Страховка

Здравствуйте! Понимаю вашу сложную ситуацию. Разберем ее детально, опираясь на предоставленные правовые нормы.

Анализ ситуации с отказом поликлиники и требованиями страховой

Вы столкнулись с ситуацией, где пересекаются нормы о врачебной тайне, защите персональных данных и страховом праве. Ключевой момент здесь — это разграничение понятий согласия на обработку данных (которое ваш отец, вероятно, дал страховой компании) и согласия на разглашение врачебной тайны (которое он не оформил в поликлинике).

Применимые нормы и их толкование

1. Является ли пункт договора страхования о согласии на обработку данных достаточным для получения медицинской документации?

Нет, не является. Согласие, данное страховой компании, и согласие, требуемое поликлиникой, — это два разных юридических инструмента.

• Врачебная тайна и доступ родственников. Медицинские сведения умершего составляют врачебную тайну.

  "1. Сведения о факте обращения гражданина за оказанием медицинской помощи, состоянии его здоровья и диагнозе, иные сведения, полученные при его медицинском обследовании и лечении, составляют врачебную тайну. 2. Не допускается разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, в том числе после смерти человека..."
  (Источник: Федеральный закон "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", Статья 13)

  Доступ к этой тайне после смерти пациента имеют определенные лица, но при условии, что пациент при жизни не запретил этого и прямо указал этих лиц в специальных документах:

  "После смерти гражданина допускается разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, супругу (супруге), близким родственникам (детям, родителям... ) ... либо иным лицам, указанным гражданином или его законным представителем в письменном согласии на разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, или информированном добровольном согласии на медицинское вмешательство, по их запросу..."
  (Источник: Федеральный закон "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", Статья 13, часть 3.1)

  Как видно из закона, для получения медицинских документов из поликлиники необходимо, чтобы умерший отец прямо указал вас в качестве лица, которому разрешено разглашать тайну, либо в отдельном письменном согласии, либо в информированном добровольном согласии на медицинское вмешательство.

• Согласие в договоре страхования. Пункт, который вы обнаружили в страховых документах, с высокой вероятностью является стандартным согласием на обработку персональных данных по Федеральному закону "О персональных данных". Его цель — позволить страховщику законно обрабатывать (собирать, систематизировать, хранить) данные застрахованного лица для исполнения договора страхования.

  "Согласие в письменной форме субъекта персональных данных на обработку его персональных данных должно включать в себя, в частности: ... 4) цель обработки персональных данных; ... 7) перечень действий с персональными данными, на совершение которых дается согласие..."
  (Источник: Федеральный закон "О персональных данных", Статья 9, часть 4)

Но это согласие адресовано оператору (страховой компании), а не медицинскому учреждению. Оно не является тем специальным документом, который требуется по ч. 3.1 Ст. 13 Закона об основах охраны здоровья для того, чтобы поликлиника выдала вам документы. Поликлиника руководствуется именно требованиями этого федерального закона, а не договором страхования, стороной которого она не является.

Вывод по первому вопросу: Отказ поликлиники выдать вам амбулаторную карту без оформленного при жизни пациента согласия в мед. документации, скорее всего, правомерен. Пункт в договоре страхования здесь не поможет.

2. Правомерен ли отказ страховой компании в выплате из-за непредоставления медицинских документов?

Сам по себе отказ страховой в выплате со ссылкой на то, что вы не предоставили мед. документы, которые не можете получить по независящим от вас причинам, весьма спорен и может быть признан неправомерным.

• Обязанность по предоставлению документов. Закон возлагает на вас, как на правопреемника, обязанность выполнять условия договора страхования.

  "2. Страховщик вправе требовать от выгодоприобретателя... выполнения обязанностей по договору страхования, включая обязанности, лежащие на страхователе, но не выполненные им, при предъявлении выгодоприобретателем требования о выплате... по договору личного страхования."
  (Источник: ГК РФ Статья 939. Выполнение обязанностей по договору страхования страхователем и выгодоприобретателем)

• Пределы отказа. Однако страховщик не может отказать в выплате по любому формальному основанию.

  "...Страховщики не вправе отказать в страховой выплате по основаниям, не предусмотренным федеральным законом или договором страхования."
  (Источник: Закон РФ "Об организации страхового дела в Российской Федерации", Статья 10)

  Если договор страхования или правила страхования прямо не предусматривают такой перечень документов, как обязательный и единственно возможный для установления причины страхового случая, отказ незаконен. Более того, страховая компания, как юридическое лицо, имеет право сама запрашивать у госорганов и иных организаций документы, необходимые для страховой выплаты:

  "...Юридические лица... обязаны предоставлять страховщикам по их запросам документы и информацию, связанные с наступлением страхового случая и необходимые для решения вопроса о страховой выплате..."
  (Источник: Закон РФ "Об организации страхового дела в Российской Федерации", Статья 10, часть 8).

Таким образом, страховая компания, обладая согласием вашего отца на обработку персональных данных, могла бы сама направить запрос в медицинское учреждение для получения сведений, имеющих отношение к страховому случаю.

Вывод по второму вопросу: Если страховщик откажет вам в выплате исключительно на том основании, что вы не предоставили выписку из амбулаторной карты, которую не можете получить, — вы имеете все основания оспорить такой отказ, особенно если вы предоставили все доступные вам документы (свидетельство о смерти и т.д.) и письменно сообщили страховщику о причинах невозможности получения мед.карты.

3. Обязаны ли вы, как наследник, предоставлять амбулаторную карту?

Да, обязанность предоставить документы, необходимые для признания случая страховым, лежит на лице, обращающемся за выплатой. Однако ваша обязанность ограничена объективной возможностью. Вы обязаны действовать добросовестно и предоставить все документы, которые можете получить. Вы не можете предоставить то, в чем вам обоснованно отказывают в силу закона.

4. Законные основания для отказа в страховой выплате при смерти застрахованного

Федеральный закон устанавливает исчерпывающий перечень оснований, когда страховщик освобождается от выплаты. Самовольное расширение этого перечня страховщиком недопустимо.

• Умысел. Ключевое основание для освобождения страховщика от выплаты:

  "Страховщик освобождается от выплаты страхового возмещения или страховой суммы, если страховой случай наступил вследствие умысла страхователя, выгодоприобретателя или застрахованного лица..."
  (Источник: ГК РФ, Статья 963. Последствия наступления страхового случая по вине страхователя, выгодоприобретателя или застрахованного лица)

• Самоубийство с оговоркой. Даже в случае суицида есть условие, когда страховщик обязан платить:

  "Страховщик не освобождается от выплаты страховой суммы, которая по договору личного страхования подлежит выплате в случае смерти застрахованного лица, если его смерть наступила вследствие самоубийства и к этому времени договор страхования действовал уже не менее двух лет."
  (Источник: ГК РФ, Статья 963, пункт 3)

Никаких других оснований, вроде "непредоставления наследником выписки из амбулаторной карты", закон не содержит.

Выводы и рекомендации

1. Отказ поликлиники законен. Вы, к сожалению, не сможете получить выписку из амбулаторной карты отца, так как он не оформил для этого необходимого согласия при жизни. Пункт о персональных данных в договоре страхования не дает вам права на доступ к врачебной тайне в поликлинике.
2. Угроза отказа от страховой. Если страховая компания откажет в выплате, такой отказ будет неправомерным. Вы не можете предоставить этот документ по не зависящим от вас причинам, а закон не предусматривает такого основания для отказа в страховой выплате.
3. Страховая может запросить данные сама. Страховая компания, имея ваше заявление и документы, подтверждающие родство и смерть, на основе имеющегося у нее согласия отца на обработку данных, вправе и может самостоятельно запросить необходимую информацию из медучреждения для решения вопроса о выплате.

Что делать вам прямо сейчас:

1. Направьте в страховую компанию письменное заявление в двух экземплярах. В нем изложите, что вы предоставили все доступные вам документы (свидетельство о смерти, свидетельство о рождении, договор страхования). Сообщите, что в выдаче амбулаторной карты поликлиника вам отказала на основании ст. 13 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в РФ" ввиду отсутствия оформленного умершим прижизненного согласия на разглашение вам врачебной тайны. Попросите страховщика самостоятельно запросить интересующие его сведения в медицинском учреждении на основании имеющегося у него согласия застрахованного лица на обработку его персональных данных.
2. На своем экземпляре заявления потребуйте поставить отметку о принятии.
3. Если последует отказ в страховой выплате, его необходимо обжаловать. Начать следует с претензионного порядка, а затем — обращаться в суд. В такой ситуации вам будет необходима квалифицированная помощь специалиста, поэтому я настоятельно рекомендую обратиться к адвокату, специализирующемуся на страховых спорах. Перспектива судебного разбирательства для вас благоприятна, так как закон на вашей стороне.