Иконка поиска
Логотип Все адвокаты
Вопрос
Претензии к страховым компаниям

Оторвало пол пальца 4 палец левой кисти, в справке написано что травма не входит в перечень — будет ли выплата?

Краткий ответ

Ваша ситуация отличается?Опишите её своими словами — Нейроадвокат ответит за 5 минут
Опишите ситуацию своими словами — ответ за 5 минут

Рекомендуемые действия

  1. 1
    Потребуйте от работодателя провести расследование и оформить акт о несчастном случае на производстве по форме Н-1.descriptionТребование работодателю о составлении акта о несчастном случае на производстве по форме Н-1 (свободная форма)
  2. 2
    Получите направление на медико-социальную экспертизу для установления степени утраты профессиональной трудоспособности.
  3. 3
    Подайте заявление страховщику (СФР) о назначении страховых выплат, приложив акт Н-1 и заключение МСЭ.descriptionЗаявление в Социальный фонд России о назначении страховых выплат в связи с производственной травмой (свободная форма)
  4. 4
    При отказе страховщика обжалуйте его в вышестоящий орган или в суд — отказ лишь из-за записи «не входит в перечень» незаконен.
  5. 5
    Если травма получена не на производстве, определите виновное лицо для взыскания утраченного заработка и расходов на лечение.
  6. 6
    При наличии полиса добровольного страхования от несчастных случаев обратитесь к страховщику за выплатой по условиям договора.descriptionЗаявление о выплате страхового возмещения по договору добровольного страхования от несчастных случаев в связи с травмой пальца (свободная форма)

Документы и доказательства

  • Медицинское заключение о травме (справка, выписка из карты) с указанием диагноза и обстоятельств.
  • Акт о несчастном случае на производстве по форме Н-1, оформленный работодателем.
  • Заключение учреждения МСЭ об установлении степени утраты профессиональной трудоспособности.
  • Справка о среднем заработке для расчета страховых выплат.
  • Заявление о назначении страховых выплат, поданное страховщику (СФР).
  • Документы, подтверждающие факт трудовых отношений (трудовой договор, трудовая книжка).

  • Срочно: первые шаги

    • Немедленно письменно уведомите работодателя о травме и потребуйте создать комиссию для расследования несчастного случая.
    • Зафиксируйте факт травмы на производстве: возьмите у врача справку с точным описанием повреждения и обстоятельств получения.
    • Срочно подайте заявление о назначении медико-социальной экспертизы (МСЭ) для установления степени утраты трудоспособности.
    • Не подписывайте документы о квалификации травмы как бытовой — настаивайте на оформлении акта по форме Н-1.
    • Соберите доказательства исполнения трудовых обязанностей в момент травмы: показания свидетелей, фото, видео, наряд-задание.
    • При отказе работодателя расследовать случай — сразу обращайтесь в государственную инспекцию труда.

  • Денежные требования

    • Вы вправе требовать пособие по временной нетрудоспособности в связи со страховым случаем (п. 1 ст. 8 ФЗ-125).
    • Вам положена единовременная страховая выплата — до 94 018,0 руб. с учетом районных коэффициентов, пропорционально степени утраты трудоспособности (п. 1 ст. 11 ФЗ-125).
    • Вам положены ежемесячные страховые выплаты при установлении МСЭ стойкой утраты профессиональной трудоспособности (п. 1 ст. 8, п. 3 ст. 11 ФЗ-125).
    • Запись «не входит в перечень» означает лишь легкую степень травмы и не лишает вас права на выплаты (п. 4 Схемы, утв. Приказом № 160).
    • При непроизводственной травме вы вправе требовать с виновного лица возмещения утраченного заработка и расходов на лечение (п. 1 ст. 1085 ГК РФ).
    • Выплата за прошлое время возможна не более чем за 3 года, независимо от срока давности страхового случая (п. 2 ст. 15 ФЗ-125).

  • Сроки и риски

    • Потребуйте от работодателя расследования и оформления акта Н-1 — это обязательное основание для выплаты.
    • Пройдите МСЭ для установления степени утраты профтрудоспособности — без этого выплату не назначат.
    • Подайте заявление в СФР с актом Н-1 и заключением МСЭ — обратиться можно независимо от срока давности.
    • Выплата за прошлое время ограничена 3 годами — не затягивайте с обращением.
    • При отказе СФР обжалуйте его в вышестоящий орган или суд — отказ только из-за записи врача незаконен.

  • Когда нужен адвокат

    • Обратитесь к адвокату, если работодатель отказывается расследовать травму и оформлять акт по форме Н-1.
    • Адвокат нужен при обжаловании отказа страховщика (СФР) в выплате, если отказ основан на записи «не входит в перечень».
    • Привлеките адвоката для обжалования заключения МСЭ, если степень утраты трудоспособности установлена заниженной.
    • Если травма получена не на производстве (в быту): Помощь адвоката потребуется, если травма получена в быту и нужно взыскивать вред с виновного лица по ГК РФ.
    • Адвокат необходим при судебном споре о квалификации травмы как производственной, если есть спор с работодателем.
    • Обратитесь к адвокату, если пропущены сроки или возникли сложности со сбором доказательств для получения выплат.

Столкнулись с похожей ситуацией?

Подробно опишите детали, и Нейроадвокат подберёт решение

Развёрнутый ответ Нейроадвоката

Клиент получил травму — отрыв (частичную ампутацию) 4-го пальца левой кисти. В выданной справке указано, что травма «не входит в перечень». Эта запись относится к Схеме определения степени тяжести повреждения здоровья при несчастных случаях на производстве, утверждённой Приказом Минздравсоцразвития № 160 от 24.02.2005, и означает лишь квалификацию травмы как лёгкого, а не тяжёлого несчастного случая. Сама по себе она не исключает права на страховое обеспечение. Юридическое значение имеет не запись о «перечне», а обстоятельства получения травмы и наличие либо отсутствие стойкой утраты профессиональной трудоспособности, устанавливаемой учреждением МСЭ.

Затронутые правоотношения:

  • Обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний (ФЗ от 24.07.1998 № 125-ФЗ) — если травма получена при исполнении трудовых обязанностей, она квалифицируется как страховой случай независимо от категории тяжести; это даёт право на пособие по временной нетрудоспособности, единовременную и ежемесячные страховые выплаты.
  • Трудовые правоотношения и порядок расследования несчастных случаев (ст. 230 ТК РФ) — для подтверждения страхового случая требуется акт о несчастном случае на производстве по установленной форме; без него страховщик не сможет назначить обеспечение.
  • Медико-социальная экспертиза (п. 3 ст. 11 ФЗ-125) — именно МСЭ, а не врач, выдавший справку, устанавливает степень утраты профессиональной трудоспособности, от которой зависит размер единовременной и ежемесячных выплат.
  • Деликтные обязательства из причинения вреда здоровью (ст. 1085 ГК РФ) — если травма получена не на производстве, но по вине другого лица, возникает право требовать возмещения утраченного заработка и расходов на лечение с причинителя вреда.
  • Добровольное страхование от несчастных случаев (договорное) — если у клиента есть соответствующий полис, выплата определяется условиями договора, а не Схемой Приказа № 160.

Юридически значимые обстоятельства, которые решают дело:

  1. Где и при каких обстоятельствах получена травма — при исполнении трудовых обязанностей или в быту. От этого зависит, применяется ли ФЗ-125 либо возмещение возможно только по ГК РФ или договору добровольного страхования.
  2. Оформлен ли несчастный случай на производстве актом по установленной форме — наличие акта подтверждает страховой случай и является основанием для обращения за выплатами.
  3. Установлена ли МСЭ степень утраты профессиональной трудоспособности — без заключения МСЭ единовременная и ежемесячные страховые выплаты не могут быть назначены, даже если сам факт травмы подтверждён.
  4. Содержание записи «не входит в перечень» — она относится только к квалификации тяжести повреждения по Приказу № 160 и не является законным основанием для отказа в страховом обеспечении.

Запись «травма не входит в перечень» не лишает права на страховую выплату по ФЗ-125

Запись в справке о том, что травма «не входит в перечень», в большинстве случаев относится к Схеме определения степени тяжести повреждения здоровья при несчастных случаях на производстве (Приказ Минздравсоцразвития № 160 от 24.02.2005) — т.е. это вывод врача о том, что травма квалифицируется не как тяжёлый, а как лёгкий несчастный случай. Это НЕ приговор об отсутствии выплат.

К легким несчастным случаям на производстве относятся повреждения, не входящие в пункт 3 настоящей Схемы. _____________
— п. 4 Схемы, утв. Приказом Минздравсоцразвития № 160 от 24.02.2005

К тяжелым несчастным случаям на производстве относятся: 1) повреждения здоровья, острый период которых сопровождается: - шоком; - комой; - кровопотерей (объемом более 20%); - эмболией; - острой недостаточностью функций жизненно важных органов и систем (ЦНС, сердечной, сосудистой, дыхательной, почечной, печеночной и (или) их сочетанием); 2) повреждения здоровья, квалифицированные при первичном осмотре пострадавшего врачами стационара, травматологического пункта или другими организациями здравоохранения как: - проникающие ранения черепа; - перелом черепа и лицевых костей; - ушиб головного мозга; - внутричерепная травма; - ранения, проникающие в просвет глотки, трахеи, пищевода, а также повреждения щитовидной и вилочковой железы; - проникающие ранения позвоночника; - переломовывихи и переломы тел или двусторонние переломы дуг I и II шейных позвонков, в том числе и без нарушения функции спинного мозга; - вывихи (в том числе подвывихи) шейных позвонков; - закрытые повреждения шейного отдела спинного мозга; - перелом или переломовывих одного или нескольких грудных или поясничных позвонков, в том числе и без нарушения функции спинного мозга; - ранения грудной клетки, проникающие в плевральную полость, полость перикарда или клетчатку средостения, в том числе без повреждения внутренних органов; - ранения живота, проникающие в полость брюшины; - ранения, проникающие в полость мочевого пузыря или кишечник;
— п. 3 Схемы, утв. Приказом Минздравсоцразвития № 160 от 24.02.2005

Отрыв (частичная ампутация) одного — четвёртого — пальца кисти не относится к перечню тяжких повреждений: к тяжким по последствиям приравнена потеря кисти или стопы целиком, а не отдельного пальца. Поэтому травма обоснованно отнесена к лёгким. Однако по этому «перечню» определяется лишь категория тяжести для целей расследования несчастного случая, а не право на страховое обеспечение и не его размер. Значит, формулировка «не входит в перечень» сама по себе не является законным основанием для отказа в выплате.

Вывод: запись в справке «травма не входит в перечень» означает лишь отнесение травмы к категории лёгких несчастных случаев по Схеме Приказа № 160 и не лишает вас права на страховые выплаты при соблюдении прочих условий.

Основание выплат: признание травмы страховым случаем (несчастным случаем на производстве)

Право на выплаты по обязательному социальному страхованию (ФЗ-125) возникает при наступлении страхового случая — повреждения здоровья при исполнении трудовых обязанностей, независимо от категории тяжести (лёгкая или тяжёлая). Наличие «перечня» здесь не решает судьбу выплаты; решают два обстоятельства: (1) было ли повреждение получено при исполнении обязанностей по трудовому договору, (2) подтверждён ли факт и степень последствий.

страховой случай - подтвержденный в установленном порядке факт повреждения здоровья или смерти застрахованного вследствие несчастного случая на производстве или профессионального заболевания, который влечет возникновение обязательства страховщика осуществлять обеспечение по страхованию
— абз. ст. 3 ФЗ от 24.07.1998 № 125-ФЗ, п. 3

несчастный случай на производстве - событие, в результате которого застрахованный получил увечье или иное повреждение здоровья при исполнении им обязанностей по трудовому договору и в иных установленных настоящим Федеральным законом случаях как на территории страхователя, так и за ее пределами либо во время следования к месту работы или возвращения с места работы на транспорте, предоставленном страхователем, и которое повлекло необходимость перевода застрахованного на другую работу, временную или стойкую утрату им профессиональной трудоспособности либо его смерть
— абз. ст. 3 ФЗ от 24.07.1998 № 125-ФЗ, п. 3

Для вашей ситуации это означает: если травма получена на работе при исполнении трудовых обязанностей — событие подлежит расследованию как несчастный случай, оформляется актом формы Н-1, и это является страховым случаем независимо от тяжести. Если же травма получена в быту / не на производстве — ФЗ-125 на неё не распространяется, и основания для страховых выплат будут совсем иными (см. следующий блок). Поэтому решающий факт, который нужно уточнить, — обстоятельства получения травмы.

Вывод: право на страховые выплаты по ФЗ-125 возникает, если ваш палец оторвало при исполнении трудовых обязанностей (несчастный случай на производстве), и не зависит от того, отнесена ли травма к «перечню» тяжёлых повреждений.

Виды и размер выплат, роль МСЭ в определении степени утраты профессиональной трудоспособности

При наступлении страхового случая обеспечение по страхованию включает пособие по временной нетрудоспособности и страховые выплаты (единовременную и ежемесячные). Размер единовременной выплаты прямо привязан к степени утраты профессиональной трудоспособности, которую устанавливает не врач, а учреждение медико-социальной экспертизы (МСЭ).

Обеспечение по страхованию осуществляется: 1) в виде пособия по временной нетрудоспособности, назначаемого в связи со страховым случаем и выплачиваемого за счет средств на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний; 2) в виде страховых выплат: единовременной страховой выплаты застрахованному либо лицам, имеющим право на получение такой выплаты в случае его смерти;
— п. 1 ст. 8 ФЗ от 24.07.1998 № 125-ФЗ

Размер единовременной страховой выплаты определяется в соответствии со степенью утраты застрахованным профессиональной трудоспособности исходя из максимальной суммы, равной 94 018,0 рубля. В местностях, где установлены районные коэффициенты, процентные надбавки к заработной плате, размер единовременной страховой выплаты, назначаемой застрахованному в зависимости от степени утраты им профессиональной трудоспособности, определяется с учетом этих коэффициентов и надбавок
— п. 1 ст. 11 ФЗ от 24.07.1998 № 125-ФЗ

Степень утраты застрахованным профессиональной трудоспособности устанавливается учреждением медико-социальной экспертизы. Порядок установления степени утраты профессиональной трудоспособности в результате несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний определяется Правительством Российской Федерации
— п. 3 ст. 11 ФЗ от 24.07.1998 № 125-ФЗ

Здесь важно то, что мнение врача, отразившего в справке «не входит в перечень», не подменяет заключение МСЭ. Даже при травме, отнесённой к лёгким, если ампутация пальца повлекла стойкое снижение профессиональной трудоспособности, МСЭ устанавливает соответствующий процент утраты, и единовременная выплата определяется как доля от максимальной суммы (94 018 руб. с учётом индексации), плюс назначаются ежемесячные страховые выплаты (ст. 12 ФЗ-125). Точный процент при ампутации пальца определяется по критериям, применяемым учреждениями МСЭ, поэтому для конкретного расчёта необходимо пройти освидетельствование МСЭ по направлению.

Вывод: получение единовременной и ежемесячных страховых выплат напрямую зависит от установления МСЭ степени утраты профессиональной трудоспособности, а не от справки врача. Вам нужно инициировать направление на МСЭ, и при установлении утраты трудоспособности выплата будет назначена независимо от того, входит ли травма в «перечень» тяжёлых повреждений.

Альтернативная ветка: травма получена не на производстве (в быту)

Если травма получена не при исполнении трудовых обязанностей (дома, при занятии спортом, в быту), то ФЗ-125 не применяется и единовременная/ежемесячные выплаты от СФР не полагаются. Тогда возможны два пути: взыскание возмещения вреда с причинителя по ГК РФ, либо выплата по полису добровольного страхования от несчастных случаев (если такой полис есть и событие подпадает под его условия — там «перечень» определяется условиями конкретного договора страхования, а не Схемой Приказа № 160).

При причинении гражданину увечья или ином повреждении его здоровья возмещению подлежит утраченный потерпевшим заработок (доход), который он имел либо определенно мог иметь, а также дополнительно понесенные расходы, вызванные повреждением здоровья, в том числе расходы на лечение, дополнительное питание, приобретение лекарств, протезирование, посторонний уход, санаторно-курортное лечение, приобретение специальных транспортных средств, подготовку к другой профессии
— п. 1 ст. 1085 ГК РФ

Если травма причинена по вине другого лица (например, при наезде, в драке, из-за виновных действий иного гражданина или организации), вы вправе взыскать утраченный заработок и расходы на лечение с виновного. Если же травма получена при исполнении договорных/служебных обязанностей и есть специальный закон или договор с повышенным размером — возмещение идёт по ним (ст. 1084 ГК РФ).

Вред, причиненный жизни или здоровью гражданина при исполнении договорных обязательств, а также при исполнении обязанностей военной службы, службы в полиции и других соответствующих обязанностей возмещается по правилам, предусмотренным настоящей главой, если законом или договором не предусмотрен более высокий размер ответственности
— ст. 1084 ГК РФ

Ветку по ФЗ-306 и военным перечням увечий я здесь привожу лишь как возможную если-гипотезу: она актуальна только если вы являетесь военнослужащим или сотрудником силового ведомства (тогда применяется перечень увечий для стойкой утраты трудоспособности, а ампутация пальца в него, как правило, входит). В вашем вопросе военный статус не указан, поэтому основной вывод строится на ФЗ-125 и ГК РФ.

Вывод: при непроизводственной травме страховых выплат от СФР не будет; вместо этого возможны возмещение ущерба с виновного по ст. 1085 ГК РФ и/или выплата по полису добровольного страхования — но там «перечень» определяется условиями полиса, а не справкой врача.

Порядок действий и сроки обращения при отказе в выплате

Важное преимущество обязательного соцстрахования (ФЗ-125) — отсутствие срока давности для обращения за обеспечением. Если вы обратились за выплатой позже, вы всё равно можете получить её, но за прошлое время не более чем за три года. При производственной травме, повлёкшей потерю трудоспособности, факт события оформляется актом по установленной форме.

Застрахованный или лицо, имеющее право на получение страховых выплат в случае смерти застрахованного, либо их законный или уполномоченный представитель вправе обратиться к страховщику с заявлением на получение обеспечения по страхованию независимо от срока давности страхового случая. (Пункт в редакции Федерального закона от 29.12.2015 № 394-ФЗ) 3. Ежемесячные страховые выплаты назначаются и выплачиваются застрахованному за весь период утраты им профессиональной трудоспособности с того дня, с которого учреждением медико-социальной экспертизы установлен факт утраты застрахованным профессиональной трудоспособности, исключая период, за который застрахованному было назначено пособие по временной нетрудоспособности, указанное в пункте 1 настоящей статьи. Лицам, имеющим право на получение страховых выплат в связи со смертью застрахованного, единовременная страховая выплата и ежемесячные страховые выплаты назначаются со дня его смерти, но не ранее приобретения права на получение страховых выплат. При наступлении обстоятельств, влекущих перерасчет суммы страховой выплаты в соответствии с пунктом 9 статьи 12 настоящего Федерального закона, такой перерасчет производится с месяца, следующего за месяцем, в котором наступили указанные обстоятельства.
— п. 2 ст. 15 ФЗ от 24.07.1998 № 125-ФЗ

По каждому несчастному случаю, квалифицированному по результатам расследования как несчастный случай на производстве и повлекшему за собой необходимость перевода пострадавшего в соответствии с медицинским заключением, выданным в порядке, установленном федеральными законами и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, на другую работу, потерю им трудоспособности на срок не менее одного дня либо смерть пострадавшего, оформляется акт о несчастном случае на производстве по установленной форме в двух экземпляр
— ст. 230 ТК РФ

Для получения выплат вы (или работодатель) подаёте страховщику (СФР) заявление с документами: акт о несчастном случае, заключение МСЭ о степени утраты профтрудоспособности, справка о заработке и др. (п. 4 ст. 15 ФЗ-125). Если страховщик или работодатель отказывают в признании факта несчастного случая или в выплате — отказ можно обжаловать в вышестоящий орган либо в суд. Отказ, основанный только на записи «не входит в перечень» и не подкреплённый актом расследования и заключением МСЭ, по общему правилу не может считаться законным.

Вывод: при производственной травме вам следует добиваться расследования несчастного случая с оформлением акта (ст. 230 ТК РФ), направления на МСЭ и подачи заявления страховщику. Срок давности для обращения за обеспечением отсутствует (выплата за прошлое — не более чем за 3 года); отказ, мотивированный лишь записью о «перечне», подлежит обжалованию.

Да, выплата возможна, если травма получена при исполнении трудовых обязанностей — запись «не входит в перечень» означает лишь отнесение травмы к категории лёгких и не лишает вас права на страховое обеспечение по ФЗ-125.

Запись в справке о том, что травма «не входит в перечень», относится к Схеме определения степени тяжести повреждения здоровья (Приказ Минздравсоцразвития № 160 от 24.02.2005). Согласно п. 4 этой Схемы, повреждения, не входящие в п. 3, относятся к лёгким несчастным случаям. Отрыв одного пальца кисти действительно не входит в перечень тяжких повреждений (п. 3 Схемы), однако этот перечень определяет лишь категорию тяжести для целей расследования несчастного случая, а не право на выплату и не её размер.

Ключевое значение имеет не тяжесть травмы, а признание её страховым случаем. Согласно абз. ст. 3 ФЗ от 24.07.1998 № 125-ФЗ, страховой случай — это подтверждённый факт повреждения здоровья вследствие несчастного случая на производстве. Если палец оторвало при исполнении трудовых обязанностей, событие подлежит расследованию и оформлению актом по форме Н-1 (ст. 230 ТК РФ), после чего возникает право на обеспечение по страхованию.

Виды выплат, на которые вы можете претендовать при производственной травме (п. 1 ст. 8 ФЗ-125):

  • пособие по временной нетрудоспособности;
  • единовременная страховая выплата;
  • ежемесячные страховые выплаты.

Размер единовременной выплаты определяется степенью утраты профессиональной трудоспособности, которую устанавливает учреждение МСЭ, а не врач (п. 3 ст. 11 ФЗ-125). Максимальная сумма — 94 018,0 рубля, с учётом районных коэффициентов (п. 1 ст. 11 ФЗ-125). Если МСЭ установит степень утраты профессиональной трудоспособности, выплата будет назначена пропорционально этому проценту.

Если травма получена не на производстве (в быту), ФЗ-125 не применяется, и выплаты от СФР не полагаются. В этом случае возможны:

  • возмещение вреда с виновного лица по п. 1 ст. 1085 ГК РФ (утраченный заработок, расходы на лечение, протезирование и др.);
  • выплата по полису добровольного страхования от несчастных случаев, если такой полис есть и событие подпадает под его условия (перечень определяется условиями договора, а не Схемой Приказа № 160).

Сроки обращения: согласно п. 2 ст. 15 ФЗ-125, вы вправе обратиться за обеспечением по страхованию независимо от срока давности страхового случая, однако выплата за прошлое время производится не более чем за 3 года.

Пошаговые действия

  1. Уточните обстоятельства травмы. Если она получена при исполнении трудовых обязанностей — это несчастный случай на производстве, и вы имеете право на выплаты по ФЗ-125.

  2. Потребуйте от работодателя проведения расследования несчастного случая и оформления акта по форме Н-1 (ст. 230 ТК РФ). Если работодатель отказывается — обращайтесь в государственную инспекцию труда или в суд.

  3. Получите направление на медико-социальную экспертизу (МСЭ) для установления степени утраты профессиональной трудоспособности (п. 3 ст. 11 ФЗ-125). Направление выдаёт медицинская организация или работодатель.

  4. Подайте заявление страховщику (СФР) о назначении обеспечения по страхованию, приложив:

    • акт о несчастном случае на производстве (форма Н-1);
    • заключение МСЭ о степени утраты профессиональной трудоспособности;
    • справку о заработке;
    • иные документы, подтверждающие страховой случай.

  5. При отказе в выплате обжалуйте его в вышестоящий орган страховщика или в суд. Отказ, основанный только на записи «не входит в перечень» без акта расследования и заключения МСЭ, не является законным.

  6. Если травма получена не на производстве, определите, есть ли виновное лицо — к нему можно предъявить требование о возмещении вреда по ст. 1085 ГК РФ. При наличии полиса добровольного страхования от несчастных случаев — обратитесь к страховщику с заявлением о выплате по условиям полиса.