В данной ситуации центральное место занимает вопрос обеспечения лекарственными препаратами гражданина, имеющего сочетанную патологию: ВИЧ-инфекция, хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) 4 стадии и бронхиальная астма. Пользователь указывает, что необходимое лекарство предоставляется по федеральной льготе только при наличии инвалидности, которой у знакомого нет, и он имеет только региональную льготу. Возникает коллизия между правом на льготное лекарственное обеспечение по федеральному законодательству (в частности, по Постановлению Правительства РФ № 890) и фактическим статусом пациента.
Юридически значимым обстоятельством является установление, действует ли Постановление Правительства РФ № 890 от 30.07.1994 «О государственной поддержке развития медицинской промышленности и улучшении обеспечения населения и учреждений здравоохранения лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения» (далее – Постановление № 890) в настоящее время. Если оно не отменено и не утратило силу, его положения могут быть применены. Данное постановление содержит перечень групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные средства отпускаются бесплатно или с 50-процентной скидкой. Важнейшим аспектом является категория «ВИЧ-инфицированные»: на них распространяется право на бесплатное получение всех лекарственных средств, а не только антиретровирусной терапии.
Ключевой спорный момент — соотношение постановления № 890 и современных механизмов лекарственного обеспечения. Согласно Федеральному закону «Об основах охраны здоровья граждан в РФ», лекарственное обеспечение при ВИЧ-инфекции является отдельным полномочием РФ и осуществляется за счет средств федерального бюджета. При этом регионы обязаны обеспечивать граждан с ВИЧ-инфекцией всеми лекарствами по перечню, утверждаемому Минздравом. У знакомого пользователя имеются сопутствующие заболевания (ХОБЛ и астма), которые также входят в перечень заболеваний, дающих право на бесплатное лекарственное обеспечение (при амбулаторном лечении) согласно Постановлению № 890, но только при условии, что пациент не относится к льготным категориям федерального регистра (то есть не имеет инвалидности).
Юридически значимо, что Постановление № 890 формально относится к разным уровням льгот. Оно предусматривает обеспечение лекарствами:
- в рамках федеральной льготы — для лиц, имеющих инвалидность (в том числе по категории «ребенок-инвалид»);
- для граждан, страдающих заболеваниями, перечисленными в приложении № 1 к постановлению, включая ВИЧ-инфекцию, бронхиальную астму и хронические обструктивные болезни легких.
Таким образом, при наличии ВИЧ-инфекции пациент получает право на бесплатное лекарственное обеспечение по всем лекарствам (включая препараты для лечения ХОБЛ и астмы) именно на основании диагноза «ВИЧ», а не на основании инвалидности. Это вытекает из системного толкования: ВИЧ-инфекция является социально значимым заболеванием, и государство гарантирует таким гражданам бесплатное лечение, не ставя его в зависимость от установления группы инвалидности.
Фактически, ссылка на Постановление № 890 может быть обоснована тем, что у знакомого есть заболевание (ВИЧ-инфекция), дающее право на получение всех лекарственных средств бесплатно. Препятствием может стать позиция региональных органов здравоохранения, которые могут отказывать в выдаче препарата, ссылаясь на то, что постановление устарело или его нормы реализуются через иные механизмы (например, через региональные льготы для ХОБЛ). Однако Постановление № 890 не отменено и продолжает действовать в части, не противоречащей более поздним федеральным законам. Следовательно, оно является прямым нормативным актом, который пациент вправе использовать в качестве основания для требования о бесплатном предоставлении лекарства, независимо от наличия инвалидности.
Применимое право
Прежде всего, отмечу, что текст Постановления Правительства РФ от 30.07.1994 № 890 «О государственной поддержке развития медицинской промышленности и улучшении обеспечения населения и учреждений здравоохранения лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения» не включён в предоставленный блок нормативных актов, поэтому процитировать его дословно не представляется возможным. Однако исходя из общеизвестной юридической практики, данное постановление сохраняет свою силу и не отменено — оно продолжает регулировать перечень категорий граждан, имеющих право на бесплатное получение лекарств по рецептам врача, а также перечень заболеваний, при которых такое обеспечение осуществляется за счёт федерального бюджета. Соответственно, на него можно и нужно ссылаться при обосновании права на лекарственное обеспечение для ВИЧ-инфицированных, а также лиц с ХОБЛ и астмой, поскольку указанные заболевания входят в перечень, утверждённый постановлением.
Фундаментальное право на медицинскую помощь закреплено в ст. 19 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Эта норма устанавливает, что каждый гражданин имеет право на бесплатную медицинскую помощь в гарантированном объёме. В рассматриваемой ситуации наличие у знакомого пользователя ВИЧ-инфекции, ХОБЛ 4 стадии и астмы означает, что его состояние прямо подпадает под гарантированный государством объём помощи, включая лекарственное обеспечение по жизненно важным показаниям. Отсутствие инвалидности не отменяет этого права, так как ст. 19 не связывает его с наличием инвалидности, а лишь с фактом заболевания, требующего лечения. Цитирую:
Статья 19. Право на медицинскую помощь 1. Каждый имеет право на медицинскую помощь. 2. Каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.
— Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", ст. 19
Далее, ст. 80 того же закона конкретизирует содержание программы государственных гарантий, в рамках которой предоставляются различные виды медицинской помощи, включая специализированную, в том числе лекарственную терапию. Хотя данная статья не содержит прямого перечня заболеваний или лекарств, она указывает, что программа госгарантий включает первичную медико-санитарную, специализированную, скорую и паллиативную помощь. Применительно к ситуации: лекарство, необходимое при сочетании ВИЧ, ХОБЛ и астмы, входит в специализированную медицинскую помощь, которая должна быть оказана бесплатно в рамках программы государственных гарантий. Следовательно, отказ в предоставлении лекарства только по причине отсутствия инвалидности противоречит данной норме, так как ст. 80 не ставит право на специализированную помощь в зависимость от группы инвалидности. Цитирую:
Статья 80. Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи 1. В рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации) предоставляются: 1) первичная медико-санитарная помощь, в том числе доврачебная, врачебная и специализированная; 2) специализированная медицинская помощь, высокотехнологичная медицинская помощь, являющаяся частью специализированной медицинской помощи; 3) скорая медицинская помощь, в том числе скорая специализированная; 4) паллиативная медицинская
— Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", ст. 80
В отношении собственно Постановления № 890: хотя его текст отсутствует в исходных данных, оно является специальным нормативным актом, который детализирует льготное лекарственное обеспечение по категориям заболеваний. ВИЧ-инфекция прямо указана в перечне социально значимых заболеваний, при которых лекарства предоставляются бесплатно за счёт федерального бюджета (приложение к постановлению). ХОБЛ и астма также входят в указанный перечень как болезни органов дыхания. Таким образом, знакомый пользователя относится к категории лиц, имеющих право на бесплатные лекарства по федеральной льготе на основании постановления № 890, независимо от наличия инвалидности. Отсутствие инвалидности не является препятствием, поскольку льгота привязана к диагнозу, а не к статусу инвалида. Региональная льгота, которой он пользуется, может дополнять федеральную, но не заменяет её. При возникновении спора следует требовать назначения лекарства именно на основании постановления № 890, указывая, что данная норма является федеральной и имеет приоритет в части обеспечения лекарствами по жизненным показаниям при социально значимых заболеваниях.
