Страховка

Ситуация: Отказ страховой компании в выплате наследнику по кредитному страхованию жизни после смерти заемщика от сердечного приступа

Ваша ситуация, к сожалению, типична для споров со страховыми компаниями. Отказ в выплате – это не окончательное решение, а повод для детального юридического анализа. Давайте разберем, насколько правомерна позиция страховщика в описанных вами обстоятельствах.

1. Анализ правомерности отказа в страховой выплате

Страховщик вправе отказать в выплате только по основаниям, прямо предусмотренным федеральным законом или договором страхования. Это прямо установлено в законе:

"Страховщики не вправе отказать в страховой выплате по основаниям, не предусмотренным федеральным законом или договором страхования." (Источник: Закон РФ "Об организации страхового дела в Российской Федерации", статья 10, п. 3, абз. 3)

Рассмотрим, какие основания из закона или договора могли быть применены в вашем случае и соответствуют ли они действительности.

• Сообщение ложных сведений при заключении договора (Статья 944 ГК РФ). Это наиболее вероятная причина отказа. Страховщик мог посчитать, что умерший не сообщил о диабете или проблемах с сердцем. Однако закон дает право страховщику требовать признания договора недействительным только в одном, очень узком случае:

  "Если после заключения договора страхования будет установлено, что страхователь сообщил страховщику заведомо ложные сведения об обстоятельствах, указанных в пункте 1 настоящей статьи, страховщик вправе потребовать признания договора недействительным..." (Источник: Гражданский кодекс РФ, статья 944, п. 3)
  Это означает, что страховщик должен доказать умысел страхователя на сокрытие информации. Если в анкете на страхование не было прямых вопросов о вызовах скорой помощи (при отсутствии установленного кардиологического диагноза), или диабет был очевиден и не скрывался (например, умерший получал рецепты в той же поликлинике), доказать умысел практически невозможно. Эпизодические сердечные жалобы без постановки на диспансерный учет сами по себе не являются заведомо известным страхователю хроническим заболеванием сердца, которое он был обязан указать.

• Наступление страхового случая по вине страхователя (Статья 963 ГК РФ). Страховщики иногда пытаются представить нерегулярное лечение как "грубую неосторожность" или даже "умысел" на причинение вреда здоровью. Это надуманная позиция в вашем случае.
  Во-первых, по договорам личного страхования закон устанавливает единственное основание для освобождения от выплаты:

  "Страховщик освобождается от выплаты страхового возмещения или страховой суммы, если страховой случай наступил вследствие умысла страхователя, выгодоприобретателя или застрахованного лица..." (Источник: Гражданский кодекс РФ, статья 963, п. 1)
  Умысел — это намеренное причинение себе смерти. Смерть от острого сердечного приступа не является умыслом.
  Во-вторых, норма о возможности освобождения от выплаты из-за грубой неосторожности в статье 963 ГК РФ прямо и императивно относится только к имущественному страхованию и не применяется к личному.
  Таким образом, даже если признать несоблюдение режима лечения грубой неосторожностью (что само по себе спорно), это не является законным основанием для отказа в страховой выплате по случаю смерти. Статья 27 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан" об обязанности граждан заботиться о здоровье не устанавливает последствий в виде лишения страховой выплаты.

Промежуточный вывод: Описанная вами ситуация (диабет, нерегулярное лечение, вызовы скорой помощи) не дает страховой компании законных оснований для отказа в выплате. Смерть наступила в результате внезапного сердечного приступа — события, обладающего признаками вероятности и случайности, то есть являющегося страховым случаем. Освободить страховщика от выплаты мог бы только умысел застрахованного, чего в данном случае нет.

2. Статус наследника и доступ к медицинским документам

Вы, как наследник, являетесь надлежащим лицом для получения выплаты. Прямое указание на это содержится в законе:

"В случае смерти лица, застрахованного по договору, в котором не назван иной выгодоприобретатель, выгодоприобретателями признаются наследники застрахованного лица." (Источник: Гражданский кодекс РФ, статья 934, п. 2)

Страховщик, в свою очередь, вправе требовать от вас документы, необходимые для решения вопроса о выплате. Но и вы имеете право получить эти документы в медицинском учреждении как близкий родственник умершего. Врачебная тайна после смерти человека не является абсолютной. Закон прямо предусматривает порядок предоставления информации родственникам:

"После смерти гражданина допускается разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, супругу (супруге), близким родственникам (детьми, родителями...) ... если гражданин или его законный представитель не запретил разглашение сведений, составляющих врачебную тайну." (Источник: Федеральный закон "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", статья 13, п. 3.1)

Более того, ваш статус наследника позволяет вам не просто получить информацию, но и получить на руки документы. Вам необходимо подать письменный запрос на имя главного врача медицинской организации, предоставив копии своего паспорта, свидетельства о смерти и документа, подтверждающего родство (например, свидетельства о рождении). В запросе следует сослаться на ч. 5 ст. 22 того же Федерального закона:

"Супруг (супруга), близкие родственники (дети, родители, ...) имеют право получать медицинские документы (их копии) и выписки из них, в том числе после его смерти, если пациент или его законный представитель не запретил разглашение сведений, составляющих врачебную тайну." (Источник: Федеральный закон "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", статья 22, п. 5)

Если главврач отвечает отказом, требуйте письменный мотивированный отказ. Это будет основанием для обращения в суд для истребования документов, а также доказательством того, что вы предприняли все меры для получения выписки самостоятельно.

3. Рекомендации и дальнейшие действия

1. Внимательно изучите письменный отказ страховой компании. В нем должна быть указана конкретная причина отказа со ссылкой на пункт правил страхования или статью закона.
2. Официально запросите медицинские документы. Направьте заказным письмом с уведомлением или лично (под отметку на вашем экземпляре) запрос в адрес поликлиники, где наблюдался умерший, о выдаче выписки из амбулаторной карты, копий карт вызова скорой помощи. Приложите к запросу копии документов, подтверждающих родство и факт смерти.
3. Составьте и направьте страховщику мотивированную претензию. Если из документов следует, что диабет не скрывался, а кардиологический диагноз установлен не был, укажите, что страховщик не представил доказательств умышленного сокрытия существенных обстоятельств. Потребуйте пересмотреть решение и произвести выплату.
4. Обратитесь в суд. Если претензия не будет удовлетворена, единственным способом разрешить спор является судебный порядок. Как разъясняет закон:

   "Споры, связанные со страхованием... разрешаются судом... в соответствии с их компетенцией." (Источник: Закон РФ "Об организации страхового дела в Российской Федерации", статья 35)
   Учитывая, что в вашем случае спор касается толкования медицинских данных и условий договора, для эффективной защиты ваших интересов в суде будет крайне полезно обратиться к адвокату, специализирующемуся на страховых спорах. Он поможет грамотно составить иск и представить доказательства.