Что делать, если лечение у невролога не помогает: как проверить назначения, пожаловаться на неэффективную терапию и оформить инвалидность

Право на информацию о диагнозе и на медицинские документы — первый шаг

Каждый имеет право получить в доступной для него форме имеющуюся в медицинской организации информацию о состоянии своего здоровья, в том числе сведения о результатах медицинского обследования, наличии заболевания, об установленном диагнозе и о прогнозе развития заболевания, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных видах медицинского вмешательства, его последствиях и результатах оказания медицинской помощи.
— п. 1 ст. 22 ФЗ № 323-ФЗ

Это норма прямо применима к вашей ситуации: врачи обязаны сообщить вам в доступной форме установленный диагноз (или объяснить, почему он ещё не установлен), прогноз, методы и риски лечения. Отсутствие объяснённого диагноза после двух стационаров — нарушение данного права.

Пациент либо его законный представитель имеет право непосредственно знакомиться с медицинской документацией, отражающей состояние его здоровья, и получать на основании такой документации консультации у других специалистов. Супруг (супруга), близкие родственники (дети, родители, усыновленные, усыновители, родные братья и родные сестры, внуки, дедушки, бабушки) либо иные лица, указанные пациентом или его законным представителем в письменном согласии на разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, или информированном добровольном согласии на медицинское вмешательство, имеют право непосредственно знакомиться с медицинской документацией пациента, в том числе после его смерти, если пациент или его законный представитель не запретил разглашение сведений, составляющих врачебную тайну. Порядок ознакомления с медицинской документацией пациента устанавливается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. (В редакции Федерального закона от 02.07.2021 № 315-ФЗ ) 5. Пациент либо его законный представитель имеет право по запросу, направленному в том числе в электронной форме, получать отражающие состояние здоровья пациента медицинские документы (их копии) и выписки из них, в том числе в форме электронных документов.
— п. 4 ст. 22 ФЗ № 323-ФЗ

Пациент либо его законный представитель имеет право по запросу, направленному в том числе в электронной форме, получать отражающие состояние здоровья пациента медицинские документы (их копии) и выписки из них, в том числе в форме электронных документов. Супруг (супруга), близкие родственники (дети, родители, усыновленные, усыновители, родные братья и родные сестры, внуки, дедушки, бабушки) либо иные лица, указанные пациентом или его законным представителем в письменном согласии на разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, или информированном добровольном согласии на медицинское вмешательство, имеют право получать медицинские документы (их копии) и выписки из них, в том числе после его смерти, если пациент или его законный представитель не запретил разглашение сведений, составляющих врачебную тайну. Порядок и сроки предоставления медицинских документов (их копий) и выписок из них устанавливаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.
— п. 5 ст. 22 ФЗ № 323-ФЗ

Вы вправе требовать медицинскую карту, все выписки, результаты МРТ и анализов, протоколы решений врачебной комиссии. На основании этих документов вы можете получить консультацию у любых других специалистов — в том числе независимых. Это необходимый первый шаг: без документации нельзя ни провести экспертизу, ни оформить МСЭ.

Вывод: вы имеете безусловное право получить полную информацию о диагнозе и лечении и копии всех медицинских документов; подайте письменный запрос руководителю каждой из двух медорганизаций (с отметкой о вручении или заказным письмом).

Смена врача, консилиум и стандарты лечения — как добиться пересмотра тактики

Лечащий врач назначается руководителем медицинской организации (подразделения медицинской организации) или выбирается пациентом с учетом согласия врача. В случае требования пациента о замене лечащего врача руководитель медицинской организации (подразделения медицинской организации) должен содействовать выбору пациентом другого врача в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.
— ч. 1 ст. 70 ФЗ № 323-ФЗ

Лечащий врач организует своевременное квалифицированное обследование и лечение пациента, предоставляет информацию о состоянии его здоровья, по требованию пациента или его законного представителя приглашает для консультаций врачей-специалистов, при необходимости созывает консилиум врачей для целей, установленных частью 4 статьи 47 настоящего Федерального закона.
— ч. 2 ст. 70 ФЗ № 323-ФЗ

Лечащий врач обязан организовать квалифицированное обследование, а по вашему требованию — пригласить врачей-специалистов и созвать консилиум. Вы вправе письменно потребовать замену лечащего врача, и руководитель обязан содействовать.

Консилиум врачей - совещание нескольких врачей одной или нескольких специальностей, необходимое для установления состояния здоровья пациента, диагноза, определения прогноза и тактики медицинского обследования и лечения, целесообразности направления в специализированные отделения медицинской организации или другую медицинскую организацию и для решения иных вопросов в случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом. 4. Консилиум врачей созывается по инициативе лечащего врача в медицинской организации либо вне медицинской организации (включая дистанционный консилиум врачей). Решение консилиума врачей оформляется протоколом, подписывается участниками консилиума врачей и вносится в медицинскую документацию пациента.
— ч. 3 ст. 48 ФЗ № 323-ФЗ

Консилиум врачей созывается по инициативе лечащего врача в медицинской организации либо вне медицинской организации (включая дистанционный консилиум врачей). Решение консилиума врачей оформляется протоколом, подписывается участниками консилиума врачей и вносится в медицинскую документацию пациента. В протоколе консилиума врачей указываются фамилии врачей, включенных в состав консилиума врачей, сведения о причинах проведения консилиума врачей, течении заболевания пациента, состоянии пациента на момент проведения консилиума врачей, включая интерпретацию клинических данных, лабораторных, инструментальных и иных методов исследования и решение консилиума врачей. При наличии особого мнения участника консилиума врачей в протокол вносится соответствующая запись.
— ч. 4 ст. 48 ФЗ № 323-ФЗ

При неясном диагнозе и безрезультатности лечения показан именно консилиум (в т.ч. дистанционный с федеральным центром), протокол которого фиксирует тактику. Его отсутствие в документах — значимый аргумент в любых жалобах.

1. организовывать и осуществлять медицинскую деятельность в соответствии с законодательными и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, в том числе порядками оказания медицинской помощи, и с учетом стандартов медицинской помощи; (В редакции федеральных законов от 25.11.2013 № 317-ФЗ ; от 25.12.2018 № 489-ФЗ ) 2 1 ) обеспечивать оказание медицинскими работниками медицинской помощи на основе клинических рекомендаций, а также создавать условия, обеспечивающие соответствие оказываемой медицинской помощи критериям оценки качества медицинской помощи;
   — п. 2 ч. 1 и п. 2.1 ч. 1 ст. 79 ФЗ № 323-ФЗ

Медицинская помощь, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации, организуется и оказывается: 1) в соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, которое утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти; 2) в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, утверждаемыми уполномоченным федеральным органом исполнительной власти и обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями; 3) на основе клинических рекомендаций; 4) с учетом стандартов медицинской помощи, утверждаемых уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.
— п. 1 ч. 1 ст. 37 ФЗ № 323-ФЗ

Лечение должно вестись по обязательным порядкам оказания помощи (профиль «неврология») и на основе клинических рекомендаций. Их нарушение фиксируется при экспертизе качества.

Вывод: немедленно подайте письменное заявление руководителю медорганизации — о замене лечащего врача, о созыве консилиума и о направлении на консультацию (дистанционную) в неврологический центр; аналогичное заявление о том, почему лечение при диагнозе «шея/сосуды» не даёт результата.

Проверка правильности назначений: экспертиза качества в системе ОМС и жалобы

Экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.
— ч. 6 ст. 40 ФЗ № 326-ФЗ

Экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертом качества медицинской помощи, включенным в единый реестр экспертов качества медицинской помощи. Экспертом качества медицинской помощи является врач - специалист, имеющий высшее образование, свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее 10 лет и прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования. Федеральный фонд, территориальный фонд, страховая медицинская организация для организации и проведения экспертизы качества медицинской помощи поручают проведение указанной экспертизы эксперту качества медицинской помощи из числа экспертов качества медицинской помощи, включенных в единый реестр экспертов качества медицинской помощи.
— ч. 7 ст. 40 ФЗ № 326-ФЗ

Именно через экспертизу качества медпомощи можно формально проверить, правильно ли вам назначали лечение: оцениваются своевременность, правильность выбора методов диагностики и лечения, достижение результата.

с жалобой на некачественное оказание медицинской помощи или взимание платы за медицинскую помощь, включенную в территориальную программу, страховая медицинская организация регистрирует письменное обращение, по жалобе на некачественное оказание медицинской помощи проводит медико-экономическую экспертизу и (или) экспертизу качества медицинской помощи в соответствии с порядком
— п. 387 Правил ОМС, утв. Приказом Минздрава России № 496н

Жалобу на некачественное лечение рассматривает ваша страховая медицинская организация (указана в полисе ОМС); она обязана провести медико-экономическую экспертизу и (или) экспертизу качества.

Территориальный фонд в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти , вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно,
— ч. 11 ст. 40 ФЗ № 326-ФЗ

Территориальный фонд ОМС вправе провести (в т.ч. повторно) экспертизу качества — это доступный второй уровень проверки, если страховая отписалась формально.

Медицинская организация не вправе препятствовать доступу экспертов к материалам, необходимым для проведения медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и обязана предоставлять экспертам запрашиваемую ими информацию.
— ч. 8 ст. 40 ФЗ № 326-ФЗ

Вывод: направьте письменную жалобу в страховую медицинскую организацию (по полису ОМС) с требованием экспертизы качества за оба стационара и приложите копии выписок. Параллельно (или при бездействии страховой) — жалобу в ТФОМС и в территориальный орган Росздравнадзора. Это и есть механизм «проверить, правильно ли лечили».

Направление на медико-социальную экспертизу: можно ли оформить инвалидность и что при отказе

Гражданин направляется на медико-социальную экспертизу медицинской организацией независимо от ее организационно-правовой формы в соответствии с решением врачебной комиссии медицинской организации при наличии данных, подтверждающих стойкое нарушение функций организма, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами, после проведения всех необходимых диагностических, лечебных мероприятий , а также мероприятий по медицинской реабилитации с письменного согласия гражданина (его законного или уполномоченного представителя) на направление и проведение медико-социальной экспертизы.
— п. 17 Правил признания лица инвалидом, утв. Постановлением Правительства РФ № 588

Направление на МСЭ обязан оформить врач в составе врачебной комиссии, но лишь при наличии данных о стойком нарушении функций организма и после проведения всех необходимых диагностических и лечебных мероприятий. Ключевая оговорка «стойкое»: два месяца лечения и нарастающая слабость, неспособность самостоятельно передвигаться — это как раз материал, который врач обязан оценить на предмет направления.

Ссылка на «сначала надо ехать в другой город» юридически несостоятельна: решение о направлении на МСЭ принимает врачебная комиссия по месту наблюдения, и именно она оценивает показания. Но для объективности целесообразно до направления на МСЭ максимально зафиксировать состояние — пройти консилиум и получить полный профиль обследований.

Ветвление по факту (неизвестно из вопроса, выдан ли письменный отказ):

• если врачебная комиссия уже отказала в направлении на МСЭ — требуйте выдать вам справку об отказе в направлении; с этой справкой вы вправе самостоятельно обратиться в бюро МСЭ, и вас обязаны освидетельствовать;
• если отказа в направлении ещё не было — подайте заявление о направлении на МСЭ (через лечащего врача/заведующего), ссылаясь на нарастающую и стойкую утрату способности к самостоятельному передвижению и самообслуживанию.

Вывод: инвалидность при вашем состоянии оформить реально, но процедура начинается с направления (или справки об отказе в направлении) от медорганизации по месту наблюдения — ехать для этого в другой город не требуется. Решение бюро МСЭ обжалуется в главное бюро, затем в Федеральное бюро и в суд.

Возмещение вреда здоровью и компенсация морального вреда

1. Медицинские организации, медицинские работники и фармацевтические работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи. 3. Вред, причиненный жизни и (или) здоровью граждан при оказании им медицинской помощи, возмещается медицинскими организациями в объеме и порядке, установленных законодательством Российской Федерации. 4. Возмещение вреда, причиненного жизни и (или) здоровью граждан, не освобождает медицинских работников и фармацевтических работников от привлечения их к ответственности в соответствии с законодательством Российской Федерации.
   — ст. 98 ФЗ № 323-ФЗ, п. 2

1. возмещение медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации и оказанию медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации;
   — п. 9 ч. 1 ст. 16 ФЗ № 326-ФЗ

Неоплата или неполная оплата медицинской помощи, а также уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества не освобождает медицинскую организацию от возмещения застрахованному лицу вреда, причиненного по вине медицинской организации, в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.
— ч. 3 ст. 41 ФЗ № 326-ФЗ

Три уровня защиты закреплены прямо: ответственность медработников и медорганизаций за вред здоровью, возмещение ущерба за ненадлежащее оказание помощи, и важная гарантия — штраф медорганизации по ОМС не освобождает её от возмещения вреда вам.

Вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред. Законом обязанность возмещения вреда может быть возложена
— п. 1 ст. 1064 ГК РФ

Юридическое лицо либо гражданин возмещает вред, причиненный его работником при исполнении трудовых (служебных, должностных) обязанностей. Применительно к правилам, предусмотренным настоящей главой, работниками признаются граждане, выполняющие работу на основании трудового договора (контракта), а также граждане, выполняющие работу по гражданско-правовому договору, если при этом они действовали или должны были действовать по заданию соответствующего юридического лица или гражданина и под его контролем за безопасным ведением работ. 2. Хозяйственные товарищества и производственные кооперативы возмещают вред, причиненный их участниками (членами) при осуществлении последними предпринимательской, производственной или иной деятельности товарищества или кооператива.
— п. 1 ст. 1068 ГК РФ

Вред возмещается в полном объёме, причём отвечает перед вами сама медорганизация (больница), а не конкретный врач.

При причинении гражданину увечья или ином повреждении его здоровья возмещению подлежит утраченный потерпевшим заработок (доход), который он имел либо определенно мог иметь, а также дополнительно понесенные расходы, вызванные повреждением здоровья, в том числе расходы на лечение, дополнительное питание, приобретение лекарств, протезирование, посторонний уход, санаторно-курортное лечение, приобретение специальных транспортных средств, подготовку к другой профессии, если установлено, что потерпевший нуждается в этих видах помощи и ухода и не имеет права на их бесплатное получение. 2. При определении утраченного заработка (дохода) пенсия по инвалидности, назначенная потерпевшему в связи с увечьем или иным повреждением здоровья, а равно другие пенсии, пособия и иные подобные выплаты, назначенные как до, так и после причинения вреда здоровью, не принимаются во внимание и не влекут уменьшения размера возмещения вреда (не засчитываются в счет возмещения вреда). В счет возмещения вреда не засчитывается
— п. 1 ст. 1085 ГК РФ

Состав возмещения: утраченный заработок + расходы на лечение, лекарства, посторонний уход и т.п., которых вы были лишены бесплатно. Для взыскания нужно установить причинно-следственную связь между действиями/бездействием врачей и ухудшением состояния — это предмет судебной (или досудебной по ОМС) медицинской экспертизы.

Если гражданину причинен моральный вред (физические или нравственные страдания) действиями, нарушающими его личные неимущественные права либо посягающими на принадлежащие гражданину нематериальные блага, а также в других случаях, предусмотренных законом, суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда. (В редакции Федерального закона от 02.07.2013 № 142-ФЗ) При определении размеров компенсации морального вреда суд принимает во внимание степень вины нарушителя и иные заслуживающие внимания обстоятельства. Суд должен также учитывать степень физических и нравственных страданий, связанных с индивидуальными особенностями гражданина, которому причинен вред. (В редакции Федерального закона от 02.07.2013 № 142-ФЗ)
— ст. 151 ГК РФ

Компенсация морального вреда осуществляется в денежной форме. 2. Размер компенсации морального вреда определяется судом в зависимости от характера причиненных потерпевшему физических и нравственных страданий, а также степени вины причинителя вреда в случаях, когда вина является основанием возмещения вреда. При определении размера компенсации вреда должны учитываться требования разумности и справедливости.
— п. 1, 2 ст. 1101 ГК РФ

Моральный вред (физические и нравственные страдания) компенсируется в денежной форме по усмотрению суда с учётом разумности и справедливости.

Исковая давность не распространяется на: требования о защите личных неимущественных прав и других нематериальных благ, кроме случаев, предусмотренных законом; требования вкладчиков к банку о выдаче вкладов; требования о возмещении вреда, причиненного жизни или здоровью гражданина. Однако требования, предъявленные по истечении трех лет с момента возникновения права на возмещение такого вреда, удовлетворяются за прошлое время не более чем за три года, предшествовавшие предъявлению иска, за исключением случаев, предусмотренны
— ст. 208 ГК РФ

На требования о возмещении вреда здоровью исковая давность не распространяется — вы не утратите право обратиться в суд из-за длительности лечения.

Вывод: при подтверждении экспертизой дефектов лечения вы вправе взыскать с медорганизаций утраченный заработок, расходы и компенсацию морального вреда в полном объёме; срок давности по вреду здоровью не течёт. Судебный спор — в районный суд по месту нахождения ответчика или по вашему выбору.

Выбор медорганизации и право на консультацию в федеральном/другом центре

Для получения специализированной медицинской помощи в плановой форме выбор медицинской организации осуществляется по направлению лечащего врача. В случае, если в реализации территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи принимают участие несколько медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по соответствующему профилю, лечащий врач обязан проинформировать гражданина о возможности выбора медицинской организации с учетом выполнения условий оказания медицинской помощи, установленных территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. 5. Медицинская помощь в неотложной или экстренной форме оказывается гражданам с учетом соблюдения установленных требований к срокам ее оказания. 6. При оказании гражданину медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи выбор медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, осуществляется в порядке, устанавливаемом уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. 7.
— ч. 4 ст. 21 ФЗ № 323-ФЗ

При оказании гражданину медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи он имеет право на выбор медицинской организации в порядке, утвержденном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, и на выбор врача с учетом согласия врача. Особенности выбора медицинской организации гражданами, проживающими в закрытых административно-территориальных образованиях, на территориях с опасными для здоровья человека физическими, химическими и биологическими факторами, включенных в соответствующий перечень, а также работниками организаций, включенных в перечень организаций отдельных отраслей промышленности с особо опасными условиями труда, устанавливаются Правительством Российской Федерации. 2. Для получения первичной медико-санитарной помощи гражданин выбирает медицинскую организацию, в том числе по территориально-участковому принципу, не чаще чем один раз в год (за исключением случаев изменения места жительства или места пребывания гражданина). В выбранной медицинской организации гражданин осуществляет выбор не чаще чем один раз в год (за исключением случаев замены медицинской организации) врача-терапевта, врача-терапевта участкового, врача-педиатра, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача) или фельдшера путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации. 3. Оказание первичной специализированной медико-санитарной помощи осуществляется: 1) по направлению врача-терапевта участкового, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача), фельдшера, врача-специалиста; 2) в случае самостоятельного обращения гражданина в медицинскую организацию, в том числе организацию, выбранную им в соответствии с частью 2 настоящей статьи, с учетом порядков оказания медицинской помощи. 4. Для получения специализированной медицинской помощи в плановой форме выбор медицинской организации осуществляется по направлению лечащего врача. В случае, если в реализации территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи принимают участие несколько медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по соответствующему профилю, лечащий врач обязан проинформировать гражданина о возможности выбора медицинской организации с учетом выполнения условий оказания медицинской помощи, установленных территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. 5. Медицинская помощь в неотложной или экстренной форме оказывается гражданам с учетом соблюдения установленных требований к срокам ее оказания. 6. При оказании гражданину медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи выбор медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, осуществляется в порядке, устанавливаемом уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.
— ч. 6 ст. 21 ФЗ № 323-ФЗ

Получение специализированной неврологической помощи в плановой форме в другой медорганизации (в т.ч. в другом городе) происходит по направлению лечащего врача; при неотложной и экстренной ситуации помощь оказывается независимо от места получения полиса. Лечащий врач обязан информировать вас о возможности выбора медорганизации по профилю.

Практический вывод к ситуации «сначала надо ехать в другой город в нормальный центр»: поездка в федеральный центр возможна и без предварительного оформления инвалидности — причём вы вправе требовать направление (в том числе на дистанционный консилиум) от лечащего врача/врачебной комиссии, а при отказе — обжаловать его в страховую и Росздравнадзор. При резком ухудшении (приступ, неспособность передвигаться) вызывайте скорую — решение о госпитализации принимается по факту состояния, а не по «закреплению» к больнице.

Вывод: направление в другой город не является обязательным предварительным условием для МСЭ; наоборот — фиксация состояния и профильное обследование в неврологическом центре ускорят и улучшат и диагноз, и будущее освидетельствование. Не откладывайте эти шаги.