Допустим ли отказ пациенту в выборе медицинской организации по ОМС для проведения ФГДС, если есть регистрация и тариф?

Пациент, имея постоянную регистрацию в Кемеровской области, желает получить первичную специализированную медицинскую помощь (в данном случае — эзофагогастродуоденоскопию, ФГДС) в системе обязательного медицинского страхования (ОМС) в конкретной медицинской организации. При этом у выбранной пациентом больницы имеется установленный тариф в системе ОМС на данную процедуру. Возникает конфликтная ситуация: медицинская организация отказывает пациенту в приёме, мотивируя это тем, что он зарегистрирован в другом регионе.

Юридически значимыми обстоятельствами здесь являются: право пациента на выбор медицинской организации, установленное законодательством об охране здоровья и об ОМС; наличие медицинских показаний к проведению ФГДС (как первичного специализированного приёма); территориальный признак регистрации пациента; а также факт наличия в выбранной организации установленного тарифа на услугу в системе ОМС. Правоотношения возникают в сфере здравоохранения и обязательного медицинского страхования, а также в сфере защиты прав потребителей (медицинских услуг). Ключевой вопрос — может ли факт регистрации пациента за пределами зоны оказания данной медицинской организации (Кемеровская область) являться законным основанием для отказа в оказании плановой первичной специализированной помощи по ОМС при наличии технической и финансовой возможности (действующий тариф).

Статья 21 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» закрепляет за гражданином право на выбор медицинской организации при оказании помощи в рамках программы государственных гарантий. Пациент с регистрацией в Кемеровской области реализует это право, выбирая медицинскую организацию для проведения ФГДС (первичная специализированная медицинская помощь). Закон не ставит право выбора в зависимость от места регистрации пациента, следовательно, отказ по мотиву регистрации в другом регионе (даже если в данном случае регистрация имеется именно в том же субъекте) не предусмотрен. Организация обязана принять пациента при наличии у неё лицензии и возможности оказать данную услугу в рамках ОМС. Наличие установленного тарифа лишь подтверждает, что услуга включена в программу, но не является дополнительным условием возникновения права выбора – право уже существует в силу закона.

При оказании гражданину медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи он имеет право на выбор медицинской организации в порядке , утвержденном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, и на выбор врача с учетом согласия врача. Особенности выбора медицинской организации гражданами, проживающими в закрытых административно-территориальных образованиях, на территориях с опасными для здоровья человека физическими, химическими и биологическими факторами, включенных в соответствующий перечень , а также работниками организаций, включенных в перечень организаций отдельных отраслей промышленности с особо опасными условиями труда, устанавливаются Правительством Росси
— Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», ст. 21

Отказ в проведении ФГДС по ОМС в выбранной медицинской организации на основании регистрации в Кемеровской области неправомерен. Пациент вправе получить услугу в рамках базовой программы ОМС независимо от места жительства, поскольку такое право гарантировано федеральным законодательством. Наличие установленного тарифа лишь подтверждает включённость процедуры в программу, но не является дополнительным условием реализации права выбора.

Рекомендуемые действия

• Запросить у администрации медицинской организации письменный мотивированный отказ с указанием причины и ссылками на нормативный акт – для последующей фиксации нарушения.
• Подать обращение в страховую медицинскую организацию, выдавшую полис ОМС, с требованием обеспечить оказание помощи в выбранной клинике и провести контроль объёмов, сроков и качества.
• Направить жалобу в территориальный орган Росздравнадзора и в департамент здравоохранения региона, где находится выбранная организация, описав отказ и приложив письменный ответ медицинской организации.
• Если досудебное урегулирование не даст результата, предъявить иск в суд о понуждении к оказанию медицинской помощи и компенсации морального вреда, воспользовавшись помощью адвоката, специализирующегося на медицинском праве.