Может ли операция по удалению межпозвоночной грыжи быть страховым случаем по страховке от травм, если была старая травма спины?

Что такое страховой случай по договору страхования от несчастных случаев

Страховым риском является предполагаемое событие, на случай наступления которого проводится страхование. Событие, рассматриваемое в качестве страхового риска, должно обладать признаками вероятности и случайности его наступления. 2. Страховым случаем является совершившееся событие, предусмотренное договором страхования или законом, с наступлением которого возникает обязанность страховщика произвести страховую выплату страхователю, застрахованному лицу, выгодоприобретателю или иным третьим лицам.
— ст. 9 Закона РФ от 27.11.1992 № 4015-1 «Об организации страхового дела в РФ», п. 1

Закон разграничивает страховой риск (предполагаемое событие) и страховой случай (совершившееся событие). Обязанность страховщика выплатить страховую сумму возникает только тогда, когда наступило то событие, которое прямо описано в договоре/правилах страхования. То есть юридически значимо не то, что «была травма», а то, подпадает ли конкретное последствие под описанный в полисе страховой случай.

По договору личного страхования одна сторона (страховщик) обязуется за обусловленную договором плату (страховую премию), уплачиваемую другой стороной (страхователем), выплатить единовременно или выплачивать периодически обусловленную договором сумму (страховую сумму) в случае причинения вреда жизни или здоровью самого страхователя или другого названного в договоре гражданина (застрахованного лица), достижения им определенного возраста или наступления в его жизни иного предусмотренного договором события (страхового случая).
— п. 1 ст. 934 ГК РФ

Причинение вреда здоровью застрахованного лица отнесено законом к страховым случаям по личному страхованию — то есть в принципе повреждение здоровья вследствие внешнего события охватывается конструкцией личного страхования. Но сама формулировка «в случае причинения вреда здоровью» отсылает к договору: закон не перечисляет конкретные травмы, это делает полис.

1. При заключении договора личного страхования между страхователем и страховщиком должно быть достигнуто соглашение: 1) о застрахованном лице; 2) о характере события, на случай наступления которого в жизни застрахованного лица осуществляется страхование (страхового случая); 3) о размере страховой суммы; 4) о сроке действия договора.
   — п. 2 ст. 942 ГК РФ

Характер события, на случай наступления которого осуществляется страхование (страховой случай), — существенное условие договора личного страхования. Значит, всё решает текст вашего полиса и Правил страхования, а не общие рассуждения «грыжа — это болезнь» или «грыжа — это травма».

Условия, на которых заключается договор страхования, могут быть определены в стандартных правилах страхования соответствующего вида, принятых, одобренных или утвержденных страховщиком либо объединением страховщиков (правилах страхования). 2. Условия, содержащиеся в правилах страхования и не включенные в текст договора страхования (страхового полиса), обязательны для страхователя (выгодоприобретателя), если в договоре (страховом полисе) прямо указывается на применение таких правил
— п. 1, 2 ст. 943 ГК РФ

Правила страхования, на которые есть ссылка в полисе, обязательны для вас, даже если не вшиты в текст. Поэтому первым делом нужно взять именно Правила страхования вашего страховщика и посмотреть, как в них определён «несчастный случай» и включены ли в покрытие заболевания и их последствия. Если полис застраховал только риск «травма/несчастный случай» и прямо исключил болезни — это одно; если в правилах есть оговорка о «последствиях несчастного случая» (в том числе в течение определённого срока или выявленных позже) — это принципиально другое.

Вывод по вопросу: операция по удалению межпозвоночной грыжи может быть признана страховым случаем по договору страхования от несчастных случаев только если грыжа в вашем полисе/Правилах страхования охватывается описанием страхового случая (например, как «последствие несчастного случая» или через покрытие «заболеваний опорно-двигательного аппарата, возникших в результате травмы»). Универсального ответа «грыжа = травма» или «грыжа = болезнь» в законе нет — все зависит от условий вашего договора, поэтому решающим является изучение текста полиса и Правил страхования.

Доказательства связи грыжи с перенесённой травмой и бремя доказывания

Позиция страховой компании («грыза — это заболевание») опровержима, если доказана причинно-следственная связь между травмой (внешним событием год назад) и развитием грыжи, повлёкшей операцию. Здесь важно, что бремя распределяется так:

возмещения, обязан доказать наличие договора добровольного страхования с ответчиком, а также факт наступления предусмотренного указанным договором страхового случая. Страховщик, возражающий против выплаты страхового возмещения, обязан доказать обстоятельства, с которыми закон или договор связывают возможность освобождения от выплаты страхового возмещения, либо вправе оспорить доводы страхователя о наступлении 26 страхового случая, в частности представить доказательства существования иной причины возникновения этих убытков. З. обратился в суд с иском к страховой организации о взыскании страхового возмещения, процентов за пользование чужими денежными средствами, компенсации морального вреда, судебных расходов, штрафа. В обоснование исковых требований истец указал, что 28 марта 2012 г. между ним и ответчиком заключен договор страхования автомобиля со сроком действия с 28 марта 2012 г. по 27 марта 2013 г. В период действия договора страхования автомобиль сгорел, а его остатки были похищены, в связи с чем истец обратился в страховую компанию с заявлением о выплате страхового возмещения, представив все документы на транспортное средство и ключи. Ссылаясь на пункт 5 статьи 10 Закона об организации страхового дела, он считал, что отказался от своих прав на автомобиль в пользу страховщика и имеет право на получение от него страховой выплаты в размере полной страховой суммы.
— п. 11 Обзора судебной практики ВС РФ от 27.12.2017

Именно страхователь доказывает факт наступления страхового случая (наличие договора + наступление события, предусмотренного договором), а страховщик, который отказывает в выплате, обязан доказать обстоятельства, освобождающие его от выплаты, либо доказать иную причину повреждения здоровья. То есть ваш довод — падение на льду (травмпункт, запись в медицинской карте) + медицинское заключение о связи грыжи с травмой; довод страховщика — самостоятельное заболевание. Кто из вас убедительнее подтвердит свою версию происхождения грыжи, тот и выигрывает спор. Поэтому ключевое доказательство — медицинские документы: выписка из травмпункта годовалой давности, запись в амбулаторной карте, МРТ, заключение лечащего врача/консилиума о причинной связи, а при необходимости — судебная медицинская экспертиза.

При заключении договора страхования страхователь обязан сообщить страховщику известные страхователю обстоятельства, имеющие существенное значение для определения вероятности наступления страхового случая и размера возможных убытков от его наступления (страхового риска), если эти обстоятельства не известны и не должны быть известны страховщику. Существенными признаются во всяком случае обстоятельства, определенно оговоренные страховщиком в стандартной форме договора страхования (страхового полиса) или в его письменном запросе.
— п. 1 ст. 944 ГК РФ

Если после заключения договора страхования будет установлено, что страхователь сообщил страховщику заведомо ложные сведения об обстоятельствах, указанных в пункте 1 настоящей статьи, страховщик вправе потребовать признания договора недействительным и применения последствий, предусмотренных пунктом 2 статьи 179 настоящего Кодекса. Страховщик не может требовать признания договора страхования недействительным, если обстоятельства, о которых умолчал страхователь, уже отпали.
— п. 3 ст. 944 ГК РФ

Отдельного внимания требует ваш статус при заключении договора: если при оформлении полиса вы заполняли анкету о здоровье, то обязаны были сообщить известные существенные обстоятельства, прямо оговорённые страховщиком в стандартной форме. Однако страховщик вправе добиваться признания договора недействительным только при заведомо ложных сведениях, и не может оспаривать договор, если обстоятельства, о которых вы умолчали, уже отпали. В вашем случае травма была разовой, не требовала длительного лечения и на момент заключения полиса не была очевидным «риском» — поэтому ссылка страховщика на «скрытое состояние» вряд ли сработает, если вы не сообщали заведомо ложных сведений в анкете.

Вывод по вопросу: отказ страховщика правомерен лишь тогда, когда он докажет, что грыжа — самостоятельное заболевание, не являющееся последствием застрахованного события. Если вы представите медицинские документы, подтверждающие причинно-следственную связь грыжи с падением на льду (запись в карте, выписка травмпункта, заключение врача, при споре — судебная экспертиза), у вас есть основания оспорить отказ. При этом страховщик не вправе аннулировать договор из-за «скрытой» травмы, если вы не сообщали заведомо ложных сведений или соответствующие обстоятельства уже отпали.

Обязанность уведомить страховщика и значение своевременности заявления

Страхователь по договору имущественного страхования после того, как ему стало известно о наступлении страхового случая, обязан незамедлительно уведомить о его наступлении страховщика или его представителя. Если договором предусмотрен срок и (или) способ уведомления, оно должно быть сделано в условленный срок и указанным в договоре способом.
— п. 1 ст. 961 ГК РФ

Обязанность незамедлительно уведомить страховщика о наступлении страхового случая применима и к личному страхованию, если страховым случаем является причинение вреда здоровью (п. 1 и п. 3 ст. 961 ГК РФ). Особенно важна формулировка: договором может быть предусмотрен срок уведомления не менее 30 дней. Поскольку событие (падение) произошло около года назад, а заявление о выплате вы, по всей видимости, подаёте только сейчас, у страховщика может появиться формальный довод о просрочке уведомления.

Страховщик освобождается от выплаты страхового возмещения или страховой суммы, если страховой случай наступил вследствие умысла страхователя, выгодоприобретателя или застрахованного лица, за исключением случаев, предусмотренных пунктами 2 и 3 настоящей статьи. Законом могут быть предусмотрены случаи освобождения страховщика от выплаты страхового возмещения по договорам имущественного страхования при наступлении страхового случая вследствие грубой неосторожности страхователя или выгодоприобретателя. 2. Страховщик не освобождается от выплаты страхового возмещения по договору страхования гражданской ответственности за причинение вреда жизни или здоровью, если вред причинен по вине ответственного за него лица. 3. Страховщик не освобождается от выплаты страховой суммы, которая по договору личного страхования подлежит выплате в случае смерти застрахованного лица
— ст. 963 ГК РФ, п. 1

Освободиться от выплаты страховщик может, если страховой случай наступил вследствие вашего умысла. Ваша ситуация — падение на льду, то есть случайное событие, никакого умысла здесь нет, поэтому оснований для освобождения по ст. 963 ГК РФ у страховщика нет. Это важный контраргумент: неосторожность (поскользнулся) — не умысел, и для личного страхования здоровья грубая неосторожность по общему правилу от выплаты не освобождает.

Вывод по вопросу: формальных оснований для отказа из-за того, что вы обратились позже, недостаточно — решающее значение имеют Правила страхования (сроки уведомления и заявления о выплате) и то, было ли наступление страхового случая вообще. Если полисом установлен 30-дневный (или иной) срок заявления, следует письменно обосновать, что о связи грыжи с травмой вы узнали только после МРТ и заключения врача — то есть о самом «страховом случае» вам стало известно лишь сейчас; с этого момента и течёт обязанность уведомления.

Денежные и процессуальные последствия необоснованного отказа

Если отказ будет признан необоснованным, помимо самой страховой выплаты вы как потребитель финансовой услуги вправе требовать:

При удовлетворении судом требований потребителя, установленных законом, суд взыскивает с изготовителя (исполнителя, продавца, уполномоченной организации или уполномоченного индивидуального предпринимателя, импортера) за несоблюдение в добровольном порядке удовлетворения требований потребителя штраф в размере пятьдесят процентов от суммы, присужденной судом в пользу потребителя.
— п. 6 ст. 13 Закона РФ от 07.02.1992 № 2300-1

Финансовый уполномоченный рассматривает обращения (за исключением обращений, указанных в статье 19 настоящего Федерального закона) в отношении финансовых организаций, включенных в реестр, указанный в статье 29 настоящего Федерального закона (в отношении финансовых услуг, предусмотренных данным реестром), или перечень, указанный в статье 30 настоящего Федерального закона, если размер требований потребителя финансовых услуг о взыскании денежных сумм не превышает 500 тысяч рублей, либо если требования потребителя финансовых услуг вытекают из нарушения страховщиком порядка осуществления страхового возмещения, установленного Федеральным законом от 25 апреля 2002 года № 40-ФЗ "Об обязательном страховании гражданской ответственности владельцев транспортных средств", либо если требования потребителя финансовых услуг имущественного характера связаны с заключением, исполнением или прекращением пенсионного договора, договора долгосрочных сбережений и (или) договора об обязательном пенсионном страховании либо относятся к требованиям, указанным в части 1 1 настоящей статьи, и если со дня, когда потребитель финансовых услуг узнал или должен был узнать о нарушении своего права, прошло не более трех лет.
— ч. 1 ст. 15 ФЗ от 04.06.2018 № 123-ФЗ

Потребитель финансовых услуг вправе заявлять в судебном порядке требования к финансовой организации, указанные в части 2 статьи 15 настоящего Федерального закона, в случае: 1) непринятия финансовым уполномоченным решения по обращению по истечении предусмотренного частью 8 статьи 20 настоящего Федерального закона срока рассмотрения обращения и принятия по нему решения; 2) прекращения рассмотрения обращения финансовым уполномоченным в соответствии со статьей 27 настоящего Федерального закона; 3) несогласия с вступившим в силу решением финансового уполномоченного. 2. Потребитель финансовых услуг вправе заявлять в судебном порядке требования к финансовой организации, указанные в части 2 статьи 15 настоящего Федерального закона, только после получения от финансового уполномоченного решения по обращению, за исключением случаев, указанных в пункте 1 части 1 настоящей статьи.
— ч. 2 ст. 25 ФЗ от 04.06.2018 № 123-ФЗ

возмещения, обязан доказать наличие договора добровольного страхования с ответчиком, а также факт наступления предусмотренного указанным договором страхового случая. Страховщик, возражающий против выплаты страхового возмещения, обязан доказать обстоятельства, с которыми закон или договор связывают возможность освобождения от выплаты страхового возмещения, либо вправе оспорить доводы страхователя о наступлении 26 страхового случая, в частности представить доказательства существования иной причины возникновения этих убытков. З. обратился в суд с иском к страховой организации о взыскании страхового возмещения, процентов за пользование чужими денежными средствами, компенсации морального вреда, судебных расходов, штрафа. В обоснование исковых требований истец указал, что 28 марта 2012 г. между ним и ответчиком заключен договор страхования автомобиля со сроком действия с 28 марта 2012 г. по 27 марта 2013 г. В период действия договора страхования автомобиль сгорел, а его остатки были похищены, в связи с чем истец обратился в страховую компанию с заявлением о выплате страхового возмещения, представив все документы на транспортное средство и ключи. Ссылаясь на пункт 5 статьи 10 Закона об организации страхового дела, он считал, что отказался от своих прав на автомобиль в пользу страховщика и имеет право на получение от него страховой выплаты в размере полной страховой суммы.
— п. 11 Обзора судебной практики ВС РФ от 27.12.2017

Здесь два процессуальных правила, которые надо учитывать заранее. Во-первых, по спорам потребителей финансовых услуг (включая добровольное личное страхование) обязателен досудебный порядок — сначала обращение к финансовому уполномоченному; иск в суд без его решения суд не примет к производству. Во-вторых, к финуполномоченному можно обращаться, если требования не превышают 500 000 рублей и с момента, когда вы узнали о нарушении права, прошло не более трёх лет. При этом именно страховщик, возражая против выплаты, обязан доказать освобождающие его обстоятельства; штраф 50 %, компенсация морального вреда и убытки взыскиваются судом при доказанном нарушении ваших прав как потребителя.

Вывод по вопросу: при необоснованном отказе, помимо страховой суммы, вы можете требовать штраф 50 % от присуждённой судом суммы (п. 6 ст. 13 Закона о защите прав потребителей), компенсацию морального вреда и убытки. Перед судом обязательно обращение к финансовому уполномоченному (требования до 500 000 руб.; давность — 3 года); в суд можно обратиться при непринятии им решения в срок, прекращении рассмотрения или несогласии с его решением. Сроки и органы едины для всех вопросов дела: финуполномоченный, затем суд.

Альтернатива: операция по ОМС независимо от спора со страховщиком

Спор с частным страховщиком по полису от несчастных случаев не лишает вас права на бесплатное лечение — оно гарантировано системой обязательного медицинского страхования.

страховой случай - совершившееся событие (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию;
— п. 4 ст. 3 ФЗ от 29.11.2010 № 326-ФЗ

Для ОМС страховым случаем признаётся и заболевание, и травма, и иное состояние здоровья застрахованного лица. То есть грыжа в любом случае (как заболевание или как последствие травмы) является страховым случаем по ОМС, и медпомощь по ней подлежит оплате за счёт средств ОМС.

В рамках базовой программы обязательного медицинского страхования оказываются первичная медико-санитарная помощь, включая профилактическую помощь, скорая медицинская помощь (за исключением санитарно-авиационной эвакуации, осуществляемой воздушными судами), специализированная медицинская помощь, в том числе высокотехнологичная медицинская помощь, в следующих случаях: (В редакции Федерального закона от 01.12.2014 № 418-ФЗ) 1) инфекционные и паразитарные болезни, за исключением заболеваний, передаваемых половым путем, туберкулеза, ВИЧ-инфекции и синдрома приобретенного иммунодефицита; 2) новообразования; 3) болезни эндокринной системы; 4) расстройства питания и нарушения обмена веществ; 5) болезни нервной системы; 6) болезни крови, кроветворных органов; 7) отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм; 8) болезни глаза и его придаточного аппарата; 9) болезни уха и сосцевидного отростка; 10) болезни системы кровообращения; 11) болезни органов дыхания; 12) болезни органов пищеварения; 13) болезни мочеполовой системы; 14) болезни кожи и подкожной клетчатки; 15) болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани; 16) травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин;
— п. 6 ст. 35 ФЗ от 29.11.2010 № 326-ФЗ

В рамках территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации устанавливают: 1) целевые значения критериев доступности медицинской помощи в соответствии с критериями, установленными программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи; 2) перечень заболеваний (состояний) и перечень видов медицинской помощи, оказываемой гражданам без взимания с них платы
— п. 2 ст. 81 ФЗ от 21.11.2011 № 323-ФЗ

Хирургическое лечение болезней костно-мышечной системы (в т.ч. позвоночника) и последствий травм и воздействия внешних причин входит в базовую программу ОМС; конкретный перечень заболеваний и видов помощи, оказываемых бесплатно, устанавливается территориальной программой госгарантий вашего региона. Значит, операция по удалению межпозвоночной грыжи по медицинским показаниям может быть проведена бесплатно — по направлению лечащего врача в медицинской организации, участвующей в системе ОМС. Это важно тактически: срочность самой операции не должна зависеть от спора со страховой компанией.

Вывод по вопросу: независимо от того, признает ли страховая компания случай страховым, вы как застрахованное по ОМС лицо вправе получить операцию бесплатно — грыжа (как заболевание или как последствие травмы) является страховым случаем по ОМС, а болезни костно-мышечной системы и последствия травм включены в базовую программу ОМС. Целесообразно не откладывать лечение и оформлять направление по ОМС параллельно с оспариванием отказа по договору от несчастных случаев.

Что делать при отказе: оспаривание и судебная медицинская экспертиза причинной связи

Отказ страховщика не окончателен: он преодолевается в два этапа — досудебный (финансовый уполномоченный) и судебный.

Потребитель финансовых услуг вправе заявлять в судебном порядке требования к финансовой организации, указанные в части 2 статьи 15 настоящего Федерального закона, в случае: 1) непринятия финансовым уполномоченным решения по обращению по истечении предусмотренного частью 8 статьи 20 настоящего Федерального закона срока рассмотрения обращения и принятия по нему решения; 2) прекращения рассмотрения обращения финансовым уполномоченным в соответствии со статьей 27 настоящего Федерального закона; 3) несогласия с вступившим в силу решением финансового уполномоченного. 2. Потребитель финансовых услуг вправе заявлять в судебном порядке требования к финансовой организации, указанные в части 2 статьи 15 настоящего Федерального закона, только после получения от финансового уполномоченного решения по обращению, за исключением случаев, указанных в пункте 1 части 1 настоящей статьи.
— ч. 2 ст. 25 ФЗ от 04.06.2018 № 123-ФЗ

Обращение к финансовому уполномоченному — обязательный досудебный этап; лишь получив его решение (или дождавшись непринятия решения в срок / прекращения рассмотрения) вы вправе идти в суд. Это универсальное правило, одинаковое для всех ваших требований (взыскание страховой суммы, штрафа, морального вреда).

возмещения, обязан доказать наличие договора добровольного страхования с ответчиком, а также факт наступления предусмотренного указанным договором страхового случая. Страховщик, возражающий против выплаты страхового возмещения, обязан доказать обстоятельства, с которыми закон или договор связывают возможность освобождения от выплаты страхового возмещения, либо вправе оспорить доводы страхователя о наступлении 26 страхового случая, в частности представить доказательства существования иной причины возникновения этих убытков. З. обратился в суд с иском к страховой организации о взыскании страхового возмещения, процентов за пользование чужими денежными средствами, компенсации морального вреда, судебных расходов, штрафа. В обоснование исковых требований истец указал, что 28 марта 2012 г. между ним и ответчиком заключен договор страхования автомобиля со сроком действия с 28 марта 2012 г. по 27 марта 2013 г. В период действия договора страхования автомобиль сгорел, а его остатки были похищены, в связи с чем истец обратился в страховую компанию с заявлением о выплате страхового возмещения, представив все документы на транспортное средство и ключи. Ссылаясь на пункт 5 статьи 10 Закона об организации страхового дела, он считал, что отказался от своих прав на автомобиль в пользу страховщика и имеет право на получение от него страховой выплаты в размере полной страховой суммы.
— п. 11 Обзора судебной практики ВС РФ от 27.12.2017

Если отказ основан на доводе «грыжа — самостоятельное заболевание, а не последствие травмы», именно в суде решается вопрос о причинной связи — это спорный медицинский факт. Суд назначает по делу судебную медицинскую экспертизу, которая по медицинским документам (запись травмпункта, амбулаторная карта, МРТ) установит, связано ли развитие грыжи с перенесённой травмой. Помните о распределении бремени: на вас — доказать событие (травма и её связь с грыжей как медицинский факт), на страховщике — доказать, что причина иная. Именно поэтому до экспертизы важно собрать максимум медицинских документов: выписку из травмпункта годовалой давности, запись в карте, все МРТ, заключение лечащего врача о причинной связи.

Вывод по вопросу: ваш маршрут при отказе таков: зафиксировать письменный отказ страховщика, затем обратиться к финансовому уполномоченному (обязательный досудебный этап по ч. 2 ст. 25 ФЗ № 123-ФЗ), и лишь при непринятии им решения в срок, прекращении рассмотрения или несогласии с его решением — в суд. Ключевое доказательство по существу — судебная медицинская экспертиза причинной связи «травма → грыжа», при этом бремя опровержения вашей версии лежит на страховщике. Сроки и органы едины для всех вопросов дела: финуполномоченный (при сумме требований до 500 000 руб., давность 3 года), затем суд.