской области и установленном тарифе является неправомерным. Право на выбор прямо гарантировано проанализированными нормами, а регистрация и тариф не являются законными основаниями для отказа.

Отказ в проведении ФГДС по ОМС в выбранной медицинской организации на основании регистрации в Кемеровской области неправомерен. Пациент вправе получить услугу в рамках базовой программы ОМС независимо от места жительства, поскольку такое право гарантировано федеральным законодательством. Наличие установленного тарифа лишь подтверждает включённость процедуры в программу, но не является дополнительным условием реализации права выбора.

Рекомендуемые действия

  • Запросить у администрации медицинской организации письменный мотивированный отказ с указанием причины и ссылками на нормативный акт – для последующей фиксации нарушения.
  • Подать обращение в страховую медицинскую организацию, выдавшую полис ОМС, с требованием обеспечить оказание помощи в выбранной клинике и провести контроль объёмов, сроков и качества.
  • Направить жалобу в территориальный орган Росздравнадзора и в департамент здравоохранения региона, где находится выбранная организация, описав отказ и приложив письменный ответ медицинской организации.
  • Если досудебное урегулирование не даст результата, предъявить иск в суд о понуждении к оказанию медицинской помощи и компенсации морального вреда, воспользовавшись помощью адвоката, специализирующегося на медицинском праве.